Zielona karta

ZFK rys 6 kopia 660

Zielono mam w głowie i fiołki w niej kwitną,
Na klombach mych myśli sadzone za młodu,
Pod słońcem, co dało mi duszę błękitną
I które mi świeci bez trosk i zachodu.
   Obnoszę po ludziach mój śmiech i bukiety
   Rozdaję wokoło i jestem radosną
   Wichurą zachwytu i szczęścia poety,
   Co zamiast człowiekiem, powinien być wiosną.
(Kazimierz Wierzyński)

Zielonego na białe przefarbowywanie

Marzena Więckowska

Śledząc od kilku miesięcy doniesienia medialne o kolejnych pomysłach na reformowanie systemu ochrony zdrowia nie mogę oprzeć się wrażeniu, że autorom rewolucyjnych zmian, jakie czekają podstawową opiekę zdrowotną w 2015 roku, przyświecały słowa wiersza poety skamandryty Kazimierza Wierzyńskiego.

Zielonej karty na czerwone światło wystawianie

Oto bowiem kilka miesięcy temu gruchnęła wieść, że lekarze rodzinni będą wręczać zielone karty pacjentom, u których podejrzewają nowotwór złośliwy. Karta taka ma uprawniać pacjenta do wkroczenia na tzw. szybką ścieżkę diagnostyki onkologicznej. Podobnie jak większość Koleżanek i Kolegów lekarzy pomyślałam sobie, że trzeba mieć naprawdę zielono w głowie, aby wprowadzać takie karkołomne rozwiązania. Po pierwsze dlatego, że łamie to konstytucyjną zasadę równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej dla wszystkich obywateli, a po drugie dlatego, że przy tak małej liczbie specjalistów onkologów, radiologów i patomorfologów szybkość jest pojęciem abstrakcyjnym. Pomysł jednak żył, rósł i zielenił się, aż wreszcie rozkwitł 28 sierpnia 2014 roku w postaci ustawy z 22 lipca 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw.

Z zielonej karty szkoleń organizowanie

Ponieważ niewielu lekarzy oddaje się pasjonującemu zajęciu śledzenia procesu legislacji, tym razem decydenci postanowili przełamać niewiedzę i wynikającą z niej krnąbrną niechęć lekarzy do rozdawania zielonych kart, wysyłając do nas osobiste zaproszenia do udziału w szkoleniach prowadzonych przez… urzędników NFZ na temat wdrażania tzw. pakietu onkologicznego. Były one zorganizowane w soboty i niedziele i udział w nich okazał się oczywistą stratą czasu. Cel szkoleń był wybitnie propagandowy, a poziom merytoryczny bardzo niski, ponieważ nie było jakichkolwiek aktów wykonawczych do ustawy. Nie było wówczas znane nowe rozporządzenie ministra zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, choć pojawiały się nieoficjalne doniesienia medialne o tym, że zakres badań diagnostycznych dostępnych dla lekarza POZ ma zostać znacząco poszerzony. Nie był znany nawet wzór zielonej karty, której wypełnianie było głównym tematem szkolenia. Jakież wielkie było nasze zdziwienie, kiedy dowiedzieliśmy się, że karty nie będą zielone, tylko białe i będziemy je sobie sami drukować na zwykłym papierze! Szkolący nie potrafili odpowiedzieć na żadne z pytań dotyczących kwestii finansowych, chociażby jak będzie wyglądać finansowanie badań diagnostycznych, które zleci lekarz POZ przed wydaniem karty, ani jaka będzie wysokość wynagrodzenia lekarza POZ za wydanie karty. Brakowało informacji na temat standardu badań dodatkowych, jakie będzie zobowiązany wykonać lekarz POZ przed wydaniem karty, ponieważ taki standard nie zostanie wprowadzony, a lekarz rodzinny będzie mógł wydać kartę bez robienia jakichkolwiek badań diagnostycznych. Dowiedzieliśmy się, że karty będziemy mogli wydawać w razie podejrzenia nowotworów złośliwych oprócz nowotworów złośliwych skóry, z wyjątkiem czerniaka skóry.

