Oczy w jesieni życia

nastaroscimg567300

Alicja Barwicka

Wszyscy mniej lub bardziej uświadamiamy sobie następstwa zmian demograficznych we współczesnym świecie. Wśród niejasnych perspektyw są powody do radości, bo żyjemy coraz dłużej. Statystyczny Polak żyje 72,2 lat, Polka – 81 lat i jest to o 6 lat dłużej niż 20 lat temu. Statystki mówią wiele o starzeniu się całej populacji, ale przecież każdego z nas indywidualnie znacznie bardziej interesuje proces starzenia się własnego organizmu. Spojrzenie w skali mikro jest nam najbliższe, bo młodsi już raczej nie będziemy i dotyczy to niestety wszystkich naszych osobistych tkanek i narządów, w tym także narządu wzroku. Co prawda oczy mogą chorować w każdym wieku, ale jest wiele takich schorzeń, których patomechanizm wynika przede wszystkim z upływu czasu.

Życie (w okularach) zaczyna się po czterdziestce

Wady wzroku towarzyszą nam przez całe życie i zazwyczaj mają charakter stabilny. Ich skorygowanie stosowaniem okularów korekcyjnych, soczewek nagałkowych lub metodami chirurgicznymi zapewnia komfortowe widzenie. Jednak w pewnym momencie około 40. roku życia w oku miarowym albo w tym ze skorygowaną wadą wzroku pojawiają się problemy z widzeniem z bliskiej odległości, mimo iż widzenie z odległości dalszych i pośrednich jest nadal dobre. To presbiopia, czyli starczowzroczność, polegająca na związanym z wiekiem obniżeniu zdolności akomodacyjnej i wymagająca w następstwie zastosowania korekcji optycznej podczas pracy z bliska. Poza posiadaczami niewielkiej krótkowzroczności, którym komfort podczas pracy z bliska zapewni własne oko (bez korekcji), reszta z nas musi korzystać z pomocy okularów „do czytania”. Tę pomoc optyczną można stosować wyłącznie do czynności wykonywanych z bliskiej odległości, ale można ją także „wbudować” do używanych do dalszych odległości okularów korekcyjnych jako części składowej szkieł progresywnych czy dwuogniskowych.

Powieki też są ważne

Aparat ochronny gałki ocznej też nie jest odporny na upływ czasu. Nawet tak wydawałoby się błaha sprawa jak utrata elastyczności skóry może mieć dla powiek uciążliwe następstwa. Kiedy brzegi powiek zaginają się do wewnątrz, w wyniku przewlekłego mechanicznego drażnienia oraz zaburzonej aspiracji łez (nieprawidłowo ustawiony punkt łzowy) mogą powstawać stany zapalane spojówek i rogówki. Odwinięcie brzegu powieki na zewnątrz poza powyższymi objawami skutkuje w szczególności uporczywym łzawieniem. Każda z tych patologii może być początkiem groźnej dla rogówki niedomykalności szpary powiekowej. Funkcja wydzielnicza gruczołów Meiboma oraz praca ich przewodów odprowadzających także z wiekiem ulegają pogorszeniu, stąd znacznie słabsze nawilżanie i zapewnienie właściwości poślizgowych rogówki. Nie bez znaczenia jest tu oczywiście wieloletnie działanie niekorzystnych warunków środowiska, w szczególności nieprawidłowej temperatury, wilgotności i zanieczyszczenia powietrza (klimatyzowane pomieszczenia) oraz długotrwałej pracy przy komputerze. Te czynniki działając przewlekle na powierzchnię gałki ocznej prowadzą do narastających zaburzeń fizjologicznego filmu łzowego ze wszystkimi tego konsekwencjami.

Soczewki wymieniane na nowszy model

Niewątpliwie jedną z najbardziej powszechnych chorób narządu wzroku związanych z wiekiem jest zaćma starcza. U części osób proces zmętnienia soczewki faktycznie występuje w bardzo podeszłym wieku, ale wcale nierzadko zaćma pojawia się już w wieku średnim u osób aktywnych zawodowo, dezorganizując funkcjonowanie na polu prywatnym i zarobkowym. Na szczęście jej chirurgiczne usunięcie, z jednoczesnym wszczepieniem implantu (leczenia zachowawczego nie znamy) nie obciąża stanu ogólnego pacjenta i zamyka się zazwyczaj w procedurze jednodniowej (szerzej o tej chorobie starej jak świat pisałam w GdL 1/2015).

