Pułapki okulistyczne w medycynie pracy

 DSC08200660

Alicja Barwicka

Wykonując swój zawód nie opieramy się wyłącznie na posiadanej wiedzy teoretycznej i nabytym doświadczeniu, ale także na konkretnych przepisach prawnych regulujących postępowanie w zakresie diagnostyki i leczenia.

Chociaż mamy świadomość, że procesy fizjologiczne, a już na pewno wszystko to, co ma charakter patologii, może przedstawiać różny, zindywidualizowany obraz u każdego człowieka, to jednak pewne prawidłowości da się ująć w ramy i usystematyzować wg konkretnych kryteriów. Korzystanie z procedur, zaleceń i wytycznych powinno być pomocą w pracy lekarza, bo też taka jest ich rola. Warto mieć na uwadze, że nie każdy przepis jest przepisem prawa, a ściśle określoną obowiązującą moc ma tylko ten ostatni.

Czym jest przepis prawa?

W języku potocznym przepisy prawa to wszelkie akty normatywne obowiązujące na danym obszarze (np. w państwie), stanowiące podstawę do ustalenia treści norm prawnych. Przy czym pojęcie przepis prawa nie jest tożsame z pojęciem normy prawnej; bo elementy treści normy prawnej mogą być zawarte w wielu różnych przepisach prawa. Wagę konkretnych przepisów prawa charakteryzuje swoista hierarchia. Najważniejsza jest ustawa zasadnicza, czyli konstytucja regulująca m.in. zasadnicze kompetencje głównych organów państwa. Znajdziemy tu podstawowe prawa i obowiązki nakładane na podmioty prawne i obywateli. Kolejny etap aktów prawnych to ustawy, które zawierają bardziej szczegółowe i dotyczące konkretnego obszaru przepisy regulujące m.in. prawa i obowiązki obywateli, ale zawsze w granicach zasad wynikających z konstytucji. Najniżej w hierarchii podstawowych aktów prawnych plasują się rozporządzenia, będące aktem wykonawczym do ustawy. Mogą być wydawane tylko i wyłącznie wówczas, gdy w ustawie znajduje się tzw. delegacja ustawowa dla ich wydania. W delegacji jest mowa, jaki organ może wydać rozporządzenie i jakich spraw może ono dotyczyć. W praktyce rozporządzenie uszczegóławia i doprecyzowuje przepisy zawarte w ustawie. Rozporządzenia mogą w szczególności wydawać: rada ministrów, organy prezydenta i ministrowie resortowi.

Szczególne miejsce w aktach prawnych zajmują umowy międzynarodowe, które po ogłoszeniu w Dzienniku Ustaw stanowią cześć obowiązującego porządku prawnego. Jeżeli umowa międzynarodowa jest ratyfikowana przez wyrażenie zgody przez parlament i zostało to zapisane w ustawie, to jej przepisy mają pierwszeństwo w stosowaniu (oczywiście tylko jeśli przepisy ustaw nie regulują tego inaczej). Przykładem niech będą dyrektywy europejskie, czyli akty prawne przewidziane w Traktacie o Unii Europejskiej. Są w całości wiążące i zobowiązują państwa członkowskie do dokonania transpozycji do prawa krajowego w określonym terminie.

Instrukcja obsługi pracownika

Istnieje taki obszar naszej lekarskiej działalności, w którym konkretne przepisy aktów prawnych mają dla nas charakter wiążący i w większości wypadków nie ma tu miejsca na interpretację własną. Ta dziedzina to medycyna pracy. Koledzy związani z orzecznictwem medycznym doskonale znają obowiązujące przepisy i równie doskonale wiedzą, że konkretne regulacje dość często ulegają zmianom. Te zmiany są najczęściej efektem nowych regulacji wprowadzanych przez instytucje Unii Europejskiej i dotyczących bezpieczeństwa i higieny pracy. W art. 153 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej nadaje się UE uprawnienia do przyjmowania dyrektyw w dziedzinie bezpieczeństwa i zdrowia w miejscu pracy. Dyrektywa ramowa, mająca szeroki zakres zastosowania, oraz kolejne dyrektywy dotyczące szczegółowych aspektów bezpieczeństwa i zdrowia w miejscu pracy stanowią podstawę europejskiego ustawodawstwa w zakresie BHP.

Dokonując transpozycji dyrektyw UE do prawa krajowego, państwa członkowskie mogą przyjmować bardziej rygorystyczne przepisy dotyczące ochrony pracowników. Dlatego wymogi ustawodawcze w dziedzinie bezpieczeństwa i higieny pracy mogą się różnić w zależności od państwa członkowskiego UE. Dlatego, by rzetelnie wydawać orzeczenia ustalające istnienie lub brak przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania konkretnego rodzaju pracy, trzeba nieustannie śledzić treść przepisów prawa.

Stanowisk pracy zawodowej we współczesnym świecie jest sporo, a większość stwarza zagrożenia dla zdrowia pracowników. W większości lekarskich specjalności można znaleźć związek wykonywanych czynności zawodowych z potencjalnym wystąpieniem uszkodzeń organizmu. Pamiętajmy jednak, że poza szczególnymi (nagłymi) sytuacjami większość zmian patologicznych w tkankach i narządach mogących być konsekwencją działania szkodliwych czynników specyficznych dla danego środowiska pracy narasta w czasie. A przecież z biegiem czasu postępują u każdego z nas równolegle zmiany wynikające ze współistniejących chorób i następstw urazów, a także zmiany w pewnym zakresie fizjologiczne, wynikające z procesów starzenia się organizmu. Stąd istotna rola badań wstępnych przy przyjęciu do pracy i okresowych pracowniczych badań kontrolnych.

Tacy zdrowi czy tacy chorzy?

Każdy lekarz wie, jak wielka jest siła motywacji, ale też jak bardzo może być ona zróżnicowana zależnie od celu, jaki przyświeca badanej osobie. Chęć zdobycia lub utrzymania konkretnego stanowiska pracy powoduje istotne luki w pamięci dotyczące dotychczasowej sytuacji zdrowotnej, jednocześnie zaś kłopoty w pracy i związana z tym silna potrzeba skorzystania ze zwolnienia lekarskiego (niekoniecznie wynikająca z faktycznej niezdolności do pracy) manifestują się nieraz bogatym wywiadem chorobowym, obfitującym w zupełnie niezwykłe objawy, będące następstwem „mijania się z prawdą”. W obu wypadkach wnikliwe zebranie obiektywnego wywiadu chorobowego stanowi dla lekarza poważne zadanie, ale często może mieć wręcz fundamentalne znaczenie dla późniejszego oddzielenia patologii wynikającej z działania warunków pracy od następstw innych procesów chorobowych. Zdarza się, że prowadzona w jednej placówce dokumentacja medyczna dotycząca jednej osoby zawiera tak różne i sprzeczne ze sobą dane z wywiadu, że tylko czujność zbierającego ten wywiad lekarza pozwala na zobiektywizowanie informacji.

Ściągawka okulistyczna

Proces orzeczniczy w zakresie medycyny pracy posiłkuje się często opinią wydawaną przez lekarzy wielu różnych specjalności. Ponieważ z dużą liczbą stanowisk pracy dostępnych na ogólnym rynku pracy związane są konkretne, a więc określone w przepisach prawa wymagania dotyczące funkcji narządu wzroku, to wydawanie opinii lekarskich w tym zakresie jest dla okulistów codziennością. Są oczywiście zawody i aktywności (np. górnicy, piloci, marynarze, kolejarze, sportowcy), w których specjalistyczną opiekę sprawują lekarze tzw. branżowej opieki zdrowotnej, są też szczególne stanowiska pracy dedykowane osobom niewidomym i słabowidzącym, ale większość z nas wydaje opinię dotyczącą funkcjonowania narządu wzroku przy wykonywaniu dość powszechnych czynności służbowych, takich jak prowadzenie samochodu, praca na wysokości, obsługa niektórych maszyn i urządzeń czy praca przy komputerze. Jednakże wobec zmieniających się często przepisów prawa precyzyjnie określających wymagania wzrokowe przy wykonywaniu czynności służbowych możemy sami mieć wątpliwości, czy w danej sytuacji nie istnieją przeciwwskazania okulistyczne do pracy. Prześledźmy zatem aktualnie obowiązujące wymagania dotyczące najczęściej opiniowanych stanowisk pracy, na których wykonywane czynności zawodowe wymagają odpowiedniej sprawności narządu wzroku. Do takich czynności zawodowych należą w szczególności:

