Przeszczep rogówki

Co robić, jeśli już nic nie da się zrobić?

Alicja Barwicka

przekrojgalkiocznej400Wszyscy znamy sytuacje, kiedy medyczne rozpoznanie nie budzi wątpliwości i wiemy, jaki rodzaj terapii powinien być zastosowany, a mimo to podejmowane leczenie nie tylko nie przynosi poprawy, ale jest coraz gorzej. Męczy się pacjent, męczy się lekarz. Próbujemy sobie poradzić, robimy dodatkowe badania, prosimy o pomoc konsultantów, zmieniamy leki, szukamy ratunku w fachowej literaturze, tymczasem coraz trudniej opanować objawy kliniczne i frustrację pacjenta. Bywa, że ostatecznie trzeba się poddać, mając pokorę wobec świadomości, jak ciągle niewiele wiemy o diagnostyce i leczeniu. Na szczęście są też sytuacje, gdzie pozostaje jeszcze ostatnia deska ratunku, po którą z różnych przyczyn staraliśmy się (do czasu) nie sięgać. Dotyczy to między innymi sposobu leczenia niektórych schorzeń rogówki, a ostatnią deską ratunku pozostaje jej przeszczep.

przekrojrogowki400Czemu akurat rogówka?

Rogówka, będąca zupełnie przezroczystą strukturą, ma ogromne znaczenie w funkcji optycznej oka. Jest silnym ośrodkiem załamującym promienie świetlne, musi więc być odpowiednio ukształtowana. Ma kształt elipsoidalny (11-12 mm w wymiarze poziomym i o 1 mm mniej w pionie) i dzięki charakterystycznej lekko wypukłej krzywiźnie leży na przedniej powierzchni gałki ocznej jak szkiełko od zegarka. Na obwodzie, gdzie w tzw. rąbku łączy się z twardówką, jest nieco grubsza, ale jej najważniejsza, centralna część o średnicy ok. 4 mm ma grubość zaledwie 0,5 mm. Chociaż wielkością raczej nie może imponować, to jako pierwszy skupiający ośrodek optyczny, swoista bariera chroniąca wnętrze gałki ocznej i stanowiąca równocześnie ważną składową kąta przesącza, pełni jedną z najważniejszych funkcji w narządzie wzroku. Jej integralną częścią z fizjologicznego punktu widzenia jest warstwa filmu łzowego stanowiąca dodatkową ochronę grubości 6-10 µm. Zapewnia to rogówce stałe nawilżanie i właściwości poślizgowe, bez których ten ośrodek optyczny nie mógłby pełnić swoich funkcji. Sama rogówka zbudowana jest z pięciu warstw, przy czym idealną przezierność zawdzięcza (poza brakiem unaczynienia) wysoko uwodnionej warstwie zrębu, zwanej również istotą lub warstwą właściwą, z charakterystycznym, uporządkowanym układem włókien kolagenowych. Stanowią one rodzaj siatki dyfrakcyjnej zmniejszającej rozproszenie promieni świetlnych przez wygaszanie fal interferencyjnych. Przednią powierzchnię rogówki tworzy wielowarstwowy nabłonek płaski, ściśle oddzielony od warstwy właściwej bezkomórkową, litą błoną Bowmana. Pomiędzy ciągle odnawiającymi się komórkami nabłonka znajdują się bardzo licznie reprezentowane zakończenia nerwów czuciowych, a jest ich tak wiele, że czułość rogówki jest około 100 razy wyższa niż sąsiadującej z nią spojówki. Podobnie jak w części zewnętrznej zrąb rogówki (istotę właściwą) chronią dwie warstwy, tak samo od strony wewnętrznej ochronę stanowi wytrzymała na urazy mechaniczne twarda, ale elastyczna blaszka graniczna tylna, zwana błoną Descemeta, oraz jednowarstwowy śródbłonek. Niestety, w odróżnieniu od nabłonka, komórki śródbłonka rogówki pełniącego funkcję uszczelniacza przed wnikaniem do zrębu płynu komory przedniej nie ulegają w ciągu życia wymianie, a ponadto z upływem lat oraz w wyniku interwencji chirurgicznych czy też schorzeń w tej części oka ich liczba stopniowo maleje. Brak zdolności regeneracji śródbłonka może skutkować dekompensacją rogówki objawiającą się wnikaniem do niej płynu komory przedniej, pęknięciami błony Descemeta, zmętnieniami w zrębie oraz pęcherzowatym uniesieniem nabłonka. Cały ten mechanizm zaburza najważniejsze, optyczne funkcje rogówki. Zmętnienia czy nierówności powierzchni uniemożliwiają prawidłowe załamanie promieni świetlnych albo wręcz wykluczają przejście tych promieni do kolejnych ośrodków optycznych.

