Dlaczego warto karmić piersią?

Macierzynstwo 1905400

Maria Wilińska

Karmienie piersią jest złotym standardem żywienia małego dziecka. Ze względu na właściwości immunologiczne, immunostymulujące i przeciwinfekcyjne pokarmu kobiecego jego podaż w pierwszym okresie życia jest czynnym działaniem profilaktycznym i powinna być elementem polityki zdrowotnej. Światowa Organizacja Zdrowia zaleca wyłączne karmienie piersią przez pierwsze 6 miesięcy życia dziecka, po czym kontynuację karmienia naturalnego do drugiego roku życia lub dłużej z równoczesnym wprowadzaniem pokarmów stałych. Podobnie towarzystwa, stowarzyszenia i komitety naukowe na całym świecie, opierając się na udokumentowanych korzyściach, rekomendują wyłączne karmienie naturalne przez pierwsze miesiące życia dziecka.

Mleko kobiece jako pokarm, jako stymulacja rozwoju organizmu i obrona przed infekcją

O składzie pokarmu kobiecego można by pisać wiele. To przebogata i dynamicznie zmieniająca się substancja zawierająca białka, tłuszcze i węglowodany najwyższej jakości, w optymalnych ilościach i proporcjach, dostosowująca się do fazy karmienia, pory doby, wieku dziecka i dojrzałości po urodzeniu. Ta zmienność składu to fenomen pokarmu kobiecego. Dzięki temu możliwe jest stwierdzenie, że pokarm matki zaspokaja indywidualne potrzeby każdego dziecka.

Tak więc noworodki przedwcześnie urodzone korzystają z wysokiego stężenia białka, bogactwa czynników immunologicznych – sIgA, laktoferyny, lizozymu, nukleotydów, żywych komórek układu białokrwinkowego oraz licznych cytokin i chemokin obecnych w mleku matki. W ostatnich latach odkryto w mleku kobiecym komórki macierzyste. Ich rola, dynamika stężenia, właściwości i kompetencje rozwoju są intensywnie badane. Otwierają się wspaniałe perspektywy zastosowań w medycynie reperacyjnej i regeneracyjnej, w tym także w neonatologii.

Na rozwój i dojrzewanie poszczególnych narządów i układów wpływają liczne czynniki troficzne, czyli stymulujące rozwój i dojrzewanie elementów tkanki nabłonkowej, łącznej, nerwowej, komórek wątroby i szpiku. W dużych stężeniach występują insulinopodobne (IGF 1 i IGF 2) oraz transformujący (TGF) czynniki wzrostu.

Tłuszcze mleka kobiecego to przede wszystkim materiał energetyczny i budulcowy. Jednocześnie długołańcuchowe, wieloniensycone kwasy tłuszczowe (LC-PUFA), przez udział w budowie i dojrzewaniu tkanki nerwowej, odgrywają istotną rolę w wykształcaniu ostrości widzenia oraz wspomagają zdolności poznawcze dziecka. Nie można też pominąć roli tłuszczów w procesach odpornościowych. Wolne kwasy tłuszczowe działają przeciwwirusowo, przeciwgrzybiczo i przeciwbakteryjnie. Oligosacharydy, przez działanie prebiotycznie, stoją na straży właściwej kolonizacji bakteryjnej jelit oraz integralności ściany przewodu pokarmowego dziecka. W mleku kobiecym jest ich około 200 rodzajów. Na uwagę zasługuje wysokie w mleku kobiecym stężenie cholesterolu, który bierze udział w budowie błon komórkowych, niektórych hormonów i kwasów żółciowych. Jest ważnym substratem do budowy komórek nerwowych.

Białka mleka kobiecego to łatwo przyswajalne wolne aminokwasy i białka serwatkowe oraz kazeinowe, ułatwiające wchłanianie mikro- i makroelementów (miedź, cynk, wapń). Białkami są enzymy trawienne mleka, ułatwiające wchłanianie węglowodanów, białek i tłuszczów. Alfa-1-antytrypsyna stoi na straży integralności czynników odpornościowych zawartych w mleku kobiecym, dzięki czemu nie są one trawione w przewodzie pokarmowym dziecka. Ważną cechą białek mleka kobiecego w aspekcie reakcji nadwrażliwości jest ich swoistość gatunkowa.