1. Praca na stanowisku kierowcy podlegającemu badaniom na podstawie art. 39 j ust 1 (mowa o kierowcy wykonującym przewóz drogowy) albo art. 39 m (mowa o przedsiębiorcy lub innej osobie wykonującej przewóz drogowy) ustawy z 6 września 2001 r. o transporcie drogowym, kierowanie tramwajem, kierowanie pojazdem uprzywilejowanym lub przewożącym wartości pieniężne, wykonywanie czynności instruktora osób ubiegających się o uzyskanie uprawnienia do kierowania pojazdami, egzaminatora sprawdzającego kwalifikacje do uzyskania prawa jazdy oraz instruktora techniki jazdy.

2. Praca na stanowiskach związanych z używaniem pojazdu silnikowego jako narzędzia pracy, niepodlegająca przepisom ustawy o transporcie drogowym (kat. A, B, T prawa jazdy).

3. Praca na stanowisku operatora wózków jezdniowych podnośnikowych z mechanicznym napędem podnoszenia (np. wózki widłowe) oraz operatora urządzeń podnośnikowych z mechanizmem podnoszącym towary na wysokość powyżej 1,6 m (układnic magazynowych, wysokiego składowania).

4. Praca związana z obsługą urządzeń podnośnikowych z mechanizmem podnoszącym towary na wysokość do 1,6 m (niskiego składowania, wózków paletowych).

5. Praca na stanowisku operatora podnośników, ramp hydraulicznych z mechanizmem podnoszącym towary na wysokość powyżej 1,6 m, żurawi, dźwigów, suwnic.

6. Praca na stanowisku operatora ciężkiego sprzętu drogowego, budowlanego, robót ziemnych (np. operatorzy koparek, spycharek, walców drogowych).

7. Praca związana z monitoringiem czynności i urządzeń, dla których wymagane są szczególne predyspozycje zdrowotne (np. obsługa pulpitów sterowniczych czy sygnalizatorów w centrach kontroli).

8. Praca na wysokości > 3 m.

9. Praca na wysokości ≤ 3 m.

10. Praca przy obsłudze maszyn w ruchu i innych urządzeń, stwarzająca istotne ryzyko urazu.

11. Praca przy obsłudze maszyn w ruchu, niestwarzająca ryzyka urazu (obsługa maszyn z osłonami, zautomatyzowanych).

12. Praca związana z posługiwaniem się bronią.

tabgdl 2 2017660

Spośród wyżej wymienionych czynności zawodowych prace wymienione w poz. 1-3 oraz 5 i 6 są ponadto zakwalifikowane do wymagających pełnej sprawności psychoruchowej (załącznik do rozporządzenia ministra zdrowia i opieki społecznej z 30 maja 1996 r. z późn. zm. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w kodeksie pracy).

A gdzie te pułapki?

Jest ich oczywiście dość dużo, ale przytoczmy te najczęściej spotykane. I tak np. pracownik będący kurierem rozwożący pizzę, używający jako narzędzia pracy motoroweru, musi posiadać prawo jazdy kat AM i wydając opinię okulistyczną, powinniśmy respektować minimalne wymagania dla funkcji narządu wzroku wymienione w pkt. 2 tabeli.

Pracownik monitorujący pracę wielu skomplikowanych urządzeń w centrum kontroli, obsługujący pulpity sterownicze ma pozornie pracę zbliżoną do pracownika biurowego, tj. pracę przy monitorze ekranowym komputera. Ale to zupełnie inny rodzaj pracy i odpowiednio większe wymagania wobec funkcji wzrokowych (wymienione w pkt. 7 tabeli).