Zielonej karty wskaźnikowanie i znów szkoleń przeprowadzanie

Najwięcej emocji wzbudziła informacja o tym, że będziemy poddawani ocenie za pomocą tzw. wskaźnika rozpoznawania nowotworów. Wskaźnik ma być ustalany przez NFZ indywidualnie dla każdego lekarza po wydaniu kart i ustaleniu rozpoznania, przy czym po raz pierwszy wskaźnik zostanie obliczony po wydaniu pierwszych 30 kart. Nieoficjalnie powiedziano nam, że minimalny wskaźnik będzie wynosić 1:15. W wypadku nieosiągnięcia minimalnego wskaźnika lekarz pod groźbą kary finansowej utraci możliwość wydawania kart i w celu przywrócenia uprawnienia będzie zobowiązany do odbycia szkolenia w zakresie wczesnego rozpoznawania nowotworów prowadzonego przez podmiot uprawniony do prowadzenia kształcenia podyplomowego lekarzy.

Kiedy temat bezwartościowych szkoleń NFZ odpłynął na fali krytyki, pojawiły się zapowiedzi równie ostro krytykowanych tzw. ministerialnych szkoleń onkologicznych. Każdy z 26 tysięcy lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, który przyjmie zaproszenie na szkolenie onkologiczne, będzie musiał przyjechać do Warszawy, do Centrum Onkologii na Ursynowie. Problem w tym, że sala konferencyjna może pomieścić jedynie 250 osób, a całość szkoleń ma się zakończyć w połowie grudnia. Dla każdego województwa będzie tylko jeden dzień, nie będzie możliwości wybrania terminu, przy czym szkolenia mają odbywać się w dni robocze. Na szkolenie z rozpoznania danego rodzaju nowotworu przewidziano tylko po piętnaście minut, a całość ma trwać 6 godzin.

Za zieloną kartę premiowanie i badań sprawozdawanie

Pojawiły się także doniesienia medialne na temat premiowania najefektywniejszych „tropicieli raka” w POZ. Jeśli lekarz POZ będzie podejrzewał raka u pięciu chorych i założy im zielone karty onkologiczne, a specjalista potwierdzi choć jedną diagnozę, lekarz POZ dostanie najwyższą premię, najniższą zaś, gdy na 15 pacjentów z kartami potwierdzi się tylko jedna. Potem pojawiła się informacja, że za wystawienie karty lekarz POZ otrzyma honorarium w wysokości 50 zł.

23 października ogłoszono rozporządzenie ministra zdrowia zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu POZ, w którym poszerzono zakres badań diagnostycznych związanych z realizacją świadczeń lekarza POZ o fT3, fT4, PSA, diagnostykę ultrasonograficzną głowy i szyi, klatki piersiowej i piersi, przewodu pokarmowego, węzłów chłonnych, moszny, w tym jąder i najądrzy, echokardiografię, spirometrię, gastroskopię i kolonoskopię. Z wykonanych badań diagnostycznych trzeba będzie sporządzać i przesyłać do NFZ sprawozdania raz na kwartał wraz z wyszczególnieniem rodzajów badań i numeru PESEL pacjenta, któremu je wykonano.

Zielonej karty finansowanie i głowy zawracanie

Na półtora miesiąca przed terminem wejścia w życie zmian zasad funkcjonowania POZ nie są znane żadne oficjalne informacje dotyczące sposobu ich sfinansowania. Docierają nieoficjalne doniesienia o tym, że zostanie zlikwidowany współczynnik 3,0 za pacjentów z chorobami układu krążenia i cukrzycą oraz dodatkowy współczynnik 0,8 za pacjentów w okresie wzmożonych infekcji, a także zostaną skreśleni z list aktywnych pacjenci z niepotwierdzonym statusem ubezpieczenia, ale nie wiadomo, w jaki sposób miałyby zostać zrekompensowane straty finansowe związane z wdrożeniem tych zmian. Nieoficjalnie mówi się o podniesieniu bazowej stawki kapitacyjnej, jednak nie wiadomo o jaką kwotę.

Za pacjentów, którzy będą mieli wykonywane badania dodatkowe, stawka kapitacyjna ma być wyższa, jednak nie wiadomo o jaką kwotę i na jak długo.

