Największe osiągnięcia kardiologii – część 2

Rok 2013 według American Heart Association

Krystyna Knypl

Pierwsza część była poświęcona opublikowanym w 2013 roku wytycznym oraz badaniom nad patofizjologią i genetyką chorób układu krążenia. Pora na wyniki badań dotyczących różnych metod terapeutycznych.

Badania dotyczące migotania przedsionków

Tematem doniesienia dr. F. Gaita i wsp. zatytułowanegoPrevalence of Silent Cerebral Ischemia in Paroxysmal and Persistent Atrial Fibrillation and Correlation With Cognitive Function http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109713025503 jest występowanie niemego niedokrwienia mózgu u osób z napadowym lub utrwalonym migotaniem przedsionków. Przynajmniej jedno ognisko niemego niedokrwienia mózgu stwierdzono u osób z napadowym migotaniem przedsionków w 89% przypadków i u osób z utrwalonym migotaniem przedsionków w 92% przypadków, podczas gdy w grupie kontrolnej takie ognisko występowało w 46% przypadków. Testy oceniające funkcje poznawcze wypadły gorzej u osób z utrwalonym migotaniem przedsionków.

Z kolei w doniesieniu dr. S.E. Kimmela i wsp. A Pharmacogenetic versus a Clinical Algorithm for Warfarin Dosing http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1310669 oceniano, czy określenie profilu farmakogenetycznego będzie pomocne w dawkowaniu warfaryny. W 4-tygodniowym badaniu uczestniczyło 1015 pacjentów, u których ustalano dawkę warfaryny na podstawie testu genetycznego lub wskaźnika INR. Nie stwierdzono istotnych różnic w obu grupach w zakresie odsetka pacjentów z osiągniętym terapeutycznym poziomem INR. Testy genetyczne w odniesieniu do leczenia przeciwzakrzepowego nie okazały się bardziej przydatne niż tradycyjny sposób monitorowania tego leczenia.

Nieco lepsze wyniki dla posługiwania się testami genetycznymi w dawkowaniu warfaryny uzyskali M. Pirmohamed i wsp., co opisali w doniesieniu A randomized trial of genotype-guided dosing of warfarin (http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1311386). Uzyskali oni lepsze wyniki w grupie, w której opierano się na testach genetycznych (227 osób, u 67,4% leczonych uzyskano terapeutyczny poziom wskaźnika INR; grupa tradycyjnie leczona 228 osób, u 60,3% uzyskano terapeutyczny poziom wskaźnika INR).

W doniesieniu Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials dr Ch. T. Ruff i wsp. opisują wyniki metaanalizy nt. leczenia przeciwzakrzepowego http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2813%2962343-0/abstract. Przeprowadzono ją na podstawie dostępnych w Medline danych z prac poświęconych leczeniu przeciwzakrzepowemu, opublikowanych od 1 stycznia 2009 roku do 19 listopada 2013 roku. Wyniki metaanalizy opublikowano 4 grudnia 2013 r., więc czas do namysłu nad oceną niektórych badań nie był długi! Wyniki dotyczyły leczenia 71 683 pacjentów uczestniczących w 48 badaniach, między innymi w próbach klinicznych, jak RE-LY (dabigatran), ROCKET AF (riwaroksaban), ARISTOTLE (apiksaban) i ENGAGE (endoksaban). W analizowanej grupie 42 411 pacjentów otrzymywało nowy doustny antykoagulant, a 29 272 pacjentów – warfarynę. Nowe antykoagulanty zmniejszały o 19% znamiennie bardziej niż warfaryna udar mózgu i inne powikłania zatorowe. Także nowe leki znamiennie w porównaniu z warfaryną bardziej obniżały śmiertelność z wszystkich przyczyn. Jednak w grupie pacjentów dostających nowe leki występowało znamiennie częściej krwawienie z przewodu pokarmowego jako powikłanie leczenia.

Radość z wyników tej metaanalizy przynajmniej dla producentów dabigatranu trwała krótko, bo 30 grudnia 2013 roku ogłoszono informację, że Food and Drug Agency planuje ponowną ocenę bezpieczeństwa stosowania tego leku.

