Diagnostyka i leczenie powikłań ze strony przewodu pokarmowego w atrezji przełyku

Wytyczne ESPGHAN – NASPAGHAN 2016

Krystyna Knypl

Atrezja przełyku jest rzadką wadą wrodzoną przewodu pokarmowego, której przyczyna nie jest w pełni znana. Szacuje się, że przypadek atrezji przełyku trafia się raz na 2500…4500 urodzeń.

43783500

Wyróżnia się kilka typów atrezji przełyku.

Częstość występowania poszczególnych typów jest następująca: typ A 10%, typ B < 1%, typ C 85%, typ D < 1%, typ E 4%.

Atrezja przełyku w niektórych przypadkach występuje z innymi wadami wrodzonymi: serca, przewodu pokarmowego, nerek, układu kostnego i stawowego.

Badania nad atrezją są coraz bardziej intensywne – od lat dziewięćdziesiątych do dziś trzykrotnie wzrosła liczba doniesień naukowych jej poświęconych.

Od 2010 r. co dwa lata odbywają się konferencje naukowe poświęcone wyłącznie atrezji przełyku. Inicjatorem tych konferencji jest prof. Frederic Gottrand z Centre de référence des affections congénitales et malformatives de l’œsophage w Lille.

Od 2013 r. działa International Network on Esophageal Atresia (INoEA). W wielu krajach aktywnie działają stowarzyszenia rodzin dzieci z atrezją.

30 sierpnia 2016 r. na łamach „Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition” opublikowano nowe wytyczne ESPGHAN-NASPGHAN Guidelines for Evaluation and Treatmentr of Gastrointerstinal and Nutricional Complications In Children with Esophageal Atresia – Tracheoesophageal Fistula.

00ed7a5d71af47629d81f0a6bb1e8f36 870500

Jakie problemy mają dzieci po operacji atrezji przełyku?

Wraz z poprawą technik chirurgicznych oraz intensywnej opieki nad noworodkami profil problemów dotyczących dzieci po operacji atrezji przełyku uległ zmianie. Obecnie problemy dotyczą głównie funkcjonowania przewodu pokarmowego i układu oddechowego w dalszych miesiącach i latach życia osoby operowanej z powodu atrezji przełyku. Profil problemów może być różny w zależności od tego, czy atrezja przełyku jest izolowaną wadą, czy też występuje w skojarzeniu z innymi wadami wrodzonymi.

Problemy dotyczące funkcjonowania przewodu pokarmowego u dzieci mogą być następujące: refluks żołądkowo-przełykowy (GER), zapalenie przełyku, metaplazja żołądkowa, przełyk Barretta, zwężenie w miejscu zespolenia, zaburzenia w jedzeniu, dysfagia oraz zaburzenia ruchomości przełyku. Rak z komórek nabłonka płaskiego i gruczolakorak przełyku mogą wystąpić u osób dorosłych.

Refluks żołądkowo-przełykowy (GER)

Częstość występowania GER u dzieci po operacji atrezji przełyku jest różna i wg autorów różnych doniesień waha się od 22 do 45%. GER jest głównym czynnikiem sprzyjającym występowaniu nawracających zwężeń przełyku w miejscu zespolenia. Poza powikłaniami dotyczącym przełyku GER może sprzyjać zamianom w układzie oddechowym, takim jak niedodma płuc, aspiracyjne zapalenie płuc, astma, zwiększona reaktywność oskrzeli, pogorszenie tracheomalacji. Z uwagi na zagrożenie takimi powikłaniami zaleca się stałe leczenie inhibitorami pompy protonowej. Wprawdzie nie ma badań mówiących o wpływie przewlekłego leczenia inhibitorami pompy protonowej na florę bakteryjną przewodu pokarmowego u dzieci z atrezją przełyku, jednak autorzy wytycznych uważają, że przeważają korzyści z zapobiegania powikłaniom oddechowym. Inhibitory pompy protonowej są uważane za leki pierwszego wyboru. Nie jest określone, jak długo powinny być stosowane. Wiadomo, że powikłania związane z GER najczęściej występują podczas pierwszego roku życia, ale są też obserwowane w latach późniejszych. Niekiedy w ciągu pierwszego roku nie występują objawy związane z GER, a powikłania pojawiają się później.

Badania diagnostyczne. Ważnym badaniem w diagnostyce choroby refleksowej (GERD) jest pH-metria z impedancją. Dzięki badaniu impedancji można określić, jaki zasięg oraz jaki skład ma refluks, który może być płynny, mieszany lub gazowy. Badanie z zastosowaniem technologii MultiChannel Intraluminal Impedance (MII) pozwala na określenie, czy odczuwane przez pacjenta dolegliwości mają związek z refluksem.

