Dzień w SOR

7gdl 1 2016400

Beata Wudarska

Miejsce akcji: SOR w szpitalu klinicznym, 55 000 pacjentów rocznie, czyli przeciętnie 150 na dobę. 80% dyżurujących posiada specjalizację z medycyny ratunkowej, ale tylko ordynator ma fragment etatu – pozostali pracują na śmieciowych kontraktach. Diagnostyka obrazowa i laboratorium dostępne w odległych częściach szpitala. Trzy OIT, oddziały zabiegowe (w tym chirurgia ręki dyżurująca dla Polski zachodniej), pięć oddziałów internistycznych – profilowanych. Lądowisko śmigłowca.

Niedobór kadr

Dwóch dyżurnych na długie 24 h. Wyjątkowo zdarza się, w dniach takich jak Wigilia, że dzielimy dyżur na pół, jeden dyżurny przychodzi na 8.00 i pracuje do 20.00, drugi pracuje do 20.00 do 8.00 następnego dnia. Jeśli oba dyżury podzielimy na pół, to potrzebujemy czterech dyżurnych na dobę. Należy pamiętać, aby nie wyznaczyć im dyżuru ani dnia poprzedzającego dyżur właściwy, ani w dniu następnym.

Niedobór kadr daje się we znaki zwykłemu dr. Kowalskiemu coraz bardziej. Niektórzy koledzy biorą po 10-12 dyżurów 24 h. Oni pierwsi zaprotestują przeciw obowiązkowemu przejściu na dyżury 12 h… A mam kolegę, który dyżurował (kto wie, może nawet dalej tak robi) 30 razy w miesiącu, nawet na swój egzamin specjalizacyjny przyjechał prosto z dyżuru.

A to znacie? Nowy rezydent w oddziale zabiegowym na dzień dobry słyszy od szefa, że ma zapomnieć o pracy w godzinach, za które ma płacone. Jasne jest, że szef oczekuje pełnej dyspozycyjności, a wyjście po „normalnych” godzinach pracy jest niewybaczalnym błędem nowego niewolnika (tu można wstawić: chirurga, ortopedę, neurochirurga). Oczywiście podobne reguły istnieją w specjalizacjach niezabiegowych, ale tu kara za „niesubordynację” jest inna, bo nie ma mitycznego stołu operacyjnego , od którego można młodego adepta odsunąć.

Słynna dyrektywa Unii Europejskiej, która miała nam pomóc w przejściu na bardziej cywilizowane warunki pracy, została w schowku na szczotki…

Pamiętny dyżur 36 h

Czy mówi nam coś „Sprawa Libby Zion”? 18-letnia pacjentka zmarła w ciągu 24 h od przyjęcia do renomowanego szpitala w Nowym Yorku. Była pod opieką dwóch rezydentów – jednego w pierwszym roku stażu, drugiego w drugim roku stażu. Oprócz Libby Zion mieli oni pod opieką 40 innych pacjentów w ciągu dyżuru trwającego 36 h, a lekarz z większym stażem, który był pod telefonem, nigdy nie został powiadomiony o ciężkim stanie młodej pacjentki. Ojcem zmarłej studentki okazał się prawnik, który był jednocześnie dziennikarzem „New York Daily News”.

Ustalenie przebiegu zdarzeń i wskazanie przeciążenia pracą młodych rezydentów jako przyczyny śmierci zaowocowało ustanowieniem nowego prawa, zwanego Prawem Libby Zion (New York State Department of Health Code, Section 405). W czerwcu 2002 r. przedstawiono regulacje Accreditation Council for Graduate Medical Education, które nakazują ograniczenie liczby godzin w 7-dniowym okresie rozliczeniowym do 80 h. Co ciekawe, artykuł opublikowany w 2006 roku (JAMA, Sept. 6th, 2006) potwierdził, że 80% stażystów w USA ciągle przekracza ten limit… 80 h tygodniowo. Nadal wydaje się, że to za dużo. Ciekawi Was, ile było przedtem? Według Lockleya (NEJM 2004) niektórzy pracowali 140 h w trwającym 168 h tygodniu.

Krótszy dyżur, mniej błędów

Landrigan i wsp. opublikowali w „New England Journal of Medicine” w 2004 r. pracę Wpływ redukcji godzin pracy stażystów na występowanie poważnych błędów medycznych w oddziałach intensywnej terapii. Porównali pracę stażystów dyżurujących 77-81 godzin tygodniowo (w tym niektóre dyżury trwające 34 h) z pracą stażystów dyżurujących do 63 h tygodniowo. Stażyści pracujący w tradycyjnym schemacie popełnili 36% więcej poważnych błędów medycznych, w tym istotnie więcej błędów związanych z podawaniem leków, oraz 5,6-krotnie więcej błędów diagnostycznych. Friedman (NEJM 1971) udowodnił, że niewyspani stażyści (dyżury >24 h) prawie dwukrotnie częściej robili błędy w interpretacji EKG – w porównaniu do stażystów, którzy stawili się do pracy po przespanej nocy. Rezydenci na chirurgii robili dwa razy więcej błędów technicznych podczas symulowanych zabiegów laparoskopowych, jak potwierdzili Grantcharov (BMJ 2001) i Eastridge (Am J Surg 2003).

8gdl 1 2016300 

Jak w tragedii greckiej

A tymczasem w naszym SOR na 24 h dyżurze jest jak w klasycznej tragedii greckiej: najpierw Prolog, czyli Przejęcie Dyżuru o 8.00 (wstęp, zawiązanie akcji, monologowa lub dialogowa zapowiedź wydarzeń włożona w usta dyżurnego lub dyżurnych, mająca na celu przedstawienie bohaterów, czyli pacjentów). Następnie parodos – pierwsza uroczysta pieśń chóru (pierwsze wejście pacjentów z „nowego rozdania”, którzy dołączą do tych pozostających w diagnostyce i leczeniu) w wykonaniu lekarzy, pielęgniarek i ratowników. Po tym następują epejsodiony w liczbie nieznanej, oscylującej wokół 150 pacjentów w ciągu 24 h (dialogi bohaterów, czyli pacjentów, sceny dialogowe – od banalnych po stąpanie na wąskiej czerwonej linii między życiem a śmiercią). Czasem występuje w nich dodatkowo kommos, czyli lament, skarga (obojga stron – już to na długie czasy oczekiwania na wyniki zleconych badań, już to na spóźniających się konsultantów). W tle słychać stasimony –pieśni chóru pacjentów dobiegające z zatłoczonej poczekalni. Całość kończy exodus ledwie żywych, spowolniałych, wyczerpanych dyżurnych, którzy w prologu następnego dyżuru jadą do domu, prowadząc samochód na pamięć, z czasem reakcji porównywalnym do upojenia alkoholowego na poziomie co najmniej 1 promila…

Tak, dobrze się domyślacie – to klasyczna tragedia grecka. Ale Grecy (w klasyfikacji OECD w czołówce liczby lekarzy: 6,1/1000 obywateli) protestują, nie chcąc pracować w systemie 24 h.

Beata Wudarska
chirurg dziecięcy i specjalista w zakresie medycyny ratunkowej, dr n. med.

Rysunki Zen

GdL 1_2016