Największe osiągnięcia kardiologii – część 1

Rok 2013 według American Heart Association

Krystyna Knypl

W pierwszych dniach stycznia 2014 r. otrzymałam interesujący mailing przeznaczony dla dziennikarzy medycznych, podsumowujący największe osiągnięcia kardiologii w minionym roku. Wybór doniesień został opracowany przez ekspertów American Heart Association. Do osiągnięć zaliczono prace naukowe z dość różnorodnych obszarów kardiologii.

Na pierwszym miejscu wymieniono opublikowane przez American College of Cardiology wytyczne na temat leczenia otyłości, wspólne wytyczne American College of Cardiology i American Heart Association na temat leczenia hipercholesterolemii oraz dotyczące modyfikacji stylu życia. Nie znalazły się na tej liście wytyczne leczenia nadciśnienia tętniczego opublikowane pod koniec grudnia 2013 r. – o tym jak kuriozalne okazały się te wytyczne, piszę w artykule Nie zachwyciły mnie najnowsze wytyczne leczenia nadciśnienia tętniczego. Z pewnością nie był to sukces, lecz jedna wielka plama, zajmijmy się więc do uznanymi osiągnięciami.

Wytyczne leczenia nadwagi i otyłości

Te wytyczne w pełnym brzmieniu są dostępne pod adresem http://circ.ahajournals.org/content/early/2013/11/11/01.cir.0000437739.71477.ee.

W Stanach Zjednoczonych 78 milionów ludzi cierpi na nadwagę i otyłość, z czym wiąże się zwiększone ryzyko nadciśnienia tętniczego, cukrzycy typu 2, choroby wieńcowej, udaru mózgu, schorzeń narządu ruchu i przewodu pokarmowego, zaburzeń snu, schorzeń układu oddechowego i niektórych nowotworów. Długa lista! Przenosi się ona w prostej linii na wzrost kosztów leczenia. Szpitalne leczenie osób z nadwagą i otyłością jest droższe o 46% w porównaniu z kosztami leczenia osób z prawidłową masą ciała. Osoby z nadwagą i otyłością o 27% częściej korzystają z wizyt u lekarzy w trybie ambulatoryjnym, a koszty leków zapisywanych na receptę są większe o 80%. Sumaryczne koszty leczenia otyłości w Stanach Zjednoczony są gigantyczne i w 2008 roku wyniosły 147 mld dolarów! Są więc poważne powody medyczne i ekonomiczne, aby zabiegać o większą skuteczność leczenia tej grupy obywateli.

Redukcja masy ciała przynosi każdemu pacjentowi wymierne korzyści; szczególnie wyraźne są one u osób z zagrożeniem cukrzycą typu 2. Stwierdzono, że u takich pacjentów obniżenie wagi o 2,5-5,5 kg i utrzymanie takiego stanu przez okres powyżej 2 lat zmniejsza ryzyko rozwoju cukrzycy o 30-60%. Co więcej, w badaniach obserwacyjnych stwierdzono, że obniżenie wagi o 9-13 kg u osób z nadwagą lub otyłością zmniejsza śmiertelność aż o 25%! Redukcja wagi już o 3 kg powoduje zmniejszenie poziomu cholesterolu całkowitego. Przy obniżeniu wagi o 5-8 kg obserwowano obniżenie cholesterolu LDL o 5 mg% i wzrost HDL cholesterolu o 2-3 mg%. Także ciśnienie krwi ulega obniżeniu – 5% redukcja masy ciała daje obniżenie ciśnienia krwi o 2-3 mmHg.

Wszystkie te korzyści można osiągnąć, stosując różnorodne diety, autorzy wytycznych wymieniają długą ich listę. Są więc diety wysokobiałkowe (25 do 30% energii dobowej pokrywają produkty białkowe, 30% tłuszcze, 45% węglowodany) z ograniczeniem liczby dostarczanych kalorii. Mogą być diety lakto-owo-wegetariańskie, również z ograniczeniem liczby kalorii, diety niskowęglowodanowe, niskotłuszczowe i inne. Wspólnym mianownikiem tych diet jest liczba kalorii nieprzekraczająca 1500 kcal/dzień dla kobiet i 1800 kcal/dzień dla mężczyzn, niska zawartość tłuszczów (< 30%), przy czym tłuszcze nasycone nie powinny przekraczać 10%. Każdej diecie powinien towarzyszyć wzrost aktywności fizycznej.

