Urazom oczu...

oczy20200

... mówimy zdecydowane NIE!

Alicja Barwicka

Po zimowym rozleniwieniu przychodzi pora zwiększonej aktywności. Zaczynamy domowe wiosenne porządki, rzucamy się do pracy na działce i w przydomowym ogródku. Naprawiamy rozmaite samochodowe usterki, majsterkujemy… Wszystkie te zajęcia są przyjemne, ale mogą być przyczyną urazu narządu wzroku.
Takie urazy nie są wcale rzadkie, bo stanowią około 20% ogółu wypadków, w tym w większości dotyczących głowy, lub urazów wielonarządowych. Co jednak najważniejsze, wszelkie urazy gałki ocznej czy jej narządów dodatkowych, nawet te powierzchowne, mogą stanowić zagrożenie dla funkcji wzrokowych.

Urazy mechaniczne mogą dotyczyć struktur samej gałki ocznej lub także jej narządów zewnętrznych (oczodołu, powiek i narządu łzowego).

Kiedy uraz obejmuje oczodół, powoduje uszkodzenie tkanek miękkich i kości, przy czym skutki czynnościowe zależą od lokalizacji zmian i ich rozległości. Przy stłuczeniu oczodołu można spotkać zarówno lżejsze obrażenia, takie jak wylewy podskórne i podspojówkowe, otarcia i zranienia powiek, ale też krwiaki oczodołowe powodujące przemieszczenie gałki ocznej z zaburzeniem jej ruchomości. Częste są, zwłaszcza w wypadkach komunikacyjnych, zranienia powiek, które mimo iż pozornie wydają się niegroźne, wymagają szczególnie starannego zaopatrzenia chirurgicznego, by uniknąć w następstwie niedomykalności szpary powiekowej z wysychaniem czy wręcz owrzodzeniem rogówki lub opadnięcia powieki górnej jako konsekwencji utraty funkcji mięśnia dźwigacza powieki górnej. Przy tego typu obrażeniach mogą też ulec zranieniu drogi łzowe. Dotyczy to zwłaszcza kanalika dolnego poziomego. Konieczne jest wówczas pilne zespolenie i ewentualna intubacja aż do wygojenia i wynabłonkowania światła.

Złamania kości oczodołu mogą być powodem wielu nieraz dość groźnych następstw. Kiedy złamaniu ulega blaszka oczodołowa kości sitowej, powietrze z zatok przedostaje się do oczodołu i wywołuje odmę oczodołową (wytrzeszcz i podwójne widzenie) lub odmę podskórną (charakterystyczne trzeszczenie podczas badania palpacyjnego). Jeśli jednak złamanie nastąpi w okolicy szczeliny oczodołowej górnej, objawy są już znacznie groźniejsze, bo mogą ulec uszkodzeniu nerwy czaszkowe: III, IV, V1 i VI oraz żyła oczna górna. Dość typowe są objawy zespołu szczeliny oczodołowej górnej z opadnięciem powieki górnej, rozbieżnym ustawieniem gałki ocznej, rozszerzeniem źrenicy, zniesieniem czucia skóry czoła, powieki górnej i rogówki oraz zastojem żylnym w oczodole z wytrzeszczem. Zdarza się, że złamanie obejmie kanał nerwu wzrokowego, a wtedy mamy do czynienia z zespołem szczytu oczodołu, gdzie do objawów dołącza się uszkodzenie nerwu II i tętnicy ocznej. Pourazowe uszkodzenie nerwu wzrokowego w jego części śródkanałowej cechuje całkowita homolateralna ślepota z brakiem bezpośredniego odruchu źrenicznego na światło. Oczywiście złamanie oczodołu może mieć także charakter rozprężający (złamanie dna, rzadziej ściany przyśrodkowej oczodołu) z wkleszczeniem mięśni gałkoruchowych. To typowe urazy powstające w wyniku bezpośredniego uderzenia małym przedmiotem (piłka tenisowa, pięść), w wyniku których dochodzi do nagłego wzrostu ciśnienia w jamie oczodołu. Nie można też pominąć urazów odległych (np. zgniecenie klatki piersiowej), dających krwiaki pozagałkowe ze wszystkimi tego następstwami, czy też bezpośredniego przerwania tętnicy szyjnej wewnętrznej w odcinku przebiegającym przez zatokę jamistą z objawami wytrzeszczu tętniącego. Szczególnym następstwem urazu jest wewnątrzoczodołowa, pozagałkowa obecność ciała obcego (metalicznego lub nie). Chociaż usunięcie może nieraz nastręczać trudności interdyscyplinarnemu zespołowi (okulistę wspomagają najczęściej laryngolodzy, radiolodzy i neurochirurdzy), to z uwagi na możliwe powikłania w postaci ropowicy oczodołu, powstawania przetok i groźby zakażenia wewnątrzczaszkowego konsekwentnie dąży się do usunięcia obcego materiału z przestrzeni pozagałkowej.

