Powierzchnia (gałki ocznej) pod specjalnym nadzorem

IMG 20181021 184215 660

Alicja Barwicka

Analizując cechy jakiejkolwiek powierzchni, stosujemy konkretne, czytelne dla każdego określenia. Mówimy np., że powierzchnia może być gładka, nierówna, chropowata, błyszcząca lub matowa. Opisanie przedniej powierzchni gałki ocznej podlega takim samym regułom, a ponieważ oczekujemy, by jej wygląd odzwierciedlał prawidłową kondycję oka, to fizjologicznie powinna być blada (bez cech przekrwienia), gładka, lśniąca, z przezierną rogówką, umożliwiającą uwidocznienie rysunku tęczówki. W stanach patologicznych poza dolegliwościami bólowymi, świądem lub chociażby uczuciem dyskomfortu dla oceny przedniej powierzchni gałki ocznej używa się wielu innych określeń, które charakteryzują rodzaj powstałych zmian. Na kondycję tej struktury, na którą składają się spojówka, rogówka i warstwy filmu łzowego mają wpływ nie tylko konkretne stany chorobowe, ale i nasze własne działania.

Ach, to środowisko!

Zapewnienie fizjologicznych właściwości przedniej powierzchni gałki ocznej zależy od wielu czynników ze szczególnym uwzględnieniem prawidłowego funkcjonowania gruczołów powiekowych i narządu łzowego. Powierzchnia gałki ocznej, która dla pełnienia przez całe życie funkcji ochronno-optycznych powinna być zawsze gładka i lśniąca, ma bezpośredni kontakt ze światem zewnętrznym i chociaż środowisko zewnętrzne zmienia się wraz z rozwojem cywilizacji, to ciągle dostarcza oku wielu czynników ryzyka.

Aby doświadczyć następstw zanieczyszczenia powietrza nie trzeba przebywać w kopalni czy odwiedzać wysypisk śmieci. Wystarczy poznać powszechne w dzisiejszych czasach wielkie przestrzenie klimatyzowanych, niewystarczająco wietrzonych pomieszczeń biurowych. Dobrej kondycji powierzchni gałki ocznej nie służy wielogodzinne przebywanie w takich warunkach, zwłaszcza że najczęściej wiąże się z tym praca przy monitorach ekranowych. W środowisku bytowania współczesnego człowieka, zwłaszcza w środowisku pracy, urządzenia klimatyzacyjne pracują pełną parą i wtłaczają do otaczającej atmosfery czynniki biologiczne, w szczególności bakterie, wirusy, zarodniki i strzępki grzybni, dym tytoniowy, kurz domowy z roztoczami, opary i pył z tonerów drukarek oraz substancje chemiczne będące np. pozostałościami po używanych środkach chemii gospodarczej i kosmetykach.

Podczas wielogodzinnej pracy z komputerem energia cieplna emitowana przez ekran trafia bezpośrednio na powierzchnię gałki ocznej, przyczyniając się do powstania zwiększonego parowania warstwy wodnej filmu łzowego. Gdy czyta się tekst na ekranie, oś widzenia jest skierowana na wprost lub nieco poniżej, a wszystkie niezbędne informacje znajdujemy w tym samym polu widzenia. Nie ma więc potrzeby zmiany kierunku patrzenia czy zmniejszenia szerokości szpar powiekowych. Dodatkowo podczas tego rodzaju pracy nigdy w pełni nie zamykamy szpary powiekowej, powieka górna nie pokrywa całej powierzchni rogówki, której dolna część pozostaje cały czas odsłonięta. Praca wzrokowa do bliży zmniejsza częstość mrugania, przy czym im bardziej jest precyzyjna i wymagająca (np. mniejsza czcionka tekstu, mniejszy kontrast między tekstem a tłem), tym rzadziej mrugamy.

Liczne badania potwierdzają, że praca przed ekranem monitora wiąże się z redukcją liczby mrugnięć na minutę nawet do 60% w porównaniu z wykonywaniem tego odruchu w okresie spoczynku, a niejednakowe odstępy pomiędzy poszczególnymi mrugnięciami wynikające z konieczności skupienia uwagi podczas tego rodzaju pracy stają się dodatkowym czynnikiem zwiększającym zjawisko parowania na przedniej powierzchni gałki ocznej.

Opisany mechanizm nie tylko dotyczy większości osób w okresie aktywności zawodowej, ale ma charakter przewlekle powtarzalny, występując codziennie przez wiele lat. Trudno więc oczekiwać, by nie doszło do negatywnych następstw w postaci zaburzenia stabilności filmu łzowego i jego składu, a tym samym do uszkodzeń tkanek odpowiedzialnych za prawidłowe cechy ochronno-optyczne przedniej powierzchni gałki ocznej.