Procedura ostateczna

Schorzenia i następstwa urazów rogówki mogą dotyczyć wszystkich jej warstw, przy czym w większości przypadków zastosowane leczenie pozwala na odzyskanie prawidłowej lub przynajmniej satysfakcjonującej funkcji narządu. W sytuacjach, kiedy mimo zastosowanego leczenia nie jest możliwe:

uzyskanie prawidłowej funkcji optycznej (stożek rogówki, blizny pourazowe, bielma pozapalne),

opanowanie silnych dolegliwości bólowych (zwyrodnienie pęcherzowe),

opanowanie ciężkich stanów zapalnych (niepoddające się leczeniu owrzodzenia bakteryjne, grzybicze)

jedynym rozwiązaniem pozostaje przeszczep rogówki. Oczywiście warunkiem zakwalifikowania chorego do wykonania przeszczepu rogówki jest nie tylko jej konkretna i nierokująca patologia, ale dobry stan pozostałych struktur narządu wzroku, bo przywrócenie przezierności rogówki w wypadku współistniejących chociażby krwotoków do ciała szklistego, uszkodzenia okolicy plamkowej czy neuropatii nerwu II nie pozwoli na odzyskanie widzenia. Nie bez znaczenia jest też stan ogólny pacjenta, zwłaszcza współistnienie niektórych chorób przewlekłych, co może mieć wpływ na pogorszenie rokowania w zakresie przyjęcia przeszczepu lub procesu jego wgojenia.

Długa historia, konkretne zasady

Przeszczep rogówki należy do najstarszych okulistycznych procedur chirurgicznych (istnieją zapisy datowane na VIII wiek), a współcześnie pierwsza operacja odbyła się w 1905 roku. To szczególna grupa transplantacji, bo jest jedną z najbardziej skutecznych dzięki brakowi unaczynienia samej rogówki oraz odmienności immunologicznej sąsiadującej komory przedniej.

Aby wykonać przeszczep, niezbędna jest rogówka dawcy. Dzisiaj przeprowadza się prawie wyłącznie przeszczepy allogeniczne, czyli takie, gdzie dawcą jest inny człowiek. Autoprzeszczepy, gdy materiał pobiera się z drugiego, niewidzącego oka mającego zdrową rogówkę należą do rzadkości. Jak we wszystkich innych procedurach dotyczących przeszczepiania narządów i tkanek, tak i przy przeszczepie rogówki istnieją konkretne zasady postępowania, monitorowane przez współpracujące ze sobą ośrodki przeszczepiające rogówki, banki tkanek oka, Krajowe Centrum Bankowania Tkanek Oka i Centrum Organizacyjno-Koordynacyjne ds. Transplantacji Poltransplant. Obecnie obowiązujące zasady precyzują w szczególności listę rozpoznań medycznych, które mogą być wskazaniem do przeprowadzenia procedury, regulują prowadzenie krajowej listy osób oczekujących na przeszczep, kontrolują jej aktualizację oraz określają warunki wpisania na listę (poza rozpoznaniem stanowiącym wskazanie do przeszczepu między innymi stopień pilności, cechy jakościowe materiału dawcy czy rodzaj przewidywanego sposobu przeszczepu).

Listy, na których nikt nie chce się znaleźć

Ustalono listę rozpoznań medycznych, w których według dzisiejszej wiedzy medycznej pojawią się z dużym prawdopodobieństwem wskazania do przeprowadzenia przeszczepu rogówki. Obejmuje ona w szczególności:

stożek rogówki,

dystrofie, w tym dystrofię przednią, dystrofię Fuchsa, dystrofie istoty właściwej,

niektóre patologie wrodzone,

zwyrodnienia, w tym zwyrodnienie pęcherzowe,

ciężkie stany zapalne, owrzodzenia

blizny pozapalne, pourazowe, bielma

malację,

zagrażającą lub dokonaną perforację,

dekompensację płatka po dokonanym przeszczepie.

W ramach krajowej listy osób oczekujących na przeszczep rogówki są też listy, które dotyczą dwóch stopni pilności wskazań do przeszczepu: „planowy” i „pilny”. Zgłoszenia do przeprowadzenia procedury w trybie pilnym są aktualizowane co tydzień, przy czym wpisanie na tę listy osoby oczekującej na przeszczep wymaga spełnienia co najmniej jednego z kryteriów:

schorzenie dotyczy osoby poniżej 18. roku życia,

dokonała się perforacja rogówki lub już istnieje przepuklina błony Descemeta,

ostry stan zapalny grozi martwicą,

jeśli schorzenie dotyczy jedynego widzącego lub lepiej widzącego oka – jego ostrość wzroku po korekcji wynosi 0,1 lub mniej,

jeśli u osób zakwalifikowanych do przeszczepu warstwowego tylnego obrzęk rogówki grozi zwłóknieniem istoty właściwej.