Urazy mechaniczne samej gałki ocznej (urazy tępe, zranienia i ciała obce) zależnie od lokalizacji i rozległości mogą mieć bardzo różne następstwa. Większość urazów tępych o niewielkiej sile działania nie powoduje obniżenia funkcji wzrokowych. Należą tu drobne erozje rogówki, nieraz także spojówki gałkowej. Chociaż przebiegają z silnym miejscowym bólem (odsłonięcie w rogówce zakończeń nerwów czuciowych) i światłowstrętem będącym konsekwencją podrażnienia bólowego, dobrze poddają się leczeniu i najczęściej nie pozostawiają istotnych następstw. Przy większej sile urazu może dojść do wylewu krwi do komory przedniej. Przyczyna tkwi przede wszystkim w nagłym wzroście wewnątrzgałkowego ciśnienia hydrostatycznego oraz w przerwaniu ciągłości tęczówki lub ciała rzęskowego. Jeśli krwi jest mało i obserwuje się jedynie rozproszone krwinki w cieczy wodnistej wraz z niewielkim poziomem na dnie komory, gdzie zgodnie z prawem grawitacji powstaje tzw. krwistek – leczenie powinno dać dobry efekt, bez następstw. Gorzej jeśli krwi w komorze przedniej jest dużo więcej, krwistek dochodzi do obszaru źrenicy lub nawet wypełnia całą przestrzeń. Świadczy to nie tylko o znacznie cięższej kontuzji, możliwym uszkodzeniu śródbłonka rogówki, ale i o ewentualnym rozdarciu albo zablokowaniu struktur kąta przesączania ze wszystkimi tego późnymi następstwami z jaskrą wtórną na czele.

Nagłe silne urazy gałki ocznej (np. korkiem od szampana) poza wylewem krwi do komory przedniej i urazem rogówki powodują często trwałe uszkodzenia, takie jak pourazowe porażenie lub pęknięcie zwieracza źrenicy czy oderwanie tęczówki od nasady. W następstwie źrenica ulega poszerzeniu lub zniekształceniu, co nie tylko daje konkretne pogorszenie widzenia, ale i defekt kosmetyczny. Podczas trwania urazu, tj. w bardzo krótkim przedziale czasowym na gałkę działa tak duża siła, że barwnik z tylnego listka tęczówki zostaje wyparty i osadzony okrężnie na przedniej torebce soczewki, tworząc tzw. pierścień Vosiusa. Jeszcze innym następstwem silnego tępego urazu gałki ocznej może być uszkodzenie soczewki w postaci powstania zaćmy pourazowej albo podwichnięcia, zwichnięcia i przemieszczenia soczewki do komory przedniej lub do szklistki. To rodzaj ciężkich uszkodzeń związanych z gwałtownym wzrostem ciśnienia wewnątrzgałkowego (soczewka przemieszczona do komory przedniej) lub z powstaniem zmian proliferacyjnych i odwarstwieniem siatkówki (soczewka przemieszczona do komory ciała szklistego).

Jednym z najczęstszych następstw tępych urazów gałki ocznej są wylewy krwi do komory ciała szklistego oraz odwarstwienie siatkówki. W wyniku działania sił podczas urazu podstawa ciała szklistego silnie pociąga siatkówkę, powodując w niej linijne pęknięcie albo oderwanie od rąbka zębatego. Pourazowy wylew krwi często na tyle skutecznie utrudnia ocenę struktur dna oka, iż odwarstwiona tkanka zostaje uwidoczniona dopiero w obrazie USG.

Przy większej sile tępego urazu może dojść nawet do pęknięcia gałki ocznej. Typowa lokalizacja przerwania ciągłości tkanek znajduje się po stronie przeciwnej do miejsca uderzenia albo w okolicy około 1 mm od rąbka rogówki, albo równolegle do niego nad przyczepami mięśni prostych, bo tam twardówka jest najcieńsza. Jeśli miejscem pęknięcia jest tylny odcinek, to na ogół jest to okolica n II.