Winowajcy są wśród nas

Chociaż wiedza o konieczności działań profilaktycznych chroniących przednią powierzchnię gałki ocznej przed niekorzystnym wpływem środowiska zewnętrznego wydaje się powszechna, to ciągle rośnie liczba osób z zaburzeniami funkcjonowania tej struktury, zwłaszcza z dolegliwościami charakteryzującymi zespół suchego oka lub chociażby z narastającym w ciągu dnia dyskomfortem ze strony oczu. Przyczyn dysfunkcji jest wiele, a część z nich, np. zaburzenia hormonalne, nie wiąże się bezpośrednio ze stanem narządu wzroku. Sami nie jesteśmy bez winy, dlatego tak ważne jest uświadomienie sobie wpływu, jaki możemy mieć na kondycję przedniej powierzchni oka. Wiele osób stara się stosować działania profilaktyczne, do których należy w szczególności nawilżanie przedniej powierzchni gałek ocznych, używanie okularów ochronnych, robienie przerw w pracy przy komputerze, unikanie zadymionych i niewystarczająco wietrzonych pomieszczeń. Przykładem niezamierzonych negatywnych działań jest miejscowe przewlekłe stosowanie niektórych preparatów okulistycznych.

Jatrogenne działania leków

Przewlekłe stosowanie do oczu leków w postaci kropli, żelu czy maści może powodować wiele niepożądanych następstw. Problem dotyczy zwłaszcza pacjentów z jaskrą, którzy nieraz przez dziesięciolecia muszą stosować farmakologiczne preparaty obniżające ciśnienie wewnątrzgałkowe. Wszystkie leki okulistyczne podawane miejscowo do worka spojówkowego zawierają poza substancją czynną substancje stabilizujące właściwości fizykochemiczne leku oraz substancje mające za zadanie zapewnienie użytkownikom bezpieczeństwa przez eliminację patogenów chorobotwórczych mogących zakazić zawartość opakowania. To od tych dodatkowych składników leku zależy trwałość jego efektywnego działania w określonym przedziale czasowym czy zabezpieczenie przed biodegradacją.

Wyniki badań prowadzonych w ośrodkach naukowych całego świata dowodzą niezbicie, że konserwanty zawarte w okulistycznych preparatach przeznaczonych do stosowania miejscowego uszkadzają rogówkę, a więc pierwszy ośrodek optyczny przepuszczający światło do wnętrza gałki ocznej i jednocześnie główną strukturę odpowiadającą za załamanie wpadających promieni świetlnych. Najczęściej stosowanym konserwantem preparatów okulistycznych (w ponad 90%) jest BAC (chlorek benzalkoniowy). Wiedza o jego zgubnym działaniu na nabłonek rogówki, spojówki oraz na warstwy filmu łzowego spowodowała, że wielu producentów wycofuje go ze swoich preparatów. W kilku lekach przeciwjaskrowych zastąpiono go polyquadem, który w zdecydowanie mniejszym stopniu, ale nadal uszkadza rogówkę oka. Rozwiązaniem tej sytuacji jest stosowanie okulistycznych leków miejscowych niezawierających konserwantów. Jest ich na rynku coraz więcej. Najczęściej pakowane są w jednorazowe pojemniczki, tzw. minimsy, których zawartość należy zużyć bezpośrednio po otwarciu. Dzięki temu gwarantowane jest pełne bezpieczeństwo podanego leku. Innym rozwiązaniem jest zamknięcie leku pozbawionego konserwantu w buteleczce z tzw. inteligentnym systemem zamknięcia. W zakrętce zamontowany jest zestaw filtrów, które natychmiast po wypuszczeniu kropli blokują dostęp powietrza, a tym samym bakterii i zanieczyszczeń. Takie krople mając odpowiednio długą przydatność do stosowania zachowują w tym czasie pełne bezpieczeństwo chemiczne i bakteriologiczne.

Środki stabilizująco-konserwujące lek mogą negatywnie wpływać na stan powierzchni gałki ocznej przez destabilizację filmu łzowego, możliwość uszkodzenia nabłonka spojówki i rogówki oraz nasilenie odpowiedzi zapalnej ze strony struktur powierzchni oka. Jeśli leki okulistyczne zawierające tego rodzaju substancje są podawane miejscowo przewlekle, to dochodzi do zaburzeń o charakterze jatrogennym, zwłaszcza w postaci reakcji:

  • toksycznych,
  • neurotoksycznych,
  • alergicznych lub immunologicznych,
  • prozapalnych,
  • chemicznych w reakcji z filmem łzowym.

Te mechanizmy mają wpływ na wszystkie warstwy filmu łzowego, powodując zaburzenia w jego składzie i funkcji, a ponadto zakłócają poszczególne elementy systemu ochronnego przedniej powierzchni oka. Przejawia się to w szczególności w upośledzeniu funkcjonowania:

  • warstwy lipidowej,
  • warstwy wodnej,
  • warstwy mucynowej,
  • komórek nabłonka spojówki i rogówki,
  • elementów sensorycznych i motorycznych nerwów zaopatrujących rogówkę i spojówkę.

W praktyce przy koniecznej przewlekłej miejscowej farmakoterapii dąży się do ograniczenia liczby preparatów, stosując np. leki złożone zawierające de facto kilka preparatów leczniczych. Gdy natomiast istnieją wskazania medyczne, dla ochrony przed uszkodzeniem powierzchni oka rozważa się włączenie alternatywnych sposobów leczenia, np. laseroterapię lub metody chirurgiczne.

Działania niepożądane soczewek nagałkowych

Coraz większa liczba osób z wadami wzroku preferuje korekcję soczewkami nagałkowymi. Szkła kontaktowe produkowane współcześnie to niewątpliwie wspaniały sposób korygowania wad wzroku. Są bardzo cienkie, wykonane z przyjaznych tkankom materiałów, mają odpowiedni współczynnik przepuszczalności dla tlenu i dzięki temu są na ogół bardzo dobrze tolerowane przez użytkowników. Chociaż rośnie grupa osób korzystających z jednorazowych (jednodniowych) soczewek nagałkowych, to nadal użytkownicy soczewek wielokrotnego użytku stanowią większość. Trzeba podkreślić, że soczewka jednodniowa zapewnia nie tylko komfort użytkowania, ale przede wszystkim bezpieczeństwo bakteriologiczne produktu.

Zarówno wyniki badań ankietowych przeprowadzanych w wielu ośrodkach, jak i codzienna praktyka lekarska dowodzą niestety, że reżim sanitarny dotyczący używania wielodniowych soczewek nagałkowych nie jest generalnie zachowywany. Przed zdjęciem i aplikacją soczewek nie zawsze są myte ręce, a jeśli już, to często pobieżny sposób ich mycia może budzić wiele zastrzeżeń. Pojemniczki do przechowywania soczewek nie są czyszczone mechanicznie, a nieraz nawet nie są myte. Przechowywanie soczewek nie w płynie do tego przeznaczonym, lecz często w roztworze soli fizjologicznej czy nawet w wodzie tłumaczone jest codziennym pośpiechem.

W skład specjalistycznych płynów do przechowywania i dezynfekcji soczewek nagałkowych, charakteryzujących się właściwymi parametrami fizykochemicznymi, przede wszystkim właściwym dla zdrowych łez współczynnikiem pH (7,3-7,7), wchodzą w szczególności substancje buforujące zapewniające odpowiednie współczynniki osmolarności (liczba moli substancji osmotycznie czynnej w 1 litrze roztworu) i lepkości, a także surfaktanty, czyli środki powierzchniowo czynne, które nie tylko zmniejszają napięcie powierzchniowe, ale dodatkowo soczewkę czyszczą. Na rynku są ponadto dostępne tabletki do enzymatycznego usuwania zanieczyszczeń z soczewek.

Trzeba sobie uświadomić, że na ściankach źle lub nieczyszczonych pojemników szybko powstaje swoisty biofilm stający się rezerwuarem patogenów. Z takich samych powodów również soczewki poza płukaniem powinny być czyszczone mechanicznie, bo również na tych uznanych za czyste znajdujemy resztki preparatów do makijażu (zwłaszcza wodoodpornych) czy kremów do rąk. Nawet profesjonalnie czyszczone soczewki pozbywają się bakterii dopiero po 10-15 minutach, grzybów po godzinie, a pełzaka z rodziny Acanthamoeba wywołującego ciężkie zapalenie rogówki – dopiero po kilku godzinach od wdrożenia procedury odkażającej! Co prawda zaburzenia dotyczące przedniej powierzchni oka już jako takie są uznawane za względne przeciwwskazanie do stosowania soczewek kontaktowych, ale nie zawsze można zrezygnować z tej formy korekcji optycznej. Badania jednak dowodzą, że blisko 50% pacjentów stosujących soczewki nagałkowe skarży się na dyskomfort i uczucie suchości oczu, a równocześnie osoby stosujący szkła kontaktowe są pięciokrotnie bardziej narażone na wystąpienie objawów zespołu suchego oka niż osoby stosujące tradycyjną korekcję okularową. Wszystkiemu winien jest mechanizm, który podobnie jak w wypadku środków konserwujących zawartych w lekach okulistycznych także powoduje zaburzenia w zakresie funkcji filmu łzowego.

#

Mając na uwadze mądrość ludową wyrażoną w powiedzeniu, że leczenie nie może być cięższe niż choroba, zapewniajmy przedniej powierzchni gałek ocznych specjalny nadzór, korzystając mądrze z dobrodziejstwa korygowania wad wzroku soczewkami nagankowymi. A kiedy okulistyczna przewlekła terapia staje się niezbędna, zwracajmy uwagę na to, by leczenie choroby podstawowej nie indukowało powstania kolejnej w wyniku niepożądanych działań substancji konserwujących preparaty lecznicze. Starajmy się wybierać raczej te, które takich dodatków nie zawierają. Wszystkie takie działania leżą w interesie zarówno naszych pacjentów, jak i nas samych.

Alicja Barwicka
okulistka

Zilustrowała Janina Elżbieta Białobrzeska-Paluszkiewicz

GdL 11_2018