Opublikowane 28 października w internetowym wydaniu „American Journal of Neurology” doniesienie dr. S. Chatterjee i wsp. Traditional and Bayesian Meta-analysis and Mixed Treatment Comparison of Randomized Trials of New Oral Anticoagulants in Atrial Fibrillation jest również metaanalizą 6 badań klinicznych, w których stosowano dabigatran (1 badanie), riwaroksaban (2 badania) i apiksaban (3 badania). W świetle przytoczonej wyżej decyzji FDA należy zachować powściągliwość co do oceny także tej metaanalizy, choć autorzy uznali, że z uwagi na lepszą prewencję udaru mózgu u osób z migotaniem przedsionków leki z grupy ksabanów powinny być lekami pierwszego wyboru. Czas i praktyka kliniczna, a nie wyniki pośpiesznie produkowanych metaanaliz pokażą, jakie jest miejsce tych leków.

Badania nad zastosowaniem hipotermii dla poprawy rokowania u osób po zatrzymaniu krążenia

Terapeutyczna hipotermia polega na obniżeniu temperatury ciała pacjenta po nagłym zatrzymaniu krążenia do 32-34oC w celu zapobieżenia powikłaniom neurologicznym. Badanie kliniczne Effect of Prehospital Induction of Mild Hypothermia on Survival and Neurological Status Among Adults With Cardiac Arrest A Randomized Clinical Trial, którego wyniki opublikował dr F. Kim i wsp. na łamach JAMA http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1778673 dotyczyło 1359 osób z zatrzymaniem krążenia, u których zastosowano hipotermię przez zastosowanie 2 litrów wlewu dożylnego 0,9% soli fizjologicznej o temperaturze 4oC. Badanie było randomizowane. Nie stwierdzono różnic w stanie neurologicznym osób leczonych hipotermią v. postępowanie tradycyjne.

Z kolei dr N. Nielsen i wsp. na łamach „NEJ Med” opublikowali doniesienie TTM Trial Investigators. Targeted temperature management at 33 versus 36oC after cardiac arrest (http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1310519), w którym porównano efekt hipotermii 33oC v. 36oC, również w warunkach próby randomizowanej. Nie stwierdzono korzyści neurologicznych u osób, u których zastosowano hipotermię.

Dr B. Gold i wsp. w doniesieniu o niemal filozoficznym tytule Awakening after cardiac arrest and post resuscitation hypothermia: Are we pulling the plug too early? (http://www.resuscitationjournal.com/article/S0300-9572%2813%2900837-X/abstract) opisują, że pacjentów po zatrzymaniu krążenia podzielono na 3 grupy: a – „early-awakeners”, gdy świadomość powracała po mniej niż 48 godzinach od zatrzymania krążenia (69 osób), średni czas powrotu świadomości 9 godzin; b – „intermediate-awakeners”, gdy świadomość powracała po 48-72 godzinach (10 osób), średni czas powrotu świadomości 60,5 godziny; c – „late-awakers” (10 osób), średni czas powrotu świadomości 126 godzin. Wyniki testów neurologicznych przeprowadzonych w poszczególnych grupach w 90 dni po wypisaniu ze szpitala dały wyniki zbliżone.

Wewnątrznaczyniowe leczenie udaru mózgu

W doniesieniu MR RESCUE Investigators. A Trial of Imaging Selection and Endovascular Treatment for Ischemic Stroke opublikowanym na łamach NEJM dr C.S. Kidwell i wsp. (http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa12127930) opisują wyniki przeprowadzonej u 118 pacjentów oceny, czy MR obrazowanie mózgu może być pomocne w wyborze leczenia po udarze – leczenie endowaskularne v. postępowanie tradycyjne. Embolektomia nie była lepsza od tradycyjnego postępowania. Do podobnych wniosków doszli dr A. Ciccone i wsp. w opublikowanym na łamach NEJM (http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1213701) doniesieniu SYNTHESIS Expansion Investigators. Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke. W badaniu leczono 362 pacjentów.

Także w doniesieniu dr. J.P. Broderick i wsp. Interventional Management of Stroke (IMS) III Investigators. Endovascular Therapy after Intravenous t-PA versus t-PA Alone for Stroke opublikowanym na łamach NEJM (http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1214300) nie wykazano wyższości leczenia endowaskularnego nad tradycyjnym postępowaniem. Badaniem objęto 656 pacjentów.

Niacyna nie obniża ryzyka schorzeń sercowo-naczyniowych, co więcej może być szkodliwa

Badanie opisane w doniesieniu HPS2-THRIVE randomized placebo-controlled trial in 25,673 high-risk patients of ER niacin/laropiprant: trial design, pre-specified muscle and liver outcomes, and reasons for stopping study treatment opublikowaneym na łamach „European Heart Journal” (http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/34/17/1279.long) wykazało, że stosowanie niacyny wiąże się z podwyższonym ryzykiem miopatii, 4,4-krotnie większym niż przy podawaniu 40 mg simwastatyny! I tym sposobem niacyna odjeżdża do muzeum historii medycyny.