Węglowodany mleka kobiecego to głównie laktoza – dwucukier składający się z glukozy i galaktozy. Laktoza jest źródłem energii i budulca dla mózgu. Jej duże stężenie w mleku kobiecym jest potrzebne do ułatwienia wchłaniania magnezu i wapnia z przewodu pokarmowego. Laktoza odgrywa też w przewodzie pokarmowym pewną rolę jako prebiotyk.

Wpływ karmienia naturalnego na zdrowie dziecka

Udokumentowano u noworodków przedwcześnie urodzonych karmionych pokarmem kobiecym lepszą niż przy karmieniu sztucznym tolerancję minimalnego żywienia troficznego, przyspieszenie przejścia na całkowite żywienie enteralne, tym samym skrócenie żywienia pozajelitowego, zmniejszenie częstości występowania martwiczego zapalenia jelit, zmniejszenie częstości zakażeń szpitalnych i skrócenie dni antybiotykoterapii u dzieci hospitalizowanych. Siara matki jest dobrze tolerowana przez dziecko już w pierwszej godzinie życia. Zupełnie niezwykłym zjawiskiem jest podaż pierwszych kropel siary na śluzówki jamy ustnej wcześniaków już na sali porodowej, po wstępnej stabilizacji i jeszcze przed przekazaniem dziecka do oddziału intensywnej terapii. Udokumentowano, że cytokiny pokarmu kobiecego pobudzają elementy układu limfatycznego oraz receptory obecne w błonie śluzowej jamy ustnej dziecka. Efektem tej stymulacji jest pobudzenie odporności dziecka i przygotowanie organizmu do podjęcia funkcji życiowych.

Pokarm kobiecy stwarza unikatowe mikrośrodowisko w przewodzie pokarmowym dziecka, dzięki czemu jest on kolonizowany przez saprofityczne szczepy probiotyczne bakterii. Promowanie tej korzystnej kolonizacji zmniejsza ryzyko obecności w jelitach szczepów bakterii patogennych, stanowiących bezpośrednie niebezpieczeństwo posocznicy w patomechanizmie translokacji przez ścianę jelita do krwiobiegu dziecka.

Wiele obserwacji epidemiologicznych oraz badań klinicznych dokumentuje, że karmienie naturalne istotnie zmniejsza ryzyko chorób infekcyjnych, w szczególności dotyczących układu pokarmowego, moczowego i oddechowego. Coraz więcej wiadomo o roli pokarmu kobiecego nie tylko w biernej obronie przeciwinfekcyjnej, ale też w aktywnej stymulacji rozwoju układu immunologicznego dziecka. Dzieci karmione piersią rzadziej chorują na choroby alergiczne, jak też schorzenia autoimmunologiczne.

Jak długo trwa wpływ karmienia piersią na organizm człowieka?

Karmienie piersią sprzyja właściwemu programowaniu metabolizmu noworodka, a co za tym idzie – programowaniu jego zdrowia w przyszłości. U karmionych piersią stwierdzono rzadsze występowanie nadwagi i otyłości.

Ochronne działanie pokarmu matki rozciąga się na późniejsze lata życia człowieka. W wieloletnich obserwacjach potwierdzono korzystny wpływ karmienia naturalnego w porównaniu z karmieniem sztucznym na zdolności poznawcze, stan układu krążenia i przewodu pokarmowego w wieku dorosłym. Osoby długo karmione naturalnie w dzieciństwie rzadziej chorują na chorobę Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, celiakię i cukrzycę insulinozależną, białaczkę limfatyczną i szpikową oraz na chłoniaki.

Karmienie piersią wpływa korzystnie na rozwój poznawczy i emocjonalny dziecka. Lepsze parametry neurorozwojowe zostały w pełni udokumentowane na podstawie skal rozwojowych.

