Ciąża wielkiej (u)wagi

DSC 0072660 

Marta Florea

Według WHO liczba otyłych osób zwiększyła się prawie trzykrotnie w ciągu ostatnich 45 lat. Ta epidemia objęła również kobiety ciężarne.

Otyłość u kobiety w ciąży stwierdzamy, gdy BMI na pierwszej wizycie wynosi 30 kg/m2 lub więcej. Wyróżniamy trzy stopnie otyłości:

stopień I: BMI 30-35

stopień II: BMI 35-40

stopień III: BMI >40.

Wszystkie otyłe ciężarne, a szczególnie te z BMI >40, określanym jako chorobliwa otyłość, stanowią wyzwanie dla położnych, ginekologów, anestezjologów, neonatologów.

Otyłość w ciąży wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia takich powikłań jak poronienie, wady wrodzone płodu, cukrzyca ciążowa, zakrzepica, rzucawka, krwotok poporodowy czy wewnątrzmaciczne obumarcie płodu i zgon noworodka. Wśród otyłych ciężarnych jest również zwiększony odsetek cięć cesarskich oraz zgonów okołoporodowych.

Przed ciążą

Idealnym rozwiązaniem jest oczywiście redukcja masy ciała i zdrowy styl życia przyszłej mamy. Każdej kobiecie z BMI >30 planującej ciążę zaleca się przyjmowanie kwasu foliowego w dawce 5 mg/d (dla kobiet z prawidłowym BMI ta dawka wynosi 400 µg) oraz witaminy D w dawce 10 µg/d. Suplementacja wskazana jest co najmniej miesiąc przed zajściem w ciążę.

W ciąży

Kobieta ciężarna jest zazwyczaj silnie zmotywowana, aby zrobić wszystko, co tylko jest możliwe dla dobra dziecka. Można to wykorzystać, zachęcając ją do odpowiedniego stylu życia, przy czym należy podkreślić, że u otyłej ciężarnej nie należy wzbudzać poczucia winy. Powinna ona jednak uzyskać obiektywne informacje na temat ryzyka wystąpienia komplikacji w trakcie ciąży i porodu. Warto również rozprawić się z mitami, takimi jak ten, że w ciąży należy jeść za dwoje.

Niezwykle istotne jest zachęcanie kobiet do podejmowania aktywności fizycznej. Te, które prowadziły siedzący tryb życia, powinny zacząć od łagodnej aktywności fizycznej (np. spacer) 3 razy w tygodniu po 15 minut, zwiększając ją stopniowo do 30 minut 4 razy w tygodniu. Zalecane aktywności to właśnie spacer, nordic walking, pływanie (dopuszczalne wartości tętna w czasie ćwiczeń – tabela 1). Aktywność fizyczną należy przerwać, jeśli pojawią się niepokojące objawy, takie jak duszność, bóle w klatce piersiowej, plamienie z dróg rodnych, skurcze macicy. Należy również unikać przegrzewania organizmu powyżej 39°C, ponieważ nadmierna temperatura ciała może mieć efekt teratogenny dla płodu.

ciaza wielkiej uwagi tab1 400

Zalecenia dotyczące optymalnego przyrostu masy ciała w ciąży (tabela 2) nie dotyczą nastolatek, kobiet w ciążach mnogich, kobiet z uporczywymi wymiotami czy z innymi chorobami wikłającymi ciążę.

ciaza wielkiej uwagi tab2 400

Poród

Każda otyła ciężarna powinna być poinformowana o ryzyku wystąpienia komplikacji okołoporodowych wynikających z jej dużej wagi oraz o metodach postępowania mających na celu zmniejszenie ryzyka. Sama otyłość, nawet u skrajnie otyłych pacjentek z BMI>50, nie jest wskazaniem do cięcia cesarskiego.

Kobiety z BMI > 40 powinny odbyć przedporodową konsultację z anestezjologiem w celu określenia potencjalnych trudności z dostępem do żyły oraz możliwością wystąpienia powikłań znieczulenia ogólnego lub regionalnego.

W trakcie porodu powinny one mieć zapewnioną ciągłą opiekę położnej, ponieważ monitorowanie tętna płodu może stanowić u nich nie lada wyzwanie i niekiedy jest konieczne założenie elektrody na główkę płodu lub ocena tętna dziecka w USG. Powinny również rodzić w ośrodku, który jest wyposażony w odpowiedni sprzęt, taki jak szerokie mankiety do pomiaru ciśnienia, wagi o dużym zakresie pomiarowym, szerokie wózki do transportu pacjentów czy stoły operacyjne i łóżka dostosowane do pacjentów o znacznej masie ciała.

Po porodzie

Kobiety otyłe w porównaniu do tych o prawidłowej masie ciała rzadziej podejmują karmienie dzieci piersią, dlatego wskazana jest u nich konsultacja laktacyjna w celu przedstawienia korzyści wynikających z karmienia piersią zarówno dla matki, jak i dla dziecka. Wymagają one również kontroli zaburzeń, które pojawiły się w ciąży, takich jak cukrzyca czy nadciśnienie.

Ciąża u pacjentek po przebytych zabiegach bariatrycznych

Wśród lawinowo rosnącej liczby otyłych osób zwiększa się liczba osób chorobliwie i skrajnie otyłych, dla których zabiegami ratującymi nie tylko zdrowie, ale i życie są zabiegi chirurgii bariatrycznej.

