Powieki, narząd niedoceniany (2)

The Lady with an Ermine660

Część 2

Alicja Barwicka

Powieki są częścią organizmu i choćby były najzdrowsze na świecie, a właścicielowi nigdy nie dawały się we znaki, to jednak tak jak cały organizm podlegają procesom starzenia. Ponieważ są zazwyczaj dobrze widoczne, to pewnych oznak upływu czasu nie da się w ich wyglądzie ukryć. Pierwsze oznaki dojrzałego wieku mają charakter defektu kosmetycznego, który od biedy można zaakceptować, większym jednak problemem stają się narastające zaburzenia funkcji powiek.

Powiekowy PESEL zewnętrzny

Związanym z wiekiem i dość częstym zaburzeniem jest dermatochalasis z charakterystycznym nadmiernym zwiotczeniem skóry i towarzyszącą nieraz przepukliną tkanki tłuszczowej przez osłabioną przegrodę oczodołową. W tym (głównie kosmetycznym) problemie prawidłowy wygląd i funkcję przywraca plastyka powiek z usunięciem nadmiaru skóry. Znacznie większym problemem jest odwinięcie (na zewnątrz – ectropion) powieki dolnej. Poza widocznym defektem kosmetycznym występuje uporczywe łzawienie, a przy długo trwającym procesie spojówka tarczkowa może być pogrubiała, z cechami rogowacenia. Pierwsze objawy zależnie od patomechanizmu są bardzo charakterystyczne. Przy zwiotczeniu poziomym gdy część środkową powieki odciągniemy na chwilę od powierzchni gałki, to nie jest ona w stanie samodzielnie wrócić do pozycji wyjściowej aż do momentu mrugnięcia. Z kolei podczas zwiotczenia ścięgna kąta przyśrodkowego można dolną powiekę odciągnąć w bok, obserwując położenie punktu łzowego. Jeśli punkt łzowy nie przemieści się bardziej niż o 1-2 mm, wszystko jest w porządku. Jeśli zwiotczenie jest niewielkie – osiągnie odpowiednio rąbek rogówki, a przy zaawansowanym procesie – może osiągnąć nawet poziom źrenicy. Przy zwiotczeniu ścięgna kąta bocznego przyjmuje on kształt zaokrąglony, a cała powieka ulega przesunięciu dośrodkowemu o ponad 2 mm.

Problem dotyczy osób zaawansowanych wiekowo i najczęściej jest tylko jednym z licznych i wielonarządowych uciążliwości wieku starczego, jednak przy niedającym się opanować nadmiernym łzawieniu staje się tak uciążliwy, że leczenie operacyjne przywracające prawidłowe ustawienie powiek z zabezpieczeniem właściwej aspiracji łez do punktu łzowego staje się koniecznością. Wybór metody jest uzależniony od lokalizacji i rozległości odwinięcia, rozległości poziomej wiotkości powieki, stopnia zwiotczenia ścięgien kątów szpary powiekowej oraz stopnia nadmiaru skóry.

Powiekowy PESEL wewnętrzny

Związane z wiekiem podwinięcie (do wewnątrz – entropion) także dotyczy głównie powieki dolnej, bo powieka górna dzięki szerszej tarczce jest bardziej stabilna. Samo podwinięcie powieki jest nie tylko natychmiast widoczne, ale i (natychmiast) wiąże się z bólem. Przyczyną dolegliwości jest pocieranie rzęsami powierzchni rogówki przy każdym ruchu oka. Gdy trwa to jakiś czas, powstają punktowe ubytki nabłonka rogówki, które w wyniku nadkażenia mogą doprowadzić nawet do jej owrzodzenia. W patomechanizmie zwraca się uwagę na związany z wiekiem proces zwyrodnieniowy dotychczas elastycznych tkanek powiek, co prowadzi do:

poziomej ich wiotkości (rozciągnięcie ścięgien i tarczki),

pionowej niestabilności (osłabienie lub oderwanie od przyczepu ścięgien retraktorów),

przewagi części przedprzegrodowej nad częścią przedtarczkową mięśnia okrężnego oka podczas zamykania powiek, czego następstwem jest oddalenie się od gałki dolnego brzegu tarczki przy równoczesnym zbliżaniu brzegu górnego do powierzchni gałki ocznej.