Urazy tępe tylnego odcinka gałki ocznej mają często miejsce podczas urazów głowy czy działania sił wybuchu. Gałka ulega odkształceniu, a w naczyniach siatkówki i naczyniówki dochodzi do gwałtownych zmian ciśnienia. Najmniej groźne, bo pozostające bez następstw jest wstrząśnienie siatkówki, zwane również obrzękiem Berlina, będące wynikiem porażenia małych naczyń siatkówki w jej części skroniowej lub w okolicy bieguna tylnego. Jednak kiedy w przebiegu wstrząśnienia dojdzie do martwicy siatkówki albo do krwotoku poddołkowego, lub też powstaną trakcje szklistkowo-siatkówkowe – trzeba się liczyć nawet z pourazowym otworem w plamce, a tu już trudno mówić o dobrym rokowaniu. Tępy uraz tylnego odcinka gałki ocznej to także pęknięcia naczyniówki, nieraz bardzo trudne do zdiagnozowania, bo przesłonięte krwotokami. Taki wylew nie tylko się nie wchłania, bo jest ciągle zasilany z pękniętej naczyniówki, ale dodatkowo dochodzi do uszkodzenia fotoreceptorów, ponieważ wynaczyniona krew działa na siatkówkę toksycznie.

Zupełnie szczególną formą następstw urazów wielonarządowych są uszkodzenia dna oczu w wyniku urazów „odległych”. Należą tu: retinopatia urazowa Purtschera (powoduje utratę widzenia w przebiegu kompresyjnego urazu klatki piersiowej, zatorów tłuszczowych, powietrznych), zespół Tersona (liczne wynaczynienia do ciała szklistego i do przestrzeni nadsiatkówkowej w przebiegu krwawienia podpajęczynówkowego) czy retinopatia Valsalvy. W tym ostatnim przypadku krwotoki do siatkówki mogą prowadzić do jej odwarstwienia w przebiegu nagłego wzrostu ciśnienia w klatce piersiowej lub w jamie brzusznej, czego skutkiem jest wsteczny wzrost ciśnienia żylnego w oku i pękanie powierzchownych naczyń włosowatych obszaru plamkowego.

Ostre urazy gałki ocznej to następstwa wypadków komunikacyjnych, wypadków w środowisku pracy, ale też (zwłaszcza u dzieci) w domu, gdzie jest mnóstwo ostrych przedmiotów i strzelających zabawek.

Zranienia powierzchowne dotyczące spojówki po dokładnym spenetrowaniu w celu wykluczenia obecności ciała obcego lub rany twardówki i po zaopatrzeniu chirurgicznym goją się dobrze i raczej nie pozostawiają następstw. Inaczej wygląda sprawa rogówki. Tu wszystko zależy od wielkości rany i jej lokalizacji, przy czym „dobra lokalizacja” rany w rogówce nie istnieje. Centralna – pozostawia nieprzezierną bliznę. Obwodowa – ma co prawda bliznę poza obszarem źrenicznym i nie powinna obniżać ostrości widzenia, ale za to jest w pobliżu tęczówki, a ta może ulec wkleszczeniu w obszar rany, może zmienić stosunki anatomiczne w kącie przesącza, może doprowadzić do zmiany kształtu źrenicy, krzywizny rogówki, a tym samym do aberracji refrakcyjnych.

Przy dużej sile urazu przenikającego rana rogówki może niestety stanowić tylko początek problemu. Trzeba się wówczas liczyć w szczególności z uszkodzeniem soczewki czy tęczówki, często z koniecznością usunięcia jej części. Konsekwencją urazu jest tu często zaćma pourazowa, przedostanie się pęczniejących mas soczewkowych do przedniej lub tylnej komory, krwawienie do ciała szklistego, rana tylnej części twardówki, pęknięcie naczyniówki, przedarcie siatkówki i jej odwarstwienie.

Ciało obce to dość powszechna przyczyna uszkodzenia gałki ocznej, na szczęście większość takich incydentów kończy się stwierdzeniem obecności ciała obcego w worku spojówkowym lub w rogówce. Nawet jeśli nie dochodzi do penetracji w głąb gałki, to każde ciało obce będące przede wszystkim źródłem infekcji powinno być bezwzględnie usunięte. Najczęściej nie ma tu problemu diagnostycznego, ale gdy np. źdźbło trawy lub kłosa utkwi w szczycie załamka górnego spojówki, poszukiwanie go w obrzękniętej tkance może stanowić nie lada trudność. Kiedy miejscem utknięcia ciała obcego jest rogówka, silny ból kieruje pacjenta dość szybko do gabinetu okulistycznego, ale zdarza się, że ciało obce pozostaje w rogówce dłużej. Wtedy reakcja zapalna może skończyć się nawet owrzodzeniem rogówki, a to w najlepszym wypadku – mimo leczenia – pozostawi nieprzezierną bliznę.

Znacznie gorