Powieki, narząd niedoceniany (1)

Gray1205400Część 1

Alicja Barwicka

Kiedy mówimy o chorobach narządu wzroku, myślimy zwykle o patologii dotyczącej gałki ocznej, ewentualnie nerwu wzrokowego czy struktur wewnątrzczaszkowych. Aparat ochronny wydaje się czymś tak naturalnym, że dopóki działa jak należy, nie zwracamy na niego uwagi. Tymczasem jego rola w procesie widzenia jest niebagatelna. Pozornie powieki sprawiają wrażenie kawałków ruchomej skóry, ale żeby mogły pełnić funkcję ochronną dla gałki ocznej, to zbyt mało. Stąd też ich wcale nie taka prosta budowa oraz funkcje, które ciągle jeszcze nie w pełni są nam znane.

Po co nam powieki?

To, że w dowolny sposób mogą zasłaniać lub odsłaniać przednią powierzchnię gałki ocznej, chroniąc ją przed wysychaniem i urazem, jest dla wszystkich oczywiste. Na wszelki wypadek poza zamierzonymi ruchami powiek i zamierzonym mruganiem dysponujemy też fizjologicznym odruchem mrugania. Możemy oczywiście mrugać odruchowo na przykład ze zdziwienia lub przerażenia, ale podstawowym zadaniem tej czynności polegającej na szybkim (trwającym 300…400 ms) ruchu powiek w płaszczyźnie pionowej jest zapewnienie stałego rozprowadzania na powierzchni gałki ocznej filmu łzowego. Nawet tak prozaiczna część naszego organizmu jak szpara powiekowa może mieć nieraz istotne znaczenie (fizjologicznie powinny być jednakowe po obu stronach). Na jej wielkość mają wpływ:

# napięcie mięśni podnoszących powiekę (dźwigacz powieki górnej i mięśnie tarczkowe),

# mięsień okrężny oka zamykający szparę powiekową,

# wielkość gałki ocznej i jej położenie w oczodole.

Głównym mięśniem powodującym podniesienie powieki górnej jest dźwigacz, którego funkcja jest zawsze połączona ze skurczem mięśnia prostego górnego (stąd podążanie powieki za ruchem gałki ku górze).

Gray895400

Narzędzie obrony, czyli tarcza pokryta skórą

Powieki występują tylko u kręgowców, a człowiek ma jeden z najwyższych współczynników stosunku szerokości szpary powiekowej do masy ciała. Podczas pierwszych 4 tygodni życia płodowego oko pokryte jest tylko cienką warstwą komórek powierzchownej ektodermy. Już jednak w 5 tygodniu dookoła oka powstaje rodzaj fałdu, z początku okrężnego, a następnie z zaznaczeniem poziomej linii podziału jego części górnej i dolnej zlokalizowanej ponad środkiem rogówki. Te dwie części fałdu staną się w niedalekiej przyszłości powiekami górną i dolną przez intensywne różnicowanie ich wewnętrznych struktur. Czteromiesięczny płód ma już rzęsy wraz z ich gruczołami potowymi (Molla) i łojowymi (Zeissa) oraz łojowe gruczoły tarczkowe (Meiboma). Ostatecznie uformowane powieki to skóra z tkanką podskórną, mięśnie powiek i tarczka wraz z przegrodą oczodołową. Skóra powiek jest bardzo cienka, a tkanka podskórna luźna i skąpa, dlatego łatwo dochodzi tu do obrzęków. Pomiędzy krawędziami brzegów wolnych powiek przebiega szarawa delikatna bruzda oddzielająca w powiece dwa listki: zewnętrzny składający się ze skóry i mięśni prążkowanych (w powiece górnej dźwigacz, a w obu – okrężny) oraz wewnętrzny składający się z tarczki i spojówki powiekowej. Na szczególną uwagę zasługuje zbudowana ze zbitej tkanki włóknistej i włókien sprężystych, nadająca kształt powiekom tarczka, przytwierdzona więzadłem do kostnego brzegu oczodołu i tym samym współtworząca przegrodę oczodołową zamykającą od przodu wejście do oczodołu. To właśnie w tarczce są zlokalizowane łojowe gruczoły Meiboma, których wydzielina ma natłuścić brzegi powiek, uszczelnić zamkniętą szparę powiekową, a podczas mrugania rozprowadzić na powierzchni gałki ocznej najbardziej zewnętrzną warstwę filmu łzowego.

Łzawy sąsiad

Co prawda lokalizacja narządu łzowego, którego zadaniem jest zwilżanie rogówki i spojówki tylko w części dotyczy powiek, ale nie można o nim nie wspomnieć. Powyżej kąta bocznego powiek znajduje się gruczoł łzowy z przewodami odprowadzającymi swój produkt do górnego sklepienia spojówki. W tej okolicy znajdują się ponadto bardzo drobne dodatkowe gruczoły łzowe. Z kolei drogi odprowadzania łez zaczynają się w pobliżu kąta przyśrodkowego powiek, gdzie na krawędzi tylnej każdej z powiek znajdują się punkty łzowe, przechodzące w kanaliki łzowe kierujące łzy najpierw do woreczka łzowego, a potem przez przewód nosowo-łzowy aż do przewodu nosowego dolnego. Na tej dość długiej i jednocześnie trudno dostępnej drodze występuje szereg patologii, począwszy od stanów zapalnych, różnego stopnia zaburzeń drożności na urazach kończąc. Już nawet tak wydawałoby się niewielka dysfunkcja jak brak prawidłowego przylegania punktów łzowych z następowym zaburzeniem aspiracji łez i uporczywym łzawieniem może być dla pacjenta niezwykle uciążliwym problemem.

Do czego może służyć mruganie?

Mruganie jest jedną z lepiej poznanych czynności odruchowych, a może przecież mieć także charakter zamierzony. Odruchowe mruganie to czynność ochronno-obronna, kiedy prowokacją staje się np. zbyt silne światło lub może to być odruch rogówkowy jako reakcja na zagrożenie dla gałki ocznej. Mrugają wszystkie zwierzęta poza tymi, których oczy pozbawione są powiek (np. ryby czy węże). Niektóre zwierzęta mogą mrugać tylko jednym okiem, np. chomiki. Rzadko mrugają kozy (co 30-60 sekund), a np. rekiny nie mrugają, ale za to poruszają oczami do tyłu. Człowiek mruga średnio 17 razy w ciągu 1 minuty, przy czym dzieci do ok. 15 roku życia robią to częściej. Statystycznie mrugamy 14 280 razy w ciągu dnia i 5 200 000 razy w ciągu roku. Mrugamy częściej, gdy jesteśmy w napięciu, a rzadziej, gdy przyswajamy informacje. Zamierzone mruganie przeszło do historii za sprawą powieści Motyl i skafander autorstwa sparaliżowanego Jeana-Dominique’a Bauby’ego, który mrugnięciami lewego oka przekazywał poszczególne litery alfabetu protokolantowi. Napisanie książki zajęło im w sumie 10 miesięcy i 4 dni.

Małe powieki, duża patologia

Rodzajów patologii obejmujących powieki jest oczywiście bardzo dużo, ale najprościej można je usystematyzować, gdy: obejmują wyłącznie powieki, przebiegają w tkankach oczodołu, narządu łzowego i gałce ocznej albo występują w chorobach układowych.

Zaburzenia rozwojowe powiek są determinowane okresem rozwoju płodowego, przy czym im ten okres jest wcześniejszy, tym cięższy rodzaj zaburzeń. Do anomalii rozwojowych szczególnie trudnych do leczenia należą kryptoftalmia, powieki małe czy szczeliny powiek, zwłaszcza że zwykle towarzyszą im inne zaburzenia rozwojowe. Również zaburzenia dotyczące różnicowania się tkanek powiek, dotyczące np. rozwoju tarczki czy mięśni powiek mogą być powodem wielu dolegliwości związanych z funkcją prawidłowego rozprowadzania filmu łzowego i ruchomością powiek. W tej grupie zaburzeń szczególnie uważnego postępowania w zakresie diagnostyki różnicowej wymagają te, które mogą mieć również charakter nabyty (np. wrodzone opadnięcie powiek, wrodzone podwinięcie powiek czy wrodzona retrakcja powieki górnej). Z racji budowy powiek należy ponadto pamiętać o chorobach związanych z wrodzonym nadmiernym i nieprawidłowym rogowaceniem skóry.

Infekcje powiek mogą się manifestować wielopostaciowo, zależnie od wywołującego rodzaju patogenu, lokalizacji zmian i czynników miejscowych (drobne urazy, łojotok, nadmierna aktywność gruczołów potowych). Ponieważ najszybciej dostrzegane są zmiany powierzchni skóry powiek, to dla uzyskania jednoznacznej terminologii w opisie tych zmian przyjęto, że:

20gdl 6 2017500

Ropne choroby skóry powiek wywołują najczęściej gronkowce złociste (staphylococcus aureus) i paciorkowce ropotwórcze (streptococcus pyogenes). Lokalizacja zmian chorobowych dotyczy zazwyczaj mieszków włosowych brwi, rzadziej ujść gruczołów łojowych lub miejsca nawet niewielkiego urazu. Wyjściową lokalizacją procesu chorobowego może być także stan zapalny zatok obocznych nosa, jęczmień wewnętrzny czy zapalenie tkanek oczodołu. Penetracja procesu zapalnego w głąb, np. wzdłuż torebki włosa powoduje ból, obrzęk skóry i tkanki podskórnej powieki, a jeśli w porę nie zostanie zastosowane przyczynowe postępowanie lecznicze, może dojść do objęcia procesem zapalnym głębszych warstw. Groźnymi powikłaniami takich miejscowych ropopochodnych infekcji może być nawet zakrzep zatoki jamistej czy ropne zapalenie opon mózgowych.

Ropne choroby gruczołów powiek to przede wszystkim jęczmień wewnętrzny (zaczopowanie i ropne zapalenie gruczołu tarczkowego Meiboma) i jęczmień zewnętrzny (ropne zapalenie gruczołu łojowego Zeissa i mieszka włosowego). Stan zapalny przybiera tu postać bolesnego twardego zgrubienia umiejscowionego przy brzegu powieki, nieraz pękającego z uwolnieniem ropnej wydzieliny. Przy stosowaniu leczenia miejscowego (ciepłe okłady, masaż ułatwiający opróżnianie zmiany, preparaty do higieny brzegów powiek, rzadziej miejscowa antybiotykoterapia) jęczmienie zwykle ustępują po 1 lub 2 tygodniach, ulegając samoograniczeniu. Często jednak ulegają przekształceniu w gradówkę będącą przewlekłym stanem zapalnym o charakterze ziarniniakowym. Treść łojowa zamknięta w zatkanym przewodzie odprowadzającym gruczołu tarczkowego pod wpływem ciśnienia przenika do otaczających tkanek, powodując tam przewlekłą jałową reakcję zapalną. Gradówka ma postać guzka, zwykle niebolesnego, zlokalizowanego najczęściej wokół przewodu odprowadzającego gruczołu Meiboma w pobliżu tylnej krawędzi powiek. Zmiana również ulega powolnemu samoograniczeniu, ziarniniak stopniowo się resorbuje, gdyż zawartość zostaje zdrenowana albo na zewnątrz przez skórę, albo do wewnątrz przez tarczkę, przy czym zdecydowaną poprawę uzyskuje się dzięki ciepłym okładom, masażowi i stosowaniu preparatów odkażających brzeg powieki. Przy braku cech resorpcji gradówka powinna być usunięta chirurgicznie. Nawracające zmiany tego typu są wskazaniem do wykonania badania histopatologicznego w celu wykluczenia raka gruczołu Meiboma.