Aby przed wtórnym uszkodzeniem chronić rogówkę, zależnie od stopnia podwinięcia stosuje się w leczeniu różne metody począwszy od tymczasowych (nawilżanie przedniej powierzchni gałki ocznej, stosowanie miękkich soczewek kontaktowych, odciąganie powieki dolnej na zewnątrz zwykłym przylepcem, iniekcje toksyny botulinowej służące chemodenerwacji mięśnia okrężnego oka) po leczenie chirurgiczne, gdzie wybór metody jest zależny nie tylko od rozległości zmian, ale i od obecności lub braku poziomej wiotkości powiek.

Mając na uwadze starcze zmiany w ustawieniu powiek nie sposób pominąć rozcięgnowego opadnięcia powieki spowodowanego rozstępem, rozciągnięciem lub oderwaniem od przyczepu rozcięgna dźwigacza powieki górnej, co najczęściej jest następstwem inwolucyjnych zmian zwyrodnieniowych związanych z wiekiem.

Nie tylko PESEL

Oczywiście odwinięcie i podwinięcie powiek może wystąpić również jako następstwo zmian bliznowatych w powiece (np. pourazowych, pooperacyjnych), a także jako powikłanie guzów rosnących na lub w pobliżu brzegu powieki, które mechanicznie zmieniają jego położenie. Nie można też pominąć porażennego odwinięcia powieki (porażenie n VII) z możliwymi powikłaniami w postaci keratopatii wynikającej z niedomykalności szpary powiekowej i uporczywego, nadmiernego łzawienia spowodowanego przemieszczeniem dolnego punktu łzowego, niedomogą mechanizmu pompy łzowej i zwiększoną produkcją łez związaną z odsłonięciem rogówki.

Życie z nużeńcem

Niezależnie od wieku jesteśmy wszyscy narażeni na szczególny rodzaj zapalenia brzegów powiek wywołany przez nużeńca (demodex brevis, demodex folliculorum).To szeroko rozpowszechniony na całym świecie pajęczak z rzędu roztoczy pasożytujący głównie w torebkach włosowych i gruczołach łojowych. Z uwagi na częstość występowania nużeńców infekcje o tej etiologii są dość oporne na leczenie (poza stosowaniem zasad reżimu sanitarnego preparaty zawierające w szczególności 4-terpineol) i często nawracają.

Szpara to za wąska, to za szeroka

Z punktu widzenia ochrony rogówki przed odsłonięciem, a tym samym podrażnieniem, infekcją i wtórnymi zmianami powodującymi jej mętnienie każda niedomykalność szpary powiekowej jest bardzo groźna, ale bywają też sytuacje odwrotne, kiedy szerokość szpary powiekowej związana z opadaniem powiek jest tak mała, że przesłaniając brzegiem powieki światło źrenicy praktycznie uniemożliwia prawidłowe widzenie. Taka sytuacja może mieć charakter wrodzony (wrodzony zespół nieprawidłowego przebiegu n III, proste wrodzone opadnięcie powieki czy zespół zwężenia szpary powiekowej) lub nabyty. Nabyte opadanie powiek może mieć tło:

neurogenne – spowodowane zaburzeniem unerwienia np. porażeniem n III lub układu współczulnego;

miogenne – spowodowane miopatią mięśnia dźwigacza powieki górnej albo zaburzeniem przewodnictwa nerwowo-mięśniowego. Spotykane jest np. w miastenii i dystrofii miotonicznej;

rozcięgnowe – przy uszkodzeniu rozcięgna mięśnia dźwigacza;

mechaniczne – kiedy w związku z obecnością patologicznych zmian lub bliznowaceniem powieka górna ma zbyt duży ciężar.

Odmiennym rodzajem zaburzenia jest nadmierna retrakcja powiek, czyli stan, kiedy brzeg powieki górnej znajduje się albo na poziomie albo powyżej górnego rąbka rogówki. Przyczyny nadmiernej retrakcji powiek to:

oftalmopatia tarczycowa,

różnego rodzaju powody neurogenne (jednostronne opadnięcie powieki po stronie przeciwnej, upośledzenie czynności antagonisty dźwigacza, porażenie n VII, nieprawidłowy przebieg n III, współruch żuchwowo-powiekowy Marcusa-Gunna, uszkodzenie śródmózgowia w przebiegu zespołu Parinauda, wodogłowie, sympatykomimetyki stosowane miejscowo),

mechaniczne (zmiany bliznowate skóry powieki górnej czy chirurgiczna nadkorekcja opadniętej uprzednio powieki),

wrodzone (izolowane, zespół retrakcji Duane’a, zespół Downa, przejściowy wytrzeszcz u zdrowych niemowląt),

inne (mocznica, wystająca gałka dająca obraz pseudoretrakcji).

Guzy łagodne także groźne

Część guzów występujących na powiekach ma charakter łagodny, ale podobnie jak w innych lokalizacjach, tak i tu ostateczne rozpoznanie można postawić dopiero na podstawie badania histopatologicznego. Wszyscy jednak wiemy, że guz niezłośliwy wcale nie znaczy nieuciążliwy, a w końcu i tak może przecież z czasem nabrać charakteru inwazyjnego. Dobrze jest więc pamiętać przynajmniej o tych częściej występujących. I tak:

Najczęstszy guz powiek o charakterze łagodnym występujący u osób dorosłych to brodawka wirusowa (brodawczak kolczystokomórkowy).Taka uszypułowana zmiana na szerokiej podstawie o nierównej powierzchni przypominająca wyglądem malinę wymaga usunięcia chirurgicznego lub za pomocą energii laserowej.

U osób starszych na powiekach i skórze twarzy występuje dość często i wolno rośnie brodawka łojotokowa (brodawczak podstawnokomórkowy). Ma wygląd owalnego brązowawego płaskiego tworu o nierównej, tłustej powierzchni. Zmiany uszypułowane (występujące rzadziej) usuwa się chirurgicznie, natomiast mniejsze, płaskie – łyżeczkuje.

Rogowacenie słoneczne to najczęściej występujący stan przedrakowy skóry i chociaż rzadko pojawia się na powiekach, można go zdiagnozować również w tej okolicy. Ma wygląd płaskiej, łuskowatej zrogowaciałej zmiany, rzadziej ma charakter guzkowaty. Po potwierdzeniu rozpoznania biopsją diagnostyczną wymaga usunięcia chirurgicznie lub z zastosowaniem krioterapii.

Pewną odmianą rogowacenia słonecznego, rzadziej występującą jest zmiana wystająca ponad powierzchnię skóry (róg skórny).

Po interwencjach chirurgicznych lub po urazie może rozwinąć się i dość szybko rosnąć ziarniniak ropotwórczy. To unaczyniona tkanka ziarniniakowa o wyglądzie uszypułowanej lub osadzonej na szerokiej podstawie różowej zmiany łatwo krwawiącej w następstwie mechanicznego urazu. Jedynym sposobem leczenia jest usunięcie chirurgiczne.

Na powiekach można spotkać dość często znamiona barwnikowe. Najrzadziej transformacji nowotworowej ulega znamię brzeżne, natomiast w znamionach śródskórnych i złożonych takie ryzyko jest już znacznie większe. Podjęcie decyzji o usunięciu chirurgicznym zależy od typu znamienia.

Rogowiak kolczystokomórkowy to guz co prawda łagodny, ale dość szybko rosnący. Pojawiająca się różowa niewielka grudka może potroić swoją masę w ciągu zaledwie kilku dni. Zdarza się, że potem przestaje rosnąć i ulegnie w ciągu 2-3 miesięcy samoistnej regresji. Nieraz natomiast przybiera postać twardego kopulastego guzka, który w centralnej części staje się zrogowaciały, a pojawiające się w tym miejscu kraterowe zagłębienie wypełnia się keratyną. Rogowiak pojawia się często u osób o jasnej karnacji, narażonych na dłuższą ekspozycję promieni słonecznych, ale też u osób po przeszczepie nerki poddanych immunosupresji. Zmiana, która nie uległa regresji, powinna zostać usunięta chirurgicznie, gdyż może się przekształcić w raka kolczystokomórkowego.