Około 70% kobiet, które przebyły tego typy zabiegi, jest w wieku rozrodczym, a jedna czwarta z nich cierpi na niepłodność, której jedną z przyczyn jest otyłość.

Skrajna otyłość zmniejsza skuteczność leków stosowanych do stymulacji owulacji, utrudnia wizualizację jajników w USG i pobranie oocytów, upośledza jakość oocytów i zdolność do implantacji zarodka w macicy.

Chirurgia bariatryczna, która powoduje znaczną redukcję masy ciała, ma korzystny wpływ na płodność, m.in. poprzez zmniejszenie insulinooporności, wzrost libido i aktywności seksualnej, zmniejszenie liczby poronień. Wiele badań podkreśla korzystny wpływ zabiegów bariatrycznych zarówno dla matki, jak i płodu (porównano wyniki ciąż u kobiet po zabiegach bariatrycznych z kobietami, które ich nie przebyły oraz z przebiegiem ciąż u tej samej kobiety przed zabiegiem i po nim). Jednakże badacze podkreślają, że u tych pacjentek częściej obserwuje się porody przedwczesne i zahamowanie wewnątrzmacicznego wzrostu płodu.

Badacze porównali również wagę potomstwa w wieku 10 lat urodzonego przed zabiegiem bariatrycznym i po nim. Co ciekawe, u dzieci urodzonych po zabiegu częściej obserwowano otyłość, co sugeruje, że zahamowanie wewnątrzmacicznego wzrostu płodu może skutkować zwiększonym ryzykiem wystąpienia zespołu metabolicznego w dorosłym życiu.

Jedną z przyczyn zahamowania wewnątrzmacicznego wzrostu płodu może być zmniejszenie wchłaniania witamin rozpuszczalnych w tłuszczach. Wszystkie pacjentki mają po przebytych zabiegach zalecaną suplementację witamin, ale uzyskanie optymalnego składu i wchłaniania szczególnie w ciąży nie jest łatwe.

Bezpośrednio po operacji bariatrycznej i w czasie gwałtownej utraty masy ciała nie jest wskazane zajście w ciążę, dlatego pacjentka powinna w tym czasie stosować skuteczną antykoncepcję.

Przed zajściem w ciążę kobieta powinna odbyć konsultację u dietetyka, który ma doświadczenie z pacjentkami bariatrycznymi i potencjalnymi zagrożeniami. Niezależnie od rodzaju przebytego zabiegu u wszystkich pacjentek należy monitorować stężenie ferrytyny, witamin A, D, B1, B12, K1, kwasu foliowego.

Przyrost masy ciała powinien być adekwatny do zaleceń (patrz tabela 2) w zależności od wartości BMI na pierwszej wizycie w ciąży. Równie istotne jak monitorowanie wyżej wymienionych parametrów jest wspieranie psychologiczne pacjentek, gdyż są one w grupie zwiększonego ryzyka wystąpienia depresji.

Podsumowanie: otyłość w ciąży od strony praktycznej

W swojej praktyce często mam do czynienia z otyłymi ciężarnymi, spotkałam się również z ciężarnymi po przebytych zabiegach bariatrycznych. Zawsze na pierwszej wizycie informuję o ryzyku i komplikacjach, jakie wynikają z otyłości – oczywiście spokojnie, obiektywnie, bez wzbudzania poczucia winy. Zachęcam do stosowania prawidłowej diety (polecam np. stosowanie diety cukrzycowej dla ciężarnych, również u tych pacjentek, które nie mają cukrzycy), podkreślam, że należy jeść dla dwojga, a nie za dwoje, a przede wszystkim chwalę je, gdy na kolejnych wizytach prawidłowo przybierają na masie ciała. Czy takie działania są skuteczne? Jak najbardziej! Przedstawiam kartę ciąży pacjentki, która rozpoczynała ciążę z wagą 93 kg przy wzroście 160 cm, czyli BMI 36 – w czasie ciąży przytyła 7 kg (tj. zgodnie z zaleceniami), o czasie siłami natury urodziła zdrowe dziecko o masie 3400 g.

XxY660

Tekst i zdjęcia
Marta Florea
lekarz specjalista położnictwa i ginekologii

Bibliografia

http://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight

https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/cmacercogjointguidelinemanagementwomenobesitypregnancya.pdfhttps://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/cmacercogjointguidelinemanagementwomenobesitypregnancya.pdf

https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/patients/patient-information-leaflets/pregnancy/pi-why-your-weight-matters-during-pregnancy-and-after-birth.pdfhttps://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/patients/patient-information-leaflets/pregnancy/pi-why-your-weight-matters-during-pregnancy-and-after-birth.pdf

https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/scientific-impact-papers/sip_17.pdfhttps://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/scientific-impact-papers/sip_17.pdf

https://www.rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/guidelines/delivery-in-women-with-bmi-over-55---query-bank/https://www.rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/guidelines/delivery-in-women-with-bmi-over-55---query-bank/

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1743181617302494https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1743181617302494

https://fetalmedicine.org/abstracts/2014/abstracts/348.pdfhttps://fetalmedicine.org/abstracts/2014/abstracts/348.pdf

http://www.britishjournalofobesity.co.uk/journal/2015-1-3-96

GdL 7_2018