Korzyści z karmienia piersią dla organizmu kobiety

Laktacja i karmienie piersią jest dla organizmu kobiety złożonym procesem, w którym biorą udział czynniki hormonalne aktywne między innymi w procesie inwolucji macicy. Dzięki ich działaniu skraca się czas krwawienia poporodowego i tym samym zmniejsza ryzyko niedokrwistości. Należy też podkreślić, że laktacja sprzyja szybszej utracie masy ciała kobiety i przyspiesza powrót do figury sprzed ciąży. Przystawianie dziecka do piersi łagodzi stres matki, poprawia jej samopoczucie, zmniejsza ryzyko depresji poporodowej. Wyzwala silne macierzyńskie uczucie miłości, przywiązania, czułości i szczęścia. Jest to sfera uczuć, ale u jej podłoża leżą reakcje hormonalne.

U kobiet, które karmiły, udokumentowano zmniejszenie częstości występowania otyłości, cukrzycy typu II, chorób układu krążenia (nadciśnienie, hiperlipidemia) oraz zmniejszenie ryzyka raka piersi i jajnika, a także niższe ryzyko osteoporozy i złamania szyjki kości udowej w okresie pomenopauzalnym.

Karmienie dziecka piersią jest możliwe w każdych warunkach, nie wymaga zakupu specjalnych akcesoriów, dezynfekcji sprzętu, podgrzewania pokarmu. Nie wymaga linii produkcyjnych, nie aktywizuje handlu, nie wytwarza odpadów, nie produkuje zanieczyszczeń. Kobieta może prowadzić niemal nieskrępowany tryb życia, łącznie z realizacją ambicji zawodowych. Ewentualne ograniczenia są z łatwością kompensowane korzyściami zdrowotnymi, emocjonalnymi i społecznymi dziecka i matki.

W skali kraju zmniejszona zachorowalność wiąże się ze zmniejszonymi nakładami na opiekę zdrowotną i mniejszą absencją kobiet w pracy. Pora więc, aby w Polsce, podobnie jak w USA, Kanadzie, Francji i wielu innych krajach świata, karmienie piersią zostało uznane jako element polityki prozdrowotnej i czynnej prewencji wielu chorób.

Co zrobić, jeśli nie ma pokarmu matki?

Przy optymalnym przygotowaniu matki do porodu i jego prawidłowym przebiegu brak pokarmu matki jest rzadkością. W praktyce nie zawsze kobieta rodząca jest właściwie przygotowana pod względem teoretycznym i praktycznym do podjęcia karmienia piersią. Udokumentowano, że brak jednoznacznej decyzji matki w okresie ciąży odnośnie do karmienia piersią własnego dziecka jest czynnikiem negatywnie wpływającym na inicjację laktacji i długość jej trwania. Jest to strefa wpływów całego okresu przedporodowego, poczynając od tradycji rodzinnych, edukacji szkolnej, przez oddziaływanie mediów i rynku, po specjalistyczną opiekę przedporodową. Duży wpływ na wyzwolenie laktacji wywierają postawy personelu szpitalnego w okresie okołoporodowym. Na tle wielu niedostatków w dziedzinie karmienia piersią jest to u nas element względnie dobrze funkcjonujący.

Od 2012 r. rozpoczęła się w Polsce nowa era banków mleka kobiecego. Pierwszy z nich powstał w Klinice Neonatologii SPSK im prof. W. Orłowskiego CMKP w Warszawie. Stworzono modelowe zasady funkcjonowania banku mleka kobiecego. W kolejnych latach utworzono banki mleka w Szpitalu Ogólnym w Rudzie Śląskiej, Szpitalu Specjalistycznym w Toruniu i ponownie w Warszawie w Szpitalu im. Świętej Rodziny. Uwzględniając ustalone zasady przechowywania i transportu mleka w wystandaryzowanych warunkach termicznych, dziś w Polsce zostały spełnione warunki do tego, aby każdy noworodek podczas hospitalizacji, w szczególności przedwcześnie urodzony, mógł być karmiony wyłącznie naturalnie.

Mleko po pasteryzacji w banku mleka kobiecego pozostaje pokarmem swoistym gatunkowo, wartościowym odżywczo, zachowuje też wiele swych cennych właściwości immunologicznych i stymulujących rozwój. W sytuacji braku pokarmu matki mleko z banku mleka kobiecego jest rekomendowane do żywienia noworodków i niemowląt przed mieszankami sztucznymi.

Jakie procedury szpitalne sprzyjają laktacji?