Poza właściwą dietą i regularnym wysiłkiem fizycznym zalecane jest też wsparcie psychologiczne, mające na celu podtrzymanie motywacji u osoby odchudzającej się.

Wzrost aktywności fizycznej najłatwiej realizować przez energiczne spacery (brisk walking), trwające dłużej niż 150 minut tygodniowo lub 30 minut dziennie przez większość dni w tygodniu. Dla podtrzymania redukcji masy ciała warto energicznie spacerować przez 200-300 minut tygodniowo i utrzymywać taką aktywność przez dłużej niż rok.

Kontrola wagi powinna się odbywać co najmniej raz w tygodniu.

Dobrą ocenę w wytycznych zyskały różnego rodzaju techniki stosowane przez intensywnie rozwijającą się w Stanach Zjednoczonych chirurgię bariatryczną. U pacjentów poddanych zabiegom bariatrycznym obserwuje się ubytek masy ciała, poprawę wskaźników metabolicznych oraz lepszą kontrolę ciśnienia krwi.

Wytyczne kończy szczegółowa lista powiązań autorów z producentami leków i aparatury stosowanej w leczeniu nadwagi i otyłości. Cytowane piśmiennictwo liczy 173 pozycje.

Wytyczne leczenia hipercholesterolemii

Są one w całości dostępne pod adresem http://circ.ahajournals.org/content/early/2013/11/11/01.cir.0000437738.63853.7a. Autorzy wytycznych podkreślają, że modyfikacja stylu życia jest pierwszym i podstawowym postępowaniem w leczeniu hipercholesterolemii. W wypadku osób z wysokim ryzykiem schorzeń sercowo-naczyniowych oraz w profilaktyce wtórnej poza modyfikacją stylu życia wskazane jest leczenie statynami o intensywności dostosowanej do nasilenia ryzyka. Wyróżniono trzy rodzaje tej terapii:

A. Intensywna terapia statynami – celem jest obniżenie LDL cholesterolu poniżej 50%. Aby to osiągnąć, zaleca się stosowanie następujących leków:

Atorwastatyna 40 do 80 mg
Rosuwastayna 20 do 40 mg.

B. Umiarkowana terapia statynami – celem jest obniżenie LDL cholesterolu o 30-50%. Aby to osiągnąć, zaleca się stosowanie następujących leków:

Atorwastatyna 10 do 20 mg
Rosuwastatyna 5 do 10 mg
Simawastatyna 20 do 40 mg
Prawastatyna 40 do 80 mg
Lowastatyna 40 mg
Fluwastatyna XL 80 mg
Fluwastatyna 40 mg 2 razy dziennie
Pitawastatyna 2 do 4 mg.

C. Niskointensywna terapia statynami – celem jest obniżenie LDL cholesterolu o mniej niż 30%. Aby to osiągnąć, zaleca się stosowanie następujących leków:

Simawastatyna 10 mg
Prawastatyna 10 do 20 mg
Lowastatyna 20 mg
Fluwastatyna 20 do 40 mg
Pitawastatyna 1 mg.

Kontrola poziomu parametrów lipidowych jest zalecana po 4-12 tygodniach od rozpoczęcia leczenia statynami, a potem co 3-12 miesięcy przy kontynuacji leczenia. Podobnie jak przy wytycznych na temat otyłości, na końcu poradnika są informacje o związkach autorów z przemysłem farmaceutycznym oraz piśmiennictwo zawierające 144 pozycje.

Wytyczne na temat modyfikacji stylu życia

Są one dostępne pod adresem http://circ.ahajournals.org/content/early/2013/11/11/01.cir.0000437740.48606.d1.

Jako pierwsza metoda modyfikacji stylu życia omówiona jest dieta. Zaleca się w niej warzywa, owoce, produkty pełnoziarniste, niskotłuszczowy nabiał, drób, ryby, oleje roślinne i orzechy. Należy ograniczyć spożycie słodyczy, napojów słodzonych cukrem oraz czerwonego mięsa. Zawartość jonu sodowego w diecie nie powinna przekraczać 2400 mg na dobę, może być wskazane dalsze jego ograniczenie do 1500 mg na dobę, a w niektórych przypadkach nawet do 1000 mg na dobę. Można stosować dietę DASH z niską podażą jonu sodowego.