Drugim ważnym badaniem jest ezofagoskopia. Nie określono, jak często dzieci po operacji atrezji przełyku powinny być badane endoskopowo. Jest to ważne badanie, ponieważ u około 80% dzieci występują objawy zapalenia przełyku lub ogniska metaplazji żołądkowej, co więcej, zmiany w śluzówce przełyku mogą dotyczyć nawet 35% dzieci nieodczuwających żadnych dolegliwości.

Niekiedy w ciężkich przypadkach GER wykonywany jest zabieg fundoplikacji Nissena, czyli przyszycie uwolnionego dna żołądka wokół dolnej części przełyku.

Nissen fundoplication500

Zabieg ten bywa wykonywany u dzieci z długoodcinkową atrezją przełyku, u których GER może być ciężki i prowadzący do poważnych powikłań, takich jak zachłystowe zapalenie płuc.

Istotna jest znajomość tzw. pozaprzełykowych objawów GER. Należą do nich: kaszel (8-75%), sapanie (14-40%), duszność (37%), zapalenia oskrzeli (14-74%), nawracające infekcje dróg oddechowych (10-53%), rozstrzenia oskrzeli (17%), restrykcyjna choroba płuc (11-69%), obturacyjna choroba płuc (38-50%), tracheomalacja (14-29%). Objawy ze strony układu oddechowego powstają w wyniku różnych i złożonych mechanizmów, takich jak: aspiracja do dróg oddechowych treści pokarmowej z powodu nieprawidłowej motoryki górnej części przełyku, zwężenie w miejscu zespolenia, zapalenie eozynolifowe przełyku, aspiracja pokarmu w trakcie połykania.

Spotykane też są problemy laryngologiczne u dzieci z atrezją, takie jak porażenie strun głosowych, rozszczep podniebienia lub tzw. pierścień naczyniowy jako towarzysząca wada wrodzona.

Zaburzenia połykania

Występują u 21-84% dzieci oraz młodzieży z atrezją przełyku. Możliwe jest częstsze występowanie zaburzeń połykania, ponieważ niektóre dzieci mogą nie widzieć w problemach z połykaniem niczego nienormalnego i nie mówią o nich podczas wizyty u lekarza. W badaniu z 2002 roku oceniającym połykanie za pomocą wideofluoroskopii u 19 dzieci (średni wiek 22 miesiące) po operacji atrezji przełyku stwierdzono: faza oralna połykania była prawidłowa u wszystkich, a faza gardłowa była nieprawidłowa u 7 dzieci (37%) – http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1034/j.1600-0455.2002.430511.x/abstract.

Z kolei w doniesieniu z 2003 roku D.C. Little i wsp. (http://www.jpedsurg.org/article/S0022-3468(03)00110-6/abstract) podają, że z 69 dzieci dysfagię miało 45% w wieku 5 lat, 39% w wieku 5-10 lat i 48% w wieku powyżej 10 lat. Etiologia dysfagii może być różna – stan zapalny śluzówki, zwężenie, owrzodzenie septyczne lub powstałe po fundoplikacji, uchyłek w przełyku lub inne nieprawidłowości w obrębie śluzówki przełyku.

Kurczliwość przełyku może być oceniana za pomocą badania rtg kontrastem, manometrii przełykowej lub wideofluoroskopii.

Dysfagia powinna być podejrzewana, gdy dziecko z atrezją przełyku ma trudności z przełykaniem, nudności, bóle w nadbrzuszu, bóle za mostkiem, uczucie pełności po jedzeniu, zbyt wczesne poczucie sytości po jedzeniu, odbijanie, ulewanie. Dławienie zdarza się u 10% dzieci w wieku do 5 lat; 4% w wieku 5-10 lat; 7% u dzieci powyżej 10 lat. Niekiedy występuje także odynofagia, czyli ból przy połykaniu.

W wypadku dysfagii zaleca się badanie kontrastowe przełyku w celu ustalenia anatomicznej przyczyny utrudnionego połykania. Wykonywane jest też badanie endoskopowe i biopsja śluzówki przełyku, jednak nie stwierdza się zbyt dużej korelacji pomiędzy nasileniem dysfagii a zmianami histologicznymi w śluzówce o typie zapalenia.

Leczenie dysfagii może być bardzo różne w zależności od przyczyny ją wywołującej. I tak może to być modyfikacja karmienia, leczenie stanu zapalnego śluzówki przełyku (przyczyna może być septyczna, eozynofilowa lub infekcyjna), podawanie leków prokinetycznych, leczenie zwężenia w miejscu zespolenia, leczenie innych nieprawidłowości anatomicznych w obrębie przełyku, takich jak most śluzówkowy lub uchyłek, leczenie chirurgiczne anomalii naczyniowej uciskającej na przełyk, gastrostomia, poszerzenie fundoplikacji.