Przygotowanie kobiety do porodu obejmuje omówienie korzyści z karmienia naturalnego dla dziecka i matki oraz podjęcie decyzji w sprawie karmienia piersią. Rozmowa ta, o ile jest to możliwe, powinna odbyć się przed porodem lub w jego trakcie, na sali porodowej. Ważne jest umiejętne poprowadzenie tego procesu. Szczególnie ważne jest dostosowanie się personelu do bieżących możliwości percepcji matki, zwłaszcza przyjęcie przyjaznej postawy oraz zadbanie o dobór właściwego słownictwa oraz sposobu prowadzenia rozmowy.

W okresie porodu istotne jest unikanie medykalizacji i instrumentalizacji, znanych czynników blokowania laktacji. Ważne są naturalne pozycje rodzenia. Korzystnie na laktację wpływa nierozerwalny kontakt matki i dziecka bezpośrednio po urodzeniu oraz podczas całego dalszego pobytu w oddziale położniczym (system rooming-in). Podczas tej hospitalizacji matka i dziecko powinny być otoczone właściwą opieką laktacyjną, z fachowym nadzorem położnych nad procesem laktacji. Przy każdej nieprawidłowości w wyzwoleniu i przebiegu laktacji lub trudności w pobieraniu pokarmu przez dziecko profesjonalnym wsparciem służy specjalista laktacyjny. Personel powinien ciągle rozwijać i uaktualniać swoją wiedzę i umiejętności praktyczne według sporządzonego schematu szkolenia.

W sytuacji koniecznego rozdzielenia dziecka od matki, co następuje najczęściej z powodu choroby dziecka, należy zapewnić rodzicom możliwość nieograniczonego i nieskrępowanego kontaktu z nim. Istotne także jest objęcie rodziców opieką psychologiczną. Oddzielenie dziecka od matki jest bardzo trudnym przeżyciem, przyrównywanym do ciężkiego stresu pourazowego. Procedurą szpitalną o szczególnym znaczeniu, łagodzącą sytuację, jest tzw. kangurowanie, czyli układanie dziecka na gołej piersi matki lub ojca przez długi czas, bez limitowania go. Jest to przeżycie szczególne dla rodziców, zazwyczaj dobrze znoszone przez noworodki, nawet podczas wentylacji mechanicznej i podaży leków. Wiele zabiegów, jak karmienie, zakładanie wkłuć obwodowych, pobieranie krwi oraz toaleta dróg oddechowych, jest wykonywanych podczas kangurowania. W Szwecji, gdzie opieka nad chorymi noworodkami jest najwyżej oceniana, model „hodowania” wcześniaków w ciągłym, bezpośrednim kontakcie cielesnym z rodzicami jest bardzo rozpowszechniony. Należy ponadto zapewnić matce możliwość odciągania i przechowywania pokarmu oraz sprzęt do przeprowadzenia tej procedury. Konieczna jest pełna ustna i pisemna informacja dla rodziców na ten temat.

W sytuacjach szczególnie trudnych powinna być zapewniona konsultacja neurologopedy i fizjoterapeuty.

Ważne jest, aby zespół noworodkowo-położniczy pracował według spójnych i komplementarnych zasad, wzajemnie się uzupełniając i wspierając w rozwiązywaniu pojawiających się problemów. Zasady tej współpracy, kompetencje i podział ról zawiera program wczesnej stymulacji laktacji opracowany pod nadzorem konsultanta krajowego w zakresie neonatologii.

Korzyści z karmienia naturalnego a sprawa polska

W Innocenti, w roku 1989, ministrowie zdrowia wielu krajów Europy, w tym Polski, podpisali zobowiązanie dotyczące upowszechniania karmienia naturalnego w placówkach ochrony zdrowia w swoich krajach. W Polsce powstał Komitet Upowszechniania Karmienia Piersią, współpracujący z Ministerstwem Zdrowia (MZ) oraz oddziałem polskim WHO i UNICEF-u. Pod kierunkiem dr hab. Krystyny Mikiel Kostyry przeprowadzono ogólnopolskie badanie populacyjne, w którym wykazano niskie wskaźniki karmienia naturalnego. Zaplanowano wiele systemowych działań sprzyjających laktacji, około 100 szpitali w Polsce zdobyło tytuł Szpitala Przyjaznego Dziecku. Ostatecznie, jak dotychczas, nie udało się uruchomić systemu powszechnego wdrażania procedur sprzyjających laktacji, choć wiele szpitali częściowo realizuje „10 kroków do udanego karmienia piersią”. Kolejne badania populacyjne na temat częstości karmienia naturalnego były już tylko fragmentaryczne i objęły obszary wybranych regionów lub województw.