Autorzy wytycznych podkreślają, że są silne dowody naukowe na to, iż u dorosłych osób w wieku od 25 do 80 lat z ciśnieniem krwi 120-159/80-95 mmHg obniżenie spożycia jonu sodowego powoduje obniżenie ciśnienia krwi. U osób z nadciśnieniem tętniczym redukcja spożycia jonu sodowego do około 1500 mg na dobę powoduje obniżenie ciśnienia krwi o 7/3 mmHg. Redukcja spożycia jonu sodowego o 1000 mg na dobę obniża śmiertelność z powodu schorzeń sercowo-naczyniowych o mniej więcej 30%.

Nie ma natomiast dowodów naukowych na to, iż zwiększenie spożycia jonu potasowego obniża ciśnienie krwi. W badaniach obserwacyjnych stwierdzano korzystny wpływ diety bogatej w potas na obniżenie ryzyka udaru mózgu.

Autorzy wytycznych podkreślają korzystny wpływ wysiłku fizycznego na ciśnienie krwi i parametry lipidowe. Ich zdaniem zdrowe dorosłe osoby powinny 3 lub 4 razy w tygodniu uprawiać ćwiczenia fizyczne o nasileniu umiarkowanym do intensywnego.

Podobnie jak w wypadku poprzednich wytycznych w zakończeniu podana jest lista otrzymywanych honorariów oraz 133 pozycje piśmiennictwa.

Postępy w leczeniu nadciśnienia tętniczego

Pod adresem https://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1730511 dostępna jest publikacja M.G. Jaffe i wsp. Improved blood pressure control associated with large-scale hypertension program, omawiająca wyniki dużego programu leczenia nadciśnienia, jaki przeprowadzili badacze związani z Kaiser Permanente Northern California. Jest to organizacja działająca na rynku ochrony zdrowia; oferuje ubezpieczenie zdrowotne dla 2,3 mln dorosłych osób, ma 21 szpitali, 45 przychodni i zatrudnia 7000 lekarzy.

Program przeprowadzono w latach 2001-2009. W 2001 roku zakwalifikowano do niego 349937 pacjentów, w dalszych latach grupa objęta programem była powiększana i w 2009 roku liczyła 652763 pacjentów. W leczeniu stosowano jedną tabletkę (single pill) zawierającą hydrochlorotiazyd i lizynopril. Skuteczność kontroli nadciśnienia wzrosła z 43,6 do 80,4%. W całym kraju w tym okresie skuteczność leczenia nadciśnienia wzrosła z 55,4 do 64,1%. Częstość występowania nadciśnienia w Kalifornia wynosiła 63,4%, a w całych Stanach Zjednoczonych 69,4%.

Za kluczowe przyczyny poprawy kontroli nadciśnienia autorzy uważają lepsze wykrywanie nadciśnienia, rozwój i propagowanie wydajnego nadzorowania leczenia nadciśnienia, opracowanie wytycznych leczenia EBM, medyczne wparcie przy pomiarach ciśnienia krwi oraz leczenie jednotabletkowe (single-pill combination pharmacotherapy).

W programie podkreślane jest znaczenie skoncentrowania się na działaniach na skalę populacyjną, a nie na skalę jednostkową. Trudno takie podejście zaakceptować lekarzowi wykształconemu w sposób klasyczny, jednak liczba 65 milionów Amerykanów chorych na nadciśnienie tętnicze nakazuje poszukiwać metod skutecznego zwalczania tej plagi na poziomie populacyjnym. Może to trochę przypomina medycynę wojenną, ale trzeba przyznać, iż takie podejście jest skuteczniejsze niż być może przesadnie skoncentrowana na jednostce klasyczna medycyna kliniczna. Autorzy podkreślają, że skuteczne leki są dostępne od blisko 50 lat, ale nie istnieją populacyjne programy ich stosowania i skutecznego leczenia nadciśnienia.