Naczyniaki włośniczkowe mogą występować w różnej postaci od bardzo niewielkich „znamion truskawkowych”, po duże, rozlane guzy. Mogą występować w przebiegu schorzeń układowych (zespół Sturge’a-Webera, Kasabacha-Merritta czy zespół Maffucciego). Na uwagę zasługuje też znamię barwy czerwonego wina będące wrodzonym podskórnym naczyniakiem jamistym. Trzeba pamiętać, że takim zmianom mogą towarzyszyć naczyniaki narządów wewnętrznych.

W grupie guzów nerwów obwodowych można spotkać w skórze powiek pojedyncze lub mnogie nerwiakowłókniaki (w chorobie Recklinghausena), lub także niezłośliwe, wolno rosnące i występujące raczej w postaci guzów pojedynczych osłoniaki nerwowe.

Guzy złośliwe

Rak podstawnokomórkowy jest najczęściej występującym guzem złośliwym u ludzi (zwykle u osób starszych). W 90% przypadków występuje na skórze głowy i szyi, w tym 10% przypada na skórę powiek (zwłaszcza powiekę dolną) i tu jest zdecydowanie najczęściej występującym guzem złośliwym. Predysponowane są osoby z jasną karnacją i narażone na przewlekłe działanie promieniowania słonecznego. Rośnie wolno i nie daje odległych przerzutów, ale nacieka miejscowo z tendencją do zajmowania oczodołu i zatok obocznych nosa. Po całkowitym usunięciu chirurgicznym część niestety nawraca, co zdecydowanie pogarsza rokowanie. Może przybierać różne formy od płaskich guzków po obraz wrzodu żrącego lub twardych płytek zniekształcających powiekę.

Rak kolczystokomórkowy występuje rzadziej, ale jest bardziej złośliwy. Może dawać przerzuty do okolicznych węzłów chłonnych oraz rozprzestrzeniać się na tkanki oczodołu i jamy czaszki. Może rozwinąć się niezależnie, ale może też powstać na podłożu rogowacenia słonecznego. Poza osobami z jasną karnacją i narażonymi na przewlekłe działanie promieniowania słonecznego zwiększone ryzyko na zachorowanie występuje u osób z obniżoną odpornością immunologiczną. Może nastręczać trudności diagnostyczne, bo charakteryzuje go zmienna postać, często imitująca zmiany łagodne, ale najczęściej występuje w formie tarczowatopodobnej, guzkowej lub wrzodziejącej. Leczeniem z wyboru jest jak najwcześniejsze usunięcie chirurgiczne.

Rak gruczołu łojowego jest z kolei rzadziej występującym (zwykle u osób starszych) i rosnącym powoli guzem wywodzącym się z gruczołów Meiboma, rzadziej z gruczołów Zeissa lub gruczołów łojowych. W odróżnieniu od raka podstawno- i kolczystokomórkowego częściej występuje w powiece górnej, ale zdarza się, że zajmuje obie. Rozpoznanie jest trudne z uwagi na dość subtelne objawy występujące we wczesnych stadiach rozwoju choroby i różne formy (postaci guzkowe, wrzodziejące). Z uwagi na trudności diagnostyczne i co za tym idzie opóźnienie leczenia cechuje go dość wysoka śmiertelność (ok. 10%).

Czerniak powiek występuje rzadko, a jeśli już, to co najmniej w połowie przypadków ma charakter bezbarwnikowy, co jest częstą przyczyną błędnego rozpoznania. Może mieć też różny stopień ubarwienia i przybierać różne formy, np. szerzyć się powierzchownie, mieć postać guzkową lub powstać na miejscu plamy soczewicowatej. Zawsze z uwagi na stopień inwazyjności jest to choroba potencjalnie śmiertelna.

Mięsak Kaposiego to unaczyniony guz mogący imitować krwiak lub znamię barwnikowe, rozwijający się typowo u osób z AIDS. Rośnie dość szybko, a jego powierzchnia może ulegać dalszym zmianom o charakterze wrzodziejącym. Zależnie od stanu klinicznego w leczeniu bierze się pod uwagę interwencję chirurgiczną i radioterapię.