W związku z wprowadzeniem od 2015 roku wymogu posiadania przez pacjentów skierowania do okulisty i dermatologa oraz zwiększeniem zakresu badań diagnostycznych dostępnych w POZ pojawiły się w mediach doniesienia, że będą premiowani ci lekarze POZ, którzy sami będą diagnozować i leczyć pacjentów zamiast kierować ich do specjalistów. Nie są znane szczegóły owego premiowania, a środki na ten cel miałyby pochodzić z nadwyżki budżetowej NFZ. Ten pomysł budzi kontrowersje zarówno wśród lekarzy POZ, jak i AOS, zarówno ze względu na narastającą roszczeniowość pacjentów, jak i ich dotychczasowe nawyki w postaci przemożnej chęci leczenia poszczególnych schorzeń u wielu specjalistów i wręcz wymuszaniu na lekarzach POZ kierowania do nich.

Zielonej karty biurokratyzowanie i sprawy zamącanie

Wszystkie planowane zmiany niosą za sobą kolejne nowe obowiązki i tak już obciążonych nimi lekarzy POZ. Większość z tych obowiązków to typowa biurokracja. Wypełnienie „zielonej karty” składającej się z 7 stron wraz z przesłaniem informacji do NFZ, co będzie musiało się odbyć w czasie rzeczywistym, zajmie co najmniej pół godziny. Brakuje racjonalnych rozwiązań, które odciążyłyby lekarzy POZ z wykonywania zadań niemających z punktu widzenia interesu zdrowotnego pacjenta żadnego znaczenia, a tylko pochłaniających cenny czas, jak choćby konieczność wizyty u lekarza wyłącznie w celu wystawienia dla pracodawcy orzeczenia o niezdolności do pracy z powodu choroby. Nadal nie rozwiązano kwestii bezprawnego angażowania, a właściwie zmuszania lekarzy POZ do stwierdzania zgonu i wystawiania kart zgonu. Wprowadzone rozwiązania są raczej symboliczne i z całą pewnością nie przyniosą wymiernych efektów. Nowe, wprowadzone 11 września 2014 roku przepisy ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej, uprawniające je do ordynowania leków i wyrobów medycznych oraz wystawiania recept, a także do zlecania niektórych badań diagnostycznych są i pozostaną martwymi przepisami ze względu na brak przygotowania merytorycznego pielęgniarek i położnych do wykonywania tych zadań, jak też z uwagi na skomplikowany, absurdalny, najeżony karami system refundacji.

Nowe, wchodzące w życie od 1 stycznia 2015 roku zasady wystawiania recept bez obecności pacjenta zamiast uprościć, utrudnią nam pracę, ponieważ wprowadzają wymóg dołączania do dokumentacji kolejnych pisemnych oświadczeń pacjentów o tym, kogo pacjent upoważnia do odbioru recept lub że upoważnia osoby trzecie bez szczegółowego określania tych osób. Jednocześnie lekarz będzie zobowiązany każdorazowo do zamieszczenia w dokumentacji pacjenta informacji o wystawieniu recepty lub zlecenia bez obecności pacjenta oraz informacji o osobie, której przekazano taką receptę lub zlecenie.

Przyszłości odczuwanie

Dobiega końca rok 2014, a o planowanych głębokich zmianach w funkcjonowaniu podstawowej opieki zdrowotnej w 2015 roku nadal wiadomo bardzo niewiele, a to co wiadomo budzi niepewność i niepokój o dalsze funkcjonowanie naszych praktyk. Moje własne odczucia mogę wyrazić, parafrazując słowa poety:

 

K Cz 300

Zielono mam w głowie, lecz fiołki nie kwitną
Na klombach mych myśli sadzone za młodu.
A słońce, co dało mi duszę błękitną
Wcale nie świeci bez trosk i zachodu.

Obnoszę po ludziach karty zielone,
Rozdaję rozrzutnie i myślę z dreszczykiem
Emocji, co siedzą w mej głowie skłębione:
Co z moim indywidualnym wskaźnikiem?

Marzena Więckowska
internistka, lekarz rodzinny

Rysunki Zen