Należy nadmienić, że biurową pracę przy komputerze po odpowiednim przystosowaniu stanowiska pracy może wykonywać także osoba niewidoma lub słabowidząca.

Pracownicy wykonujący pracę biurową przy monitorze ekranowym są bardzo często kierowani na profilaktyczne badania okulistyczne. Ma to związek między innymi z możliwością uzyskania od pracodawcy dofinansowania zakupu niezbędnych do pracy przy komputerze szkieł korekcyjnych (rozporządzenie ministra pracy i polityki socjalnej z 1 grudnia 1998 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy na stanowiskach wyposażonych w monitory ekranowe). Pamiętajmy, że regulujący to przepis prawa mówi o szkłach korekcyjnych! Nie każdy rodzaj wady wzroku wymaga przecież stosowania korekcji optycznej do pracy z tzw. odległości pośrednich (ok. 1 m). W tej grupie osób często natomiast występują zadrażnienia i stany zapalne brzegów powiek i spojówek. W przypadkach potwierdzonego klinicznie zespołu suchego oka (oczywiście niezależnie od leczenia stosowanego przez pacjenta) należy rozważyć skrócenie dziennego wymiaru czasu pracy spędzanego przy monitorze.

Kolejna „pułapka” może dotyczyć pracy związanej z posługiwaniem się bronią. Oczywiście badaniom okulistycznym będą podlegać myśliwi czy pracownicy ochrony, ale przepis dotyczy też chociażby kolekcjonerów broni.

Opiniując z kolei stan narządu wzroku osób wykonujących zawodowo czynności kierowcy, warto pamiętać, że:

# osoby, o których mowa w art. 39 j ust 1art. 39 m ustawy o transporcie drogowym (kierowcy wykonujący przewóz drogowy, albo przedsiębiorcy, lub inne osoby wykonujące przewóz drogowy) to kierowcy, którzy muszą się legitymować tzw. wyższymi kategoriami prawa jazdy (C1, C1+E, C, C+E, D1, D1+E, D, D+E ),

# wymienione w minimalnych wymaganiach zakresy pola widzenia odnoszą się do badania metodą orientacyjną, ale w przypadkach współistnienia jaskry lub zmian zwyrodnieniowych siatkówki wskazane jest zawsze wykonanie badania na perymetrze,

# badanie widzenia zmierzchowego i wrażliwości na olśnienie należy wykonać, jeżeli osoba badana ma wszczepione soczewki wewnątrzgałkowe lub jest po laserowej korekcji wady wzroku, lub też z innych powodów wynikających z badania lekarskiego; w przypadku zaburzeń widzenia zmierzchowego i wrażliwości na olśnienie możliwe jest określenie ograniczeń w korzystaniu z uprawnień do kierowania pojazdami, wynikające ze stanu zdrowia, o których mowa w art. 79 ust 3 ustawy z 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami (orzeczenie lekarskie może zawierać wynikające ze stanu zdrowia ograniczenia w zakresie: 1) terminu ważności uprawnienia do kierowania pojazdami; 2) pojazdów, którymi może kierować osoba badana, ich wyposażenia, oznakowania lub przystosowania; 3) specjalnych wymagań wobec osoby kierującej pojazdem),

# zgodnie z przepisami rozporządzenia ministra zdrowia z 23 grudnia 2015 roku zmieniającego rozporządzenie w sprawie badań lekarskich osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców brak odchyleń w zakresie badania zmierzchowego jest równoznaczny z prawidłowym wynikiem badania wrażliwości na kontrast.