Im dalej, tym gorzej

Struktury położone w głębszych częściach gałki ocznej, a więc za soczewką, manifestują liczne objawy patologiczne związane ze stanem układu krążeniowo-oddechowego. Postępujące z wiekiem zmiany w naczyniach krwionośnych mają bezpośredni, pogarszający wpływ na funkcjonowania ciała szklistego, błony naczyniowej i siatkówki. Niechlubny udział w tych procesach odgrywa między innymi palenie tytoniu i hipercholesterolemia. Wpływ cukrzycy i nadciśnienia tętniczego na stan naczyń gałki ocznej, w szczególności na sieć kapilar siatkówki jest powszechnie znany, ale trzeba też wspomnieć o występujących dość często krwawieniach do ciała szklistego, gdzie z racji warunków anatomicznych resorpcja wynaczynionej krwi jest bardzo trudna. Organizujący się krwotok nie tylko działa toksycznie na okoliczne tkanki, ale wytwarzając trakcję szklistkowo-siatkówkową może powodować stopniowe pociąganie siatkówki, prowadzić do jej odwarstwienia ze wszystkimi tego następstwami. Nieleczone lub niepoddające się leczeniu nadciśnienie tętnicze to również ryzyko powstania ciężkich zaburzeń krążenia siatkówkowo-naczyniówkowego o charakterze zakrzepowo-zatorowym, które mogą się kończyć jaskrą wtórną i poważną utratą widzenia. Z kolei wieloletnia cukrzyca niezależnie od typu, nawet bez istotnych wahań poziomu glikemii i dobrze reagująca na terapię, i tak średnio po 10-15 latach trwania demonstruje objawy retinopatii cukrzycowej. Niestety do tego typu patologii dochodzi zazwyczaj znacznie wcześniej, a zakres uszkodzeń siatkówki waha się od niewielkiego, pozwalającego na utrzymanie przez długi czas użytecznej ostrości wzroku, aż do retinopatii proliferacyjnej, w której rokowanie jest bardzo złe, czy też cukrzycowego obrzęku plamki dającego ciężkie uszkodzenie widzenia centralnego.

Wiek nawet w nazwie

Podobny mechanizm zmian będący następstwem procesów zwyrodnieniowych i niedotlenienia tkanki z produkcją czynnika wzrostu naczyniowego (VEGF) i stymulacją nieefektywnej sieci kapilar ma miejsce w zwyrodnieniu plamki związanym z wiekiem (AMD). To schorzenie bardzo ciężkie, gdyż lokalizacja zmian w okolicy plamkowej siatkówki doprowadza do nieodwracalnych zmian widzenia centralnego i nawet jeśli mamy do czynienia z łagodną, tzw. suchą postacią AMD, zaburzenia widzenia centralnego są niezwykle uporczywe. Postać wysiękowa schorzenia praktycznie nie rokuje utrzymania widzenia centralnego.

Muszki i błyski

Wraz z wiekiem galaretowata struktura ciała szklistego także ulega zmianom. Pierwsze objawy zmian strukturalnych związanych z zaburzeniem jednorodnej optycznie tkanki mogą być subiektywnie odczuwane już bardzo wcześnie w postaci „latających muszek”. Wiąże się to z jednej strony z agregacją włókien kolagenowych, z drugiej zaś z powstawaniem w komorze ciała szklistego optycznych jam wypełnionych płynem. Postępujące zmiany o charakterze zwyrodnieniowym powodują obkurczenie się tkanki, jej rozpływ, a tym samym zmniejszenie przylegania do powierzchni siatkówki. Fizjologicznie w niektórych lokalizacjach ciało szkliste łączy się z otaczającymi tkankami (na obwodzie tarczy nerwu wzrokowego i w obszarze okołodołkowym, a u dzieci i osób młodych także z tylną torebką soczewki). Na pozostałym obszarze takie połączenia nie istnieją, ale przez ścisłe przyleganie szklistki siatkówka jest „przyparta” do podłoża. Z czasem ciało szkliste traci swoje anatomiczne połączenia, przy czym najwcześniej, bo już około 30. roku życia zanika połączenie z tylną torebką soczewki.

U większości osób po 65. roku życia dochodzi do tzw. tylnego odłączenia ciała szklistego, które najczęściej najpierw obejmuje obszar okołodołkowy i rozchodzi się promieniście na obwód. Pojawiają się trakcje szklistkowo-siatkówkowe mogące prowadzić do przedarć siatkówki i w następstwie jej odwarstwienia. Jeśli do tego mechanizmu dochodzi w okolicy plamkowej, to efektem może być powstanie otworu w plamce żółtej. Pociąganie siatkówki w okresie postępującego odłączania się ciała szklistego powoduje niekiedy jej fizyczną stymulację odbieraną subiektywnie jako pojawiające się w polu widzenia „błyski świetlne”.

Nudno i groźnie

Jaskrowe uszkodzenie nerwu wzrokowego może co prawda wystąpić w każdym wieku, ale głównie dotyczy osób starszych. Najczęstsza jest postać jaskry pierwotnie otwartego kąta (JPOK), która może nawet przez wiele lat niszczyć nerw wzrokowy, nie dając przy tym praktycznie żadnych objawów. Dlatego uważa się, że 30-50% chorujących może nie być leczonych, bo nawet nie wiedzą o swojej chorobie. Zmiany w nerwie wzrokowym mają tu niestety charakter nieodwracalny i dlatego to niebezpieczne schorzenie w skrajnych przypadkach może doprowadzić do całkowitej utraty widzenia. Choroba dotyczy głównie osób po 40. roku życia, a możliwość zachorowania wzrasta z wiekiem. W mechanizmie powstania jaskrowego uszkodzenia nerwu wzrokowego główne znaczenie mają dwa wzajemnie uzupełniające się czynniki: mechaniczny (podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe) i naczyniowy (obniżony przepływ krwi w biegunie tylnym oka). Są to równocześnie główne czynniki ryzyka wystąpienia jaskry. Leczenie w dużym skrócie sprowadza się do dwóch sposobów obniżania ciśnienia wewnątrzgałkowego: zwiększenia odpływu cieczy wodnistej w kącie przesącza lub blokownia jej produkcji. Efekt uzyskuje się głównie terapią farmakologiczną, ale też laserową oraz metodami chirurgicznymi. Obniżenie wartości ciśnienia wewnątrzgałkowego stanowiącego podstawowy czynnik ryzyka wystąpienia uszkodzeń nerwu wzrokowego można zwykle osiągnąć, stosując przewlekle miejscowe leki do oczu w postaci kropli. Często wystarcza nawet aplikacja leku raz na dobę. Jednak przewlekłość terapii osłabia motywację do leczenia, bo pacjent nie odczuwa żadnej różnicy, gdy leku nie zastosuje. To niebezpieczne zjawisko, bo przerwa w leczeniu może skutkować zwyżką lub wahaniami ciśnienia wewnątrzgałkowego, co w efekcie prowadzi do postępu choroby. Jeśli nawet leki są przyjmowane regularnie, to niezwykle długa kuracja trwająca nawet dziesiątki lat także generuje negatywne skutki uboczne dla przedniej powierzchni gałki ocznej, zwłaszcza jeśli stosowany lek zawiera środki konserwujące.

#

Jesień życia ma niewątpliwie wiele zalet. Jeśli tylko odpowiednio wcześnie wychwycimy i właściwie zareagujemy na towarzyszące jej wady (także te fizjologiczne), to dzięki możliwie najdłuższemu utrzymaniu dobrego stanu zdrowia życie nasze i naszych pacjentów stanie się o wiele prostsze i piękniejsze.

Alicja Barwicka
okulistka

wesoloimg568300

Rysunki Zen

GdL 4_2015