Podsumowanie

Spoglądając na wyniki omówione w doniesieniach nie sposób oprzeć się wrażeniu, że miniony rok nie przyniósł przełomu w zakresie nowych leków lub nowych metod postępowania w chorobach układu krążenia. Wiemy nieco więcej o genetycznych aspektach powstawania wrodzonych wad serca oraz postawaniu miażdżycy. Niestety ciągle musimy stosować dietę, nie palić papierosów i ruszać się. Magiczna tabletka nie istnieje!

Krystyna Knypl
internista

Piśmiennictwo do obu części artykułu

Wytyczne leczenia schorzeń sercowo-naczyniowych

1. Jensen MD, Ryan DH, Apovian CM, Ard JD, Comuzzie AG, Donato KA, Hu FB, Hubbard VS, Jakicic JM, Kushner RF, Loria CM, Millen BE, Nonas CA, Pi-Sunyer FX, Stevens J, Stevens VJ, Wadden TA, Wolfe BM, Yanovski SZ. 2013 AHA/ACC/TOS guideline for the management of overweight and obesity in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society. Circulation. 2013: published online before print November 12, 2013, 10.1161/01.cir.0000437739.71477.ee.

2. Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, Bairey Merz CN, Blum CB, Eckel RH, Goldberg AC, Gordon D, Levy D, Lloyd-Jones DM, McBride P, Schwartz JS, Shero ST, Smith SC Jr, Watson K, Wilson PWF. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013: published online before print November 12, 2013, 10.116

3. Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G, Coady S, D’Agostino RB Sr, Gibbons R, Greenland P, Lackland DT, Levy D, O’Donnell CJ, Robinson J, Schwartz JS, Shero ST, Smith SC Jr, Sorlie P, Stone NJ, Wilson PWF. 2013 ACC/AHA guideline on the assessment of cardiovascular risk: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013: published online before print November 12, 2013, 10.1161/01.cir.0000437741.48606.98.

4. Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD, Hubbard VS, de Jesus JM, Lee I-M, Lichtenstein AH, Loria CM, Millen BE, Houston Miller N, Nonas CA, Sacks FM, Smith SC Jr, Svetkey LP, Wadden TW, Yanovski SZ. 2013 AHA/ACC guideline on lifestyle management to reduce cardiovascular risk: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013: published online before print November 12, 2103, 10.1161/01.cir.0000437740.48606.d1.1/01.cir.0000437738.63853.7a.

Kontrola nadciśnienia tętniczego

Jaffe MG, Lee GA, Young JD, Sidney S, Go AS. Improved Blood Pressure Control Associated With a Large-Scale Hypertension Program. JAMA. 2013;310(7):699-705. doi:10.1001/jama.2013.108769.

Kardiologiczne następstwa jakości dzieciństwa i młodości

1. Reis JP, Loria CM, Launer LJ, Sidney S, Liu K, Jacobs DR Jr, Zhu N, Lloyd-Jones DM, He K, Yaffe K. Cardiovascular health through young adulthood and cognitive functioning in midlife. Ann Neurol. 2013 Feb;73(2):170-9.

2. Cespedes J, Briceño G, Farkouh ME, Vedanthan R, Baxter J, Leal M, Boffetta P, Hunn M, Dennis R, Fuster V. Promotion of Cardiovascular Health in Preschool Children: 36-Month Cohort Follow-up. Am J Med. 2013 Dec;126(12):1122-6.

Rehabilitacja kardiologiczna

1. Pack QR, Mansour M, Barboza JS, Hibner BA, Mahan MG, Ehrman JK, Vanzant MA, Schairer JR, Keteyian SJ. An early appointment to outpatient cardiac rehabilitation at hospital discharge improves attendance at orientation: A randomized, single-blind, controlled trial. Circulation 2013; 127 (3), pp. 349-355.

2. Benz Scott L, Gravely S, Sexton TR, Brzostek S, Brown DL. Effect of patient navigation on enrollment in cardiac rehabilitation. JAMA Internal Medicine 2013;173 (3), pp. 244-246.

3. Pack QR, Goel K, Lahr BD, Greason KL, Squires RW, Lopez-Jimenez F, Zhang Z, Thomas RJ. Participation in cardiac rehabilitation and survival after coronary artery bypass graft surgery: A community-based study. Circulation 2013;128 (6) , pp. 590-597.