Choroby pod specjalnym nadzorem

Choroby zawodowe to bardzo konkretna grupa schorzeń, które jak każde inne wymagają właściwej diagnostyki i leczenia, ale mają też swoje specyficzne uwarunkowania prawne. Ponieważ formalno-prawne uznanie choroby za zawodową generuje możliwość ubiegania się o świadczenie wynikające z ubezpieczenia społecznego, to warunki i tryb wydania decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej zostały ściśle określone w przepisach prawa (rozporządzenie Rady Ministrów z 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych, stanowiące akt wykonawczy do ustawy z 26 czerwca 1974 r. kodeks pracy z późn. zm.), przy czym aktualnie obowiązujący wykaz chorób zawodowych stanowi załącznik do ww. rozporządzenia. Jeśli lekarz okulista wydający opinię dla lekarza orzekającego w zakresie medycyny pracy uważa, że stan kliniczny wskazuje na istnienie choroby zawodowej, może podejrzenie takiej choroby zgłosić właściwemu inspektorowi sanitarnemu. Forma zgłoszenia jest oczywiście ściśle określona i wymaga zastosowania odpowiedniego formularza. Trzeba jednak pamiętać, że choroba zawodowa musi:

# być wymieniona w ww. wykazie chorób zawodowych,

# występowanie objawów choroby uzasadniające ustalenie rozpoznania medycznego musi być udokumentowane na przestrzeni czasu, który (zgodnie z ww. wykazem) upoważnia do rozpoznania choroby zawodowej także mimo wcześniejszego zakończenia pracy w narażeniu zawodowym,

# prowadzona na (określonej w ww. wykazie) przestrzeni czasu dokumentacja medyczna musi stanowić dowód, że narażenie miało charakter istotny, a więc niewystarczające będzie np. wystąpienie objawów dwa razy w ciągu roku.

Aktualnie obowiązujący wykaz chorób zawodowych uwzględnia jedynie kilka jednostek chorobowych odnoszących się do narządu wzroku. Okres, w którym wystąpienie udokumentowanych objawów chorobowych upoważnia do rozpoznania choroby zawodowej, nawet jeśli wcześniej zostanie zakończona praca w narażeniu zawodowym, jest bardzo zróżnicowany i może wynosić nawet do 10 lat, jak w wypadku zaćmy popromiennej. Proces orzeczniczy uwzględnia zawsze udokumentowany czas występowania objawów, ale też bierze pod uwagę wiele innych informacji, jak chociażby jedynie przemijające ograniczenie funkcji czy też fakt, że nawet uciążliwe stanowisko pracy nie zawsze jest stanowiskiem szkodliwym.

Minimalne kryteria zdrowotne wymagane na niektórych stanowiskach pracy i dotyczące funkcji narządu wzroku powinny być istotną pomocą w zakresie wydawania przez lekarza okulistę opinii dotyczących braku lub istnienia przeciwwskazań do pracy na wskazanym przez pracodawcę stanowisku. Jednak przy wydawaniu takiej opinii podstawową rolę mają informacje podane w skierowaniu na badanie profilaktyczne oraz posiadana wiedza medyczna obejmująca między innymi upowszechniane i aktualizowane przez instytuty naukowo-badawcze w dziedzinie medycyny pracy (np. Centralny Instytut Ochrony Pracy czy Instytut Medycyny Pracy) zalecenia dotyczące postępowania lekarskiego w stosunku do pracowników poddanych określonym narażeniom.

Alicja Barwicka
okulistka

Aktualizacja

19 listopada 2018 r. Instytut Medycyny Pracy w Łodzi wydał wytyczne w zakresie aktualnie obowiązujących minimalnych kryteriów dotyczących funkcji narządu wzroku, odnosząc się do różnych stanowisk pracy. Zebrałam je w tabeli zamieszczonej w artykule Dlaczego warto śledzić nowości?:

https://www.gazeta-dla-lekarzy.com/index.php/artykuly-pogladowe/725-dlaczego-warto-sledzic-nowosci

Wszystkim Kolegom śledzącym przepisy obowiązujące w ramach orzekania w zakresie Medycyny Pracy polecam lekturę Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 16 maja 2018 roku zmieniającego rozporządzenie w sprawie badań lekarskich osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców, bo jest kilka zmian.

Link do rozporządzenia: http://prawo.sejm.gov.pl/isap.nsf/DocDetails.xsp?id=WDU20180000970

A.B.

Fot. Mieczysław Knypl

GdL 2_2017