Problemy z jedzeniem u dzieci po operacji atrezji przełyku

Są wieloczynnikowe i mogą mieć charakter ustno-gardłowy, przełykowy lub behawioralny. Nie dysponujemy badaniami prospektywnymi na ten temat, cała wiedza pochodzi z badań ankietowych dotyczących przeszłości pełnej rodzicielskiego stresu. Na ogół nie ma problemów z fazą ustną żywienia, choć zrozumiałe jest, że pokarmy stałe u dzieci po operacji atrezji przełyku są wprowadzane do diety później niż u dzieci zdrowych. Dzieci z atrezją przełyku ważą znamiennie mniej niż dzieci zdrowe. W doniesieniu J.A. Deurloo i wsp. (http://archsurg.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=508986) napisano, że tylko 7% dzieci z atrezją miało parametry wagi i wzrostu poniżej 5 percentyla. W doniesieniu C. Legrand i wsp. (http://adc.bmj.com/content/early/2012/06/28/archdischild-2012-301730) stwierdzono, że wśród 81 dzieci z typem III atrezji przełyku 65% miało prawidłowe BMI.

Zwężenie w miejscu zespolenia odcinków przełyku

Jest to stosunkowo częste powikłanie, przy czym statystyki są rozbieżne – zwężenie jest stwierdzane u 18-60% pacjentów. Zidentyfikowano czynniki sprzyjające wystąpieniu zwężenia: zespolenie pod napięciem, pooperacyjna nieszczelność zespolenia oraz GER. Obecność long gap (czyli długiej przerwy między odcinkami przełyku) jest najsilniej korelującym czynnikiem ryzyka wystąpienia zwężenia. Ponieważ nie ustalono jednoznacznie, jaka odległość między odcinkami przełyku oznacza long gap, nie ma możliwości obiektywnego porównania poszczególnych doniesień.

Stopień zwężenie nie zawsze koreluje z ciężkością objawów klinicznych, które w dużej mierze zależą od tego, jakie pokarmy przyjmuje dziecko. W wypadku diety stałej objawy mogą pojawić się stosunkowo szybko, a w wypadku diety płynnej pomimo anatomicznie dużego zwężenia objawy mogą nie być odczuwane i zgłaszane.

Można podejrzewać zwężenie w miejscu zespolenia, gdy występują następujące objawy kliniczne: trudności w karmieniu lub połykaniu, ślinotok, nawracające infekcje dróg oddechowych, słaby przyrost masy ciała. Jednakże objawy te nie są specyficzne dla zwężenia w miejscu zespolenia, mogą też występować w innych sytuacjach klinicznych.

Niektórzy specjaliści rekomendują aktywne monitorowanie w kierunku ewentualnego zwężenia w miejscu zespolenia, inni są zwolennikami obserwacji. Koivusalo i wsp. porównali te dwa stanowiska (http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1442-2050.2008.00902.x/abstract) i nie stwierdzili różnic w zakresie takich parametrów jak dysfagia, stan odżywienia, objawy infekcji dróg oddechowych. Wobec tego autorzy sugerują, że postawa obserwacyjna, jako mniej inwazyjna, jest lepsza. Autorzy wytycznych polecają zwracanie szczególnie bacznej uwagi na możliwość wystąpienia zwężenia w pierwszych dwu latach życia dziecka. Konieczna jest staranna obserwacja dziecka przy przechodzeniu z diety płynnej na stałą.

Nie ma doniesień, które by porównywały przydatność badań w diagnostyce zwężenia w miejscu zespolenia, ale endoskopia poza diagnostyką umożliwia jednoczesne wykonania poszerzenia. Powinno ono być przeprowadzane w znieczuleniu ogólnym, u dziecka zaintubowanego, taka bowiem procedura chroni drogi oddechowe przed zachłyśnięciem. Nie ma badań porównujących, który rodzaj instrumentu jest najlepszy – autorzy wyrażają opinię, że najlepsze jest to rozszerzadło, z którym chirurg ma największe doświadczenie. W razie konieczności wykonania kilku sesji poszerzania odstępy pomiędzy poszczególnymi zabiegami są różne – od 7 dni poprzez 15 do 21 lub 30 dni.

Leczenie wspomagające w przypadku nawracających zwężeń w miejscu zespolenia obejmuje podawanie kortykosterydów, mitomycyny C lub implantację stentu w miejscu zwężenia.