4. Turk-Adawi KI, Oldridge NB, Tarima SS, Stason WB, Shepard DS. Cardiac rehabilitation enrollment among referred patients: Patient and organizational factors. Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation and Prevention 2013. [Epub ahead of print]

Genetyka wrodzonych chorób serca

1. Zaidi S, Choi M, Wakimoto H, Ma L, Jiang J, Overton JD, Romano-Adesman A, Bjornson RD, Breitbart RE, Brown KK, Carriero NJ, Cheung YH, Deanfield J, DePalma S, Fakhro KA, Glessner J, Hakonarson H, Italia MJ, Kaltman JR, Kaski J, Kim R, Kline JK, Lee T, Leipzig J, Lopez A, Mane SM, Mitchell LE, Newburger JW, Parfenov M, Pe’er I, Porter G, Roberts AE, Sachidanandam R, Sanders SJ, Seiden HS, State MW, Subramanian S, Tikhonova IR, Wang W, Warburton D, White PS, Williams IA, Zhao H, Seidman JG, Brueckner M, Chung WK, Gelb BD, Goldmuntz E, Seidman CE, Lifton RP. De novo mutations in histone-modifying genes in congenital heart disease. Nature. 2013 Jun 13;498(7453):220-3.

2. Pediatric Cardiac Genomics Consortium, Gelb B, Brueckner M, Chung W, Goldmuntz E, Kaltman J, Kaski JP, Kim R, Kline J, Mercer-Rosa L, Porter G, Roberts A, Rosenberg E, Seiden H, Seidman C, Sleeper L, Tennstedt S, Kaltman J, Schramm C, Burns K, Pearson G, Rosenberg E. The Congenital Heart Disease Genetic Network Study: rationale, design, and early results. Circ Res. 2013 Feb 15;112(4):698-706.

Bakterie jelitowe a ryzyko schorzeń sercowo-naczyniowych po spożyciu czerwonego mięsa

Koeth RA, Wang Z, Levison BS, Buffa JA, Org E, Sheehy BT, Britt EB, Fu X, Wu Y, Li L, Smith JD, DiDonato JA, Chen J, Li H, Wu GD, Lewis JD, Warrier M, Brown JM, Krauss RM, Tang WH, Bushman FD, Lusis AJ, Hazen SL. Intestinal microbiota metabolism of l-carnitine, a nutrient in red meat, promotes atherosclerosis. Nature Medicine 19, 576–585 (2013) doi:10.1038/nm.3145 Received 07 December 2012 Accepted 27 February 2013. Published online 07 April 2013.

Migotanie przedsionków

1. Gaita F, Corsinovi L, Anselmino M, Raimondo C, Pianelli M, Toso E, Bergamasco L, Boffano C, Valentini MC, Cesarani F, Scaglione M. Prevalence of Silent Cerebral Ischemia in Paroxysmal and Persistent Atrial Fibrillation and Correlation With Cognitive Function. J Am Coll Cardiol. 2013;62(21):1990-1997. doi:10.1016/j.jacc.2013.05.074.

2. Kimmel SE, French B, Kasner SE, Johnson JA, Anderson JL, Gage BF, Rosenberg YD, Eby CS, Madigan RA, McBane RB, Abdel-Rahman SZ, Stevens SM, Yale S, Mohler ER 3rd, Fang MC, Shah V, Horenstein RB, Limdi NA, Muldowney JA 3rd, Gujral J, Delafontaine P, Desnick RJ, Ortel TL, Billett HH, Pendleton RC, Geller NL, Halperin JL, Goldhaber SZ, Caldwell MD, Califf RM, Ellenberg JH; COAG Investigators. A Pharmacogenetic versus a Clinical Algorithm for Warfarin Dosing. N Engl J Med; 369:2283-2293.

3. Pirmohamed M, Burnside G, Eriksson N, Jorgensen AL, Toh CH, Nicholson T, Kesteven P, Christersson C, Wahlström B, Stafberg C, Zhang JE, Leathart JB, Kohnke H, Maitland-van der Zee AH, Williamson PR, Daly AK, Avery P, Kamali F, Wadelius M; EU-PACT Group. A Randomized Trial of Genotype-Guided Dosing of Warfarin. N Engl J Med 2013; 369:2294-2303.

4. Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, Hoffman EB, Deenadayalu N, Ezekowitz MD, Camm AJ, Weitz JI, Lewis BS, Parkhomenko A, Yamashita T, Antman EM. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet 2013; DOI: 10.1016/S0140-6736(13)62343-0.