Od roku 2012 funkcjonuje rozporządzenie MZ Standard opieki okołoporodowej, który w sposób nowoczesny reguluje zasady postępowania personelu medycznego z ciężarną, rodzącą i karmiącą. Jednym z celów jest stworzenie warunków zapewniających prawidłowe wyzwolenie i optymalnie długie utrzymanie laktacji.

Rozwinięto system szkoleń specjalizacyjnych i doskonalących w zakresie laktacji w ramach uczelni medycznych oraz sektorze prywatnym. Z ostatnich badań ankietowych w województwie mazowieckim wynika, że ponad 90% kobiet podejmuje karmienie piersią, ale wskaźniki karmienia naturalnego w 3 i 6 miesiącu laktacji nadal pozostają na żenująco niskim poziomie – nie przekraczają 10%. W badaniach ośrodka wrocławskiego zaledwie ok. 4% kobiet karmi swoje dziecko w 6 miesiącu życia.

Perspektywy, czyli czy jesteśmy optymistami w sprawie karmienia naturalnego

Rozporządzenie MZ Standard opieki okołoporodowej (SOO) jest pierwszym polskim prawnym dokumentem wyznaczającym kierunki działania personelu medycznego w celu poprawy sytuacji w zakresie karmienia naturalnego. Obecnie należy dołożyć starań, aby zawarte w nim zasady były przestrzegane. Wymaga to m.in. systematycznych szkoleń osób zaangażowanych w ich realizację, zorganizowania systemu planowych systematycznych kontroli wykonywania zaleceń, ponadto oceny efektów, czyli wskaźników karmienia naturalnego.

Program wczesnej stymulacji laktacji (WSL) to komplementarny do SOO zbiór zaleceń dla personelu medycznego zajmującego się noworodkiem przedwcześnie urodzonym oraz chorym, przeznaczony głównie dla III poziomu opieki perinatalnej. Oba dokumenty łącznie wyczerpują wszystkie aspekty opieki laktacyjnej nad noworodkiem każdej kategorii ryzyka. Dlatego program ten, podobnie jak SOO, powinien uzyskać rangę dokumentu prawnego oraz zostać powszechnie wdrożony do praktyki szpitalnej. Działania Departamentu Matki i Dziecka MZ zmierzają do tego celu.

Komitet Upowszechniania Karmienia Piersią kwalifikuje i weryfikuje szpitale pod względem wdrażania i przestrzegania „10 kroków do udanego karmienia piersią”. Współpracując z MZ, WHO i UNICEF-em, corocznie organizuje konferencję naukową podczas polskiego Tygodnia Karmienia Piersią. W roku 2015 odbywa się ona pod hasłem „Karmienie piersią i praca? – zróbmy to!”.

Problemem w Polsce jest przestrzeganie Kodeksu marketingu produktów zastępujących mleko kobiece, a zwłaszcza omijanie zawartych tam zasad. Kuriozalne jest organizowanie przez firmy produkujące mieszanki sztuczne szkoleń, konferencji i warsztatów na temat laktacji, a nawet wręczanie certyfikatów o karmieniu naturalnym. Dla rzetelności tworzonych dokumentów osoby tworzące standardy żywienia dziecka nie powinny być przez kogokolwiek sponsorowane. Tworzone dokumenty powinny być szeroko konsultowane, powinny uwzględniać bieżącą wiedzę i być planowo uaktualniane w regularnych odstępach.

Tylko planowa i systematyczna praca w zakresie tworzenia standardów, ich wdrażania, przestrzegania i kontroli efektów może poprawić niekorzystną obecnie sytuację w zakresie karmienia naturalnego.

Maria Wilińska
pediatra, neonatolog 

Źródło ilustracji: http://pl.wikipedia.org/wiki/Stanis%C5%82aw_Wyspia%C5%84ski#/media/File:Macierzynstwo_1905.jpg:Macierzynstwo_1905.jpg

GdL 6_2015