Badania nad znaczeniem warunków dzieciństwa i młodości dla stanu krążenia w wieku dojrzałym

Nasze zdrowie zależy od wielu parametrów, poczynając od samego początku – od przebiegu ciąży. Oczywiście także dzieciństwo i młodość rzutują na kondycję układu krążenia w wieku dojrzałym. Po dowody naukowe sięgnęły dwie grupy badaczy. Dr J. Cespedes i wsp. z Bogoty w Kolumbii w badaniu Promotion of cardiovascular health in preschool children: 36 month cohort follow-up oceniali wpływ interwencji edukacyjnej w zakresie zdrowego stylu życia na masę ciała dzieci w wieku przedszkolnym. Dzieci w wieku od 3 do 5 lat z 14 przedszkoli w Bogocie oraz ich rodzice byli poddani edukacji w zakresie zdrowego odżywiania się. W badaniu uczestniczyło 1216 dzieci i 928 rodziców. Po przeprowadzeniu programu edukacyjnego liczba dzieci z prawidłową masą ciała wzrosła z 62,1% do 75,0% i utrzymywała się po 36 miesiącach.

Z kolei wiek młodzieńczy był przedmiotem badania dr. J.P. Reisa i wsp., a wyniki opisano w doniesieniu Cardiovascular health through young adulthood and cognitive functioning in midlife. W The Coronary Artery Risk Development in Young Adults Study uczestniczyło 2932 osoby, które były badane w wieku 7 i 25 lat. Osoby, które w dzieciństwie prowadziły zdrowy styl życia (duża aktywność fizyczna, niepalenie papierosów, zdrowe odżywianie się) oraz miały prawidłowe podstawowe parametry zdrowotne (ciśnienie krwi, cholesterol, poziom glukozy), w młodym wieku dorosłym uzyskiwały lepsze wyniki w zakresie funkcji poznawczych, werbalnych i psychomotorycznych.

Warto obejmować coraz więcej osób rehabilitacją kardiologiczną

Z pewnością teza jest słuszna, choć naukowe dowody w postaci publicznie udostępnionych tekstów doniesień uznanych przez American Heart Association są wyjątkowo skromne. W badaniu An early appointment to outpatient cardiac rehabilitation at hospital discharge improves attendance at orientation. A randomized, single-blind, controlled trial dr Quin R. Pack i wsp. (http://circ.ahajournals.org/content/127/3/349.long) dociekali, czy czas, w którym pacjenci są kierowani na rehabilitację kardiologiczną, ma znaczenie dla ich zdrowia. Wiadomo, że rehabilitacja kardiologiczna zmniejsza śmiertelność, ale wiedza ta nie jest dostatecznie często wykorzystywana w codziennej praktyce.

Obecnie w Stanach Zjednoczonych pacjenci rozpoczynają rehabilitację średnio po 35 dniach od wypisania ze szpitala. Autorzy postanowili sprawdzić, jak wcześniejsze podjęcie rehabilitacji – w terminie do 10 dni po opuszczeniu szpitala wpływa na stan zdrowia. Średni wiek pacjentów wynosił 60±12 lat. W grupie wcześnie rehabilitowanej średni czas upływający do rozpoczęcia zajęć wynosił 8,5 dni, a w grupie tradycyjnie rehabilitowanej średnio 42 dni. Osoby wcześniej skierowane na rehabilitację w większym odsetku uczęszczały na zajęcia (77%) w porównaniu z osobami później skierowanymi (59%). W badaniu uczestniczyło 148 osób i w niewielkiej liczebności grupy autorzy upatrują niemożność wykazania w obliczeniach statystycznych, że wczesne rozpoczynanie rehabilitacji jest istotnie skuteczne.

Drugie badanie dr. Q.R. Packa i wsp., opisane w doniesieniu Participation in cardiac rehabilitation and survival after coronary artery bypass graft burgery: a community – based study, było przeprowadzone na 846 pacjentach, którzy mieli przeszli zabiegi kardiochirurgiczne i następnie zostali poddani rehabilitacji kardiologicznej. Autorzy wykazali, że u tych osób nastąpiła redukcja względnego ryzyka zgonu o 46% w okresie 10 lat. Autorzy wyrażają opinię, że powinny być opracowane narodowe standardy rehabilitacji takich pacjentów.