5. Chatterjee S, Sardar P, Biondi-Zoccai G, Kumbhani DJ. New Oral Anticoagulants and the Risk of Intracranial Hemorrhage: Traditional and Bayesian Meta-analysis and Mixed Treatment Comparison of Randomized Trials of New Oral Anticoagulants in Atrial Fibrillation. JAMA Neurol. 2013;70(12):1486-1490. doi:10.1001/jamaneurol.2013.4021.

Hipotermia dla poprawy rokowania u osób po zatrzymaniu krążenia

1. Kim F, Nichol G, Maynard C, Hallstrom A, Kudenchuk PJ, Rea T, Copass MK, Carlbom D, Deem S, Longstreth WT Jr, Olsufka M, Cobb LA. Effect of Prehospital Induction of Mild Hypothermia on Survival and Neurological Status Among Adults With Cardiac Arrest A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2013 Nov 17.

2. Nielsen N, Wetterslev J, Cronberg T, Erlinge D, Gasche Y, Hassager C, Horn J, Hovdenes J, Kjaergaard J, Kuiper M, Pellis T, Stammet P, Wanscher M, Wise MP, Åneman A, Al-Subaie N, Boesgaard S, Bro-Jeppesen J, Brunetti I, Bugge JF, Hingston CD, Juffermans NP, Koopmans M, Køber L, Langørgen J, Lilja G, Møller JE, Rundgren M, Rylander C, Smid O, Werer C, Winkel P, Friberg H; TTM Trial Investigators. Targeted temperature management at 33 versus 36⁰ C after cardiac arrest. N Engl J Med 2013.

3. Gold B, Puertas L, Davis SP, Metzger A, Yannopoulos D, Oakes DA, Lick CJ, Gillquist DL, Holm SY, Olsen JD, Jain S, Lurie KG. Awakening after cardiac arrest and post resuscitation hypothermia: Are we pulling the plug too early? Resuscitation (2013). doi:pii: S0300-9572(13)00837-X. 10.1016/j.resuscitation.2013.10.030.

Wewnątrznaczyniowe leczenie udaru mózgu

1. Kidwell CS, Jahan R, Gornbein J, Alger JR, Nenov V, Ajani Z, Feng L, Meyer BC, Olson S, Schwamm LH, Yoo AJ, Marshall RS, Meyers PM, Yavagal DR, Wintermark M, Guzy J, Starkman S, Saver JL; MR RESCUE Investigators. A Trial of Imaging Selection and Endovascular Treatment for Ischemic Stroke. N Engl J Med 2013;368:914-23.

2. Ciccone A, Valvassori L, Nichelatti M, Sgoifo A, Ponzio M, Sterzi R, Boccardi E; SYNTHESIS Expansion Investigators. Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med 2013;368:904-13.

3. Broderick JP, Palesch YY, Demchuk AM, Yeatts SD, Khatri P, Hill MD, Jauch EC, Jovin TG, Yan B, Silver FL, von Kummer R, Molina CA, Demaerschalk BM, Budzik R, Clark WM, Zaidat OO, Malisch TW, Goyal M, Schonewille WJ, Mazighi M, Engelter ST, Anderson C, Spilker J, Carrozzella J, Ryckborst KJ, Janis LS, Martin RH, Foster LD, Tomsick TA; Interventional Management of Stroke (IMS) III Investigators. Endovascular Therapy after Intravenous t-PA versus t-PA Alone for Stroke. N Engl J Med 2013;368:893-903.

Niacyna

HPS2-THRIVE Collaborative Group, Haynes R, Jiang L, Hopewell JC, Li J, Chen F, Parish S, Landray MJ, Collins R, Armitage J, Collins R, Armitage J, Baigent C, Chen Z, Landray M, Chen Y, Jiang L, Pedersen T, Landray M, Bowman L, Chen F, Hill M, Haynes R, Knott C, Rahimi K, Tobert J, Sleight P, Simpson D, Parish S, Baxter A, Lay M, Bray C, Wincott E, Leijenhorst G, Skattebol A, Moen G, Mitchel Y, Kuznetsova O, Macmahon S, Kjekshus J, Hill C, Lam TH, Sandercock P, Peto R, Hopewell JC. HPS2-THRIVE randomized placebo-controlled trial in 25,673 high-risk patients of ER niacin/laropiprant: trial design, pre-specified muscle and liver outcomes, and reasons for stopping study treatment. Eur Heart J (2013).