21gdl 6 2017300

Tajemnicze gruczoły Meiboma

Rola gruczołów Meiboma była do niedawna mało znana, chociaż wspominał o nich już sam wielki Galen. Swoją nazwę zawdzięczają niemieckiemu lekarzowi Johannowi Heinrichowi Meibomowi, który w roku 1666 przedstawił ich pierwszy wnikliwy opis. Dzisiaj wiemy o nich znacznie więcej, chociaż wydaje się, że jeszcze wiele tajemnic przed nami. W przeciwieństwie do innych gruczołów łojowych nie mają bezpośredniego kontaktu z mieszkami włosowymi. Są dużymi łojowymi gruczołami wydzielniczymi zlokalizowanymi w tarczkach obu powiek. Każdy składa sie z wielu płatów (gron) zawierających komórki wydzielnicze, kanaliki boczne, kanał centralny i kanalik końcowy, który otwiera sie w tylnej części brzegu powieki. W powiece górnej jest ich 30-40, a w dolnej mniej (20-30). W badaniu meibograficznym można dokładnie ocenić kaliber i przebieg kanałów odprowadzających oraz ocenić ich funkcjonowanie. Zadaniem gruczołów Meiboma jest synteza i wydzielanie lipidów i białek oraz ich dostarczenie do brzegu powieki, gdzie tworzą warstwę tłuszczową filmu łzowego. Mechanizm tworzenia lipidów nie jest do końca poznany, chociaż potrafimy już dokładnie ocenić rodzaj i ilość wyprodukowanej wydzieliny. Wiadomo natomiast, że udział w transporcie wydzieliny do kanalików końcowych ma mięśniówka powiek aktywna podczas ruchu powiek. Gdy oko jest otwarte, mięsień Riolana otaczający przewody odprowadzające gruczołów Meiboma kurczy się i zaciskając przewód, zapobiega wypływowi wydzieliny. Odwrotnie działa część powiekowa mięśnia okrężnego oka, która kurcząc się, wyciska zawartość przewodów na przedrogówkową część filmu łzowego. W regulacji ilości wydzieliny biorą też udział same komórki wydzielnicze dzięki systemowi zastawek.

Współczesna przypadłość powszechna

Dysfunkcja gruczołów Meiboma jest spowodowana głównie przez zamknięcie (zaczopowanie) końcowego kanalika zgęstniałą wydzieliną łojową, zawierającą zrogowaciały materiał komórkowy. Swoją rolę ma tu nadmierne rogowacenie nabłonka kanalika i zwiększona lepkość wydzieliny gruczołów. Dodatkowo wpływ na ten niekorzystny proces mają zaburzenia hormonalne, płeć i wiek. Zamknięcie ujścia kanalika może prowadzić do jego torbielowatych rozszerzeń, z czasem również tych wewnątrzgruczołowych, a wtórnie do zaniku komórek wydzielniczych. W ostatecznym rezultacie dochodzi do przewlekłego stanu zapalnego gruczołów Meiboma, z ograniczeniem ich funkcji wydzielniczej. Wyprodukowana już wydzielina zalega w przewodach odprowadzających nie mogąc wydostać się na zewnątrz, a tym samym nie może spełnić swojej roli uszczelniająco-natłuszczającej w odniesieniu do szpary powiekowej. Nie może też zapewnić ilościowo i jakościowo warstwy tłuszczowej filmu łzowego i własności poślizgowych rogówki. Dodatkowo w związku z brakiem osłony dla warstwy wodnej filmu łzowego zwiększa się jej parowanie, przez co film łzowy traci swoją stabilność i integralność, ze wszystkimi tego następstwami dla przedniej powierzchni gałki ocznej. Przewlekły proces zapalny stopniowo obejmuje wszystkie struktury brzegów powiek. Czynniki środowiskowe (dym papierosowy, kurz, złe warunki dotyczące temperatury i wilgotności powietrza w miejscu pracy) pogarszają stan miejscowy na tyle, że przewlekłe zapalenie brzegów powiek stało się jedną z najczęstszych dolegliwości zgłaszanych przez pacjentów gabinetów okulistycznych. W działaniach profilaktycznych i leczeniu najważniejsze jest stosowanie ciepłych okładów, preparatów dedykowanych utrzymaniu higieny brzegów powiek oraz uzyskanie prawidłowego nawilżenia przedniej powierzchni gałki ocznej dzięki stosowaniu miejscowych preparatów o działaniu nawilżającym.