Wyniki doniesienia dr. B. Scotta i wsp. Effect of Patient Navigation on Enrollment in Cardiac Rehabilitation nie są niestety dostępne. JAMA nie oferuje nawet streszczenia w Medline, co zdarza się niezwykle rzadko. Za dostęp do tekstu na stronach wydawcy trzeba zapłacić.

W doniesieniu Cardiac rehabilitation enrollment among referred patients: Patient and organizational factors dr K.I. Turk-Adawi i wsp. analizują czynniki wpływające na skierowanie na rehabilitację kardiologiczną. Zdaniem autorów są one natury organizacyjno-instytucjonalnej oraz osobistej.

Na podstawie poruszonych zagadnień można przypuszczać, że amerykańska rehabilitacja kardiologiczna rusza do podboju dużego rynku pacjentów, jednak skąpo upublicznia dowody, że to, co mają przedstawiciele tej specjalności w ofercie, jest warte kupna. Znane powiedzenie In god we trust. All others must bring the data objawiło się w wypadku specjalistów rehabilitacji kardiologicznej w jakże amerykańskiej mutacji In god we trust. All others pay cash. No, cóż nie zainwestowałam.

Wiemy więcej o genetyce wrodzonych chorób serca

Doniesienie De novo mutations in histone-modifying genes in congential heart disease, opublikowane w „Nature” przez dr. S. Zaidi i wsp., poświęcone jest badaniom mutacji de novo we wrodzonych wadach serca. Wady takie spotykane są u 0,8% noworodków. Często występują sporadycznie, co sugeruje, że do ich powstania przyczyniły się mutacje de novo. Autorzy badali genom w 362 przypadkach ciężkich wad wrodzonych serca i porównali wyniki z genomami 264 osób (rodzice i rodzeństwo bez wad serca) stanowiących grupę kontrolną. W grupie dzieci z wrodzonymi wadami serca stwierdzono 7,5 razy częstsze występowanie mutacji de novo (H3K4, H2BK120,SMAD2, H3K27).

Drugie doniesienie jest dostępne w całości pod adresem http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3679175/ i omawia strukturę oraz dotychczasowe wyniki badań powołanego przez National Heart, Lung and Blood Institute nowego centrum naukowego Pediatric Cardiac Genomics Consortium. Według danych NHLBI w stanach rodzi się każdego roku od 80 000 do 120 000 dzieci z wrodzonymi wadami serca. O genetycznym podłożu wad serca wiemy od 1990 roku, kiedy to po raz pierwszy opisano zespół delecji 22q11.2 charakteryzujący się występowaniem złożonych wad w obrębie układu sercowo-naczyniowego oraz innych układów.

W skład konsorcjum wchodzą tak znakomite placówki medyczne jak Harvard Medical School (Boston Children’s Hospital and Brigham Women’s Hospital), Yale School of Medicine, Columbia University Medical Center, Icahn School of Medicine at Mount Sinai oraz Children’s Hospital of Philadelphia. Konsorcjum dysponuje prawie 3772 próbkami materiału genetycznego od dzieci urodzonych z różnego rodzaju wadami serca i naczyń krwionośnych. Badania nad genetyką tych dzieci są w toku.

Bakterie jelitowe zwiększają ryzyko schorzeń sercowo-naczyniowych po spożyciu czerwonego mięsa

Praca Intestinal microbiota metabolizm of L-carnitine, a nutrient in red meat promotes atherosclerosis dr R.A. Koetha i wsp., opublikowana na łamach „Nature Medcine”, spotkała się z dużym odzewem na całym świecie. Badacze wykazali, że bakterie żyjące w przewodzie pokarmowym przekształcają występującą w mięsie L-karnitynę w N-tlenek trimetyloaminy (TMAO), który sprzyja rozwojowi miażdżycy tętnic. Porównali oni u 2595 pacjentów poziom TMAO i okazało się, że był on największy u osób z przebytym udarem mózgu oraz zawałem serca. U wegan i wegetarian nie stwierdzono podwyższenia poziomu TMAO. Przeprowadzone jednocześnie badania na myszach wykazały, że TMAO odkłada się w ścianie naczyń krwionośnych i sprzyja powstawaniu blaszek miażdżycowych.

nihms-450760-f0006mini

Krystyna Knypl
internista

Cdn.

Źródło ilustracji: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3650111/figure/F6/