Rak komórek Merkela to szybko rosnący i bardzo złośliwy guz wywodzący się ze skóry właściwej. Nastręcza duże trudności diagnostyczne, stąd częste opóźnienie leczenia. U połowy pacjentów w chwili postawienia rozpoznania stwierdza się już zaawansowany rozsiew choroby nowotworowej.

Co z leczeniem?

Poza zachowawczym (w szczególności miejscowym) leczeniem stanów zapalnych powiek zależnym od etiologii schorzenia, większość patologii powiekowych wymaga zastosowania interwencji chirurgicznej. Z racji warunków anatomicznych, konieczności zachowania w jak największym zakresie funkcji powiek i początkowego odcinka dróg łzowych, chirurgia napotyka tu wiele problemów, a samo wycięcie zmiany nigdy nie kończy leczenia. Przy usuwaniu małych zmian pomocą służy dermatologia ze swoim urządzeniem typu plasmage wykorzystującym zjawisko plazmy, czyli czwartego stanu skupienia materii. Nie zawsze zmiana, której należy się pozbyć, jest mała. Większość małych guzów wymaga usunięcia przynajmniej jeszcze 4 mm marginesu tkanki klinicznie zdrowej. W wielu przypadkach, zwłaszcza w guzach potencjalnie wysoce złośliwych i w zmianach dużych wymagane jest znacznie bardziej radykalne wycięcie. Efektem takiego działania jest często brak zdrowej skóry do pokrycia ubytku i stąd bardzo wiele technik rekonstrukcji powiek z wykorzystaniem również płatów z innych lokalizacji (np. Tenzela, rotacyjnego Mustarde’a, płatów gładzinowych). Część guzów (np. mięsak Kaposiego) jest promienioczuła, co pozwala na wykorzystanie radioterapii. Trzeba jednak pamiętać, że ta metoda może z kolei doprowadzić do uszkodzenia kanalików łzowych i uciążliwego łzawienia z późniejszą potrzebą ewentualnej ich rekonstrukcji. Plastyczna chirurgia powiek to szczególne zadanie kosmetyczne. Następstwa urazów tej okolicy wiążą się nie tylko z zagrożeniem funkcji rogówki, ale często wręcz z oszpeceniem twarzy. Uzupełnianie ubytków czy usuwanie blizn może nastręczać wiele trudności. Odtworzenie z wielkim trudem ubytku z utworzeniem brzegu „nowej” powieki może dać satysfakcję chirurgowi, ale już nie zawsze młodej pacjentce, dla której brak rzęs może być dramatem. Przy nadmiernym opadaniu powiek trzeba się liczyć z pooperacyjnym efektem nadkorekcji, kiedy to opadanie zostaje zastąpione nadmierną retrakcją. Jeśli zagraża to rogówce, to taką górną powiekę, podobnie jak w innych przypadkach, kiedy zależy nam na prawidłowym zamknięciu szpary powiekowej, można dociążyć, wprowadzając do niej płytkę złotą lub rodzaj platynowego łańcuszka. Przynosi to dobre efekty (jeśli tylko funkcjonuje dźwigacz), bo powieka, chociaż cięższa, spełnia swoją funkcję. Jeśli tylko warunki kliniczne na to pozwalają, klasyczny nóż chirurgiczny jest zastępowany przez nóż laserowy. Szczególnie dobrze sprawdzają się tu lasery CO2 i argonowe, przy czym w usuwaniu dużych zmian, wymagających później rekonstrukcyjnych metod plastyki powiek, raczej nie mają zastosowania.

Wiele metod leczenia z zastosowaniem wielu technik operacyjnych wskazuje na to, że żadna z nich nie jest idealna. Dbajmy więc o powieki, nie poddawajmy ich urazom, w szczególności ograniczajmy ekspozycję na długotrwałe działanie promieniowania słonecznego. Pamiętajmy, żeby nie bagatelizować nawet niewielkich zmian patologicznych w tej okolicy, bo ich następstwa wcale nie muszą być niewielkie.

Alicja Barwicka
okulistka

Źródło ilustracji: https://pl.wikipedia.org/wiki/Dama_z_gronostajem#/media/File:The_Lady_with_an_Ermine.jpg:The_Lady_with_an_Ermine.jpg

GdL 7_2017