Ocena dotyczy też dawcy

Nie każda rogówka zostanie zakwalifikowana do przeszczepu. Tylko jej wysoka jakość tkankowa stanowi gwarancję uzyskania dobrego efektu terapeutycznego. Dlatego ocena jakościowa rogówki dawcy opiera się na precyzyjnej ocenie opisanych wyżej histologicznych warstw. Kryteria tej oceny są bardzo konkretne (tabela 1).

tab1 ocenajakosciowa660

Z uwagi na brak zdolności do regeneracji komórek śródbłonka i równocześnie biorąc pod uwagę rolę, jaką odgrywa ta warstwa rogówki, stan śródbłonka jest poddawany nie tylko jakościowej, ale i ilościowej szczegółowej ocenie. Tak precyzyjna analiza jest niezbędna, bo po przeszczepie nie przybędzie już śródbłonkowych zdrowych komórek. I tu znowu kryteria oceny są bardzo jednoznaczne (tabela 2).

tab2 ocenajakosciowasrdb660

Skąd wziąć materiał do przeszczepu?

Zaplanowanie wykonania przeszczepu wiąże się z podjęciem decyzji o typie procedury chirurgicznej. Wszystko zależy oczywiście od rozległości i lokalizacji uszkodzeń, ale stosuje się przeszczepy:

drążące (obejmują pełną grubość rogówki),

warstwowe przednie,

warstwowe tylne,

rąbkowe oraz

modyfikacje powyższych typów.

Przeszczepy warstwowe, które obejmują tylko niepełną grubość rogówki, są bardziej bezpieczne i lepiej się goją, nie zawsze jednak mogą być przeprowadzone.

Niezależnie od planowanego typu operacji potrzebna jest rogówka dawcy, a z tym bywają nieraz kłopoty.

Dystrybucja rogówek pobranych od zmarłych dawców prowadzona jest przez banki tkanek trzema kanałami: na poziomie krajowym, regionalnym wynikającym głównie z obszaru regionalizacji banku i lokalnym (biorca z ośrodka, który dokonał pobrania), przy czym dystrybucji lokalnej podlega tylko jedna z pary pobranych rogówek (tabela 3).

tab3 zasadydystrybucjitkanek660

W określonych sytuacjach (przeszczep zabezpieczający) bank tkanek może udostępnić ośrodkowi przeszczepiającemu dwie rogówki dla jednego biorcy. Jeśli jednak druga rogówka zostanie wykorzystana przez innego biorcę, to jego wybór (spośród potencjalnych biorców zakwalifikowanych do przeszczepu w tym ośrodku) musi być dokonany na podstawie kryteriów medycznych i czasu oczekiwania.

Jak to się robi?

Wszystkie procedury dotyczące kwalifikacji biorców, wyboru materiału do przeszczepu i dystrybucji rogówek mają charakter sformalizowany, a sporządzana w formie protokołów dokumentacja jest odpowiednio zabezpieczona i podlega prawnej ochronie.

Współczesne techniki operacyjne pozwalają na wypreparowanie ze zdrowej rogówki dawcy płatka do przeszczepu warstwowego o grubości zaledwie 0,012 mm. Kierując się zasadą, że wymianie podlega jedynie uszkodzona część rogówki, tam gdzie to jest możliwe jedna rogówka dawcy może służyć kilku biorcom.

Sama operacja polega na wycięciu krążka rogówki o średnicy odpowiadającej wielkości uszkodzenia i w to miejsce wstawienie analogicznego krążka zdrowej rogówki pobranej od dawcy. Wszczepiona część jest zabezpieczona kilkoma warstwami szwów. Proces gojenia jest dość długi, a ostateczne usunięcie szwów może nastąpić nawet po upływie roku. W zdecydowanej większości przypadków uzyskuje się bardzo dobry lub co najmniej dobry efekt końcowy pod względem terapeutycznym i optycznym. Postępowanie pooperacyjne polega na zapobieganiu immunologicznemu odrzuceniu przeszczepu, co sprowadza się do przewlekłego (zwykle do roku) miejscowego stosowania kortykosteroidów. Poza pierwszymi tygodniami okresu pooperacyjnego wymagającymi oszczędzającego trybu życia, pacjent może najczęściej prowadzić swoją dotychczasową aktywność.

Przeszczepienie rogówki nie jest metodą leczniczą, o której marzy pacjent i lekarz, ale dobrze, że taka metoda jest, bo dzięki niej corocznie tysiące ludzi na świecie może cieszyć się odzyskaniem (wydawałoby się bezpowrotnie utraconego) wzroku.

Alicja Barwicka
okulistka

Piśmiennictwo u autorki
GdL 8_2015