Niektórzy lekarze podają triamcinolon w iniekcjach, jednakże terapia ta wiąże się z możliwością wystąpienia dość poważnych działań niepożądanych, takich jak perforacja przełyku, wstrzyknięcie śródścienne, zapalenie śródpiersia, infekcja grzybicza, wysiękowe zapalenie opłucnej.

Mitomycyna C jest stosowana w leczeniu nowotworów, ale ma też działanie przeciwłóknieniowe i z tego powodu bywa podawana w zapobieganiu zwężeniu przełyku. W badaniu retrospektywnym obejmującym 21 pacjentów oceniono, że u 11 chorych rozszerzenie plus mitomycyna dało zbliżony rezultat jak samo rozszerzenie u 10 pacjentów.

Jeżeli chodzi o stenty metalowe powlekane, to w badaniu retrospektywnym wykazano, że były skuteczne w 6 na 23 przypadki zwężenia w miejscu zespolenia. W razie nawracającego uporczywego zwężenia w miejscu zespolenia niektórzy stosują endoskopowe wycięcie blizny (http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-01082016004400005).

Eozynofilowe zapalenie przełyku

Jest prawdopodobnie związane z zaburzeniem genetycznym, z powodu którego dochodzi do uszkodzenia ochronnej bariery w śluzówce i zwiększonego działania uszkadzającego wywieranego przez kwaśny GER. Częstość występowania w populacji dzieci z atrezją przełyku oceniana jest na 17% (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4273156/).

Najczęściej wiąże się z atrezją przełyku typu C. Istotnym czynnikiem ryzyka jest długoodcinkowa atrezja przełyku, która zwiększa 11,8 razy prawdopodobieństwo wystąpienia eozynofilowego zapalenia przełyku. Objawy są podobne do GER, co może opóźniać postawienie prawidłowej diagnozy. Pacjenci z eozynofilowym zapaleniem przełyku mają częściej skłonność do wymiotów, dysfagii, napadów hipoksemicznych, zwężenia w miejscu zespolenia. W niektórych przypadkach stwierdza się eozynofilię krwi obwodowej oraz podwyższony poziom IgE.

Dla rozpoznania konieczne jest stwierdzenie hipereozynofilii u pacjenta leczonego pełną dawką inhibitorów pompy protonowej oraz zmian w kilku wycinkach pobranych podczas endoskopii przełyku z proksymalnego i dystalnego odcinka.

Przejście w dorosłość

Pierwsze pokolenie pacjentów z atrezją przełyku ma obecnie około 60 lat. Początkowe przeżycie po operacji wynoszące 70% w latach sześćdziesiątych wynosi współcześnie ponad 90%. Tak dobre wyniki powodują, że problemy atrezji przełyku dotyczą nie tylko wieku dziecięcego, ale i dorosłego.

Objawy u dorosłych są podobne, z tym że problemy związane z układem oddechowym występują rzadziej. Dominują dysfagia i GER.

Dysfagia dotyczy 39-85% dorosłych pacjentów z atrezją w porównaniu z 2% osób zdrowych. GER dotyczy około 34% z atrezją v. 8% u osób zdrowych.

Osoby dorosłe z atrezją są 4-krotnie bardziej narażone na wystąpienie przełyku Barretta niż osoby zdrowe. W pojedynczych przypadkach opisywano rak przełyku u pacjentów po operacji atrezji.

Z uwagi na te zagrożenia autorzy wytycznych rekomendują rutynowe wykonywanie endoskopii wraz z biopsją.

Jakość życia po operacji atrezji przełyku

Jakość życia dzieci po operacji atrezji przełyku jest nieco niższa niż dzieci zdrowych, głównie za sprawą GER. Jest jednak lepsza niż np. dzieci z cukrzycą lub innymi przewlekłymi chorobami.

Znaczące obniżenie jakości życia dotyczy szczególnie ciężkich przypadków, takich jak opóźnienie zespolenia, zwężenie wymagające więcej niż 10 poszerzeń, konieczność wykonania innych dużych zabiegów chirurgicznych lub operacji przemieszczenia przełyku.

Jakość życia osób dorosłych po operacji atrezji przełyku poza nieco niższymi gastrologicznymi wskaźnikami nie odbiega w znaczący sposób od jakości życia populacji ogólnej.

Krystyna Knypl
internista

Źródła ilustracji:

http://img.medscapestatic.com/pi/meds/ckb/83/43783.jpg

https://www.facebook.com/photo.php?fbid=781023308665887&set=ecnf.100002746765611&type=3&theater

https://pl.wikipedia.org/wiki/Fundoplikacja_Nissena#/media/File:Nissen_fundoplication.png

GdL 10_2016