Gray896300

Wszechobecne wirusy i grzyby

Skóra powiek ma kontakt z każdym rodzajem patogenów, stąd częste infekcje wirusowe. Zmiany skórne charakterystyczne dla opryszczki zwykłej (zgrupowane drobne pęcherzyki wypełnione stopniowo mętniejącym płynem surowiczym), jak i dla półpaśca ocznego z typowym ułożeniem zmian wzdłuż I gałęzi nerwu trójdzielnego, piekącym bólem i przeczulicą występują bardzo często. Swoje miejsce w tej grupie mają także postacie powiekowe z zajęciem brzegów powiek, będące odczynem po szczepieniu ospy. Objawom ogólnym (podwyższenie temperatury ciała i powiększenie węzłów chłonnych po stronie szczepienia) towarzyszy silny, nieraz deskowaty obrzęk zapalny powiek oraz pęcherze z charakterystycznym pępkowym zagłębieniem w części centralnej. Bardzo ważna jest wówczas ochrona rogówki przed przeniesieniem infekcji na gałkę oczną. W wyniku bezpośredniego kontaktu z osobą zarażoną, zwłaszcza przy współistnieniu zmniejszonej odporności, szerzy się mięczak zakaźny (molluscum contagiosum) dający charakterystyczny obraz gładkiego guzka zlokalizowanego na skórze lub na brzegu powieki z pępkowatym zagłębieniem na szczycie. Najbardziej niebezpieczną lokalizacją jest brzeg powieki, bo tu najłatwiej o wtórne zainfekowanie rogówki. Z uwagi na dużą zakaźność dąży się do szybkiego usunięcia zmian chorobowych przez stosowanie energii laserowej, krioterapii lub kauteryzacji. Z kolei infekcje grzybicze dotyczące powiek z uwagi na specyfikę anatomiczną szczególnie chętnie lokalizują się w początkowym odcinku dróg łzowych. To właśnie tutaj, do okolicy kąta przyśrodkowego powiek są najczęściej aplikowane miejscowo działające preparaty farmakologiczne zawierające antybiotyki i sterydy. To w tej okolicy na „zmęczone” powieki kładzie się ciepłe kompresy z herbacianych torebek zawierających poza samą herbatą nieco innych substancji, w tym często zarodniki grzybów z rodzaju aspergillus.

Jeszcze trochę guzków i torbieli

U osób w średnim i starszym wieku, zwłaszcza borykających się z hiperlipidemią, dość często występują kępki żółte. Te podskórne, żółtawe płytki złożone z tłuszczów lokalizują się zazwyczaj obustronnie w okolicy kątów przyśrodkowych. Ze względów kosmetycznych usuwane są albo chirurgicznie, albo przy użyciu lasera CO2 lub lasera argonowego. Także z uwagi na względy kosmetyczne usuwa się torbiele gruczołu potowego Molla (zlokalizowane najczęściej na przedniej krawędzi brzegu powieki zmiany są zwykle małe, niebolesne, wypełnione przezroczystym płynem) oraz torbiele gruczołu Ziessa (tu zawartość torbieli jest oleista). Także torbiel gruczołu łojowego powstająca ze zwykłych gruczołów łojowych z obecnością w części centralnej serowatej wydzieliny i lokalizująca się raczej w kącie wewnętrznym wymaga usunięcia chirurgicznego. Kiedy jednak mamy do czynienia z drobnymi, ale licznymi białawymi powierzchownymi torbielkami (prosakami) wywodzącymi się z mieszków włosowych lub gruczołów łojowych, najbardziej efektywną metodą leczenia jest zastosowanie energii laserowej.

Powieki mają budowę złożoną, stąd i złożone rodzaje patologii. O pozostałych jej rodzajach, w szczególności o łagodnych i złośliwych guzach oraz o patologii, która po części jest fizjologią (zmiany starcze), a także o możliwościach leczenia będzie mowa w drugiej części artykułu.

Alicja Barwicka
okulistka

Źródła ilustracji:

https://en.wikipedia.org/wiki/Meibomian_gland#/media/File:Gray1205.png

https://en.wikipedia.org/wiki/Lacrimal_punctum#/media/File:Gray895.png

https://en.wikipedia.org/wiki/Heinrich_Meibom_(doctor)#/media/File:Heinrich_Meibom_d_J.jpg

https://en.wikipedia.org/wiki/Lacrimal_punctum#/media/File:Gray896.png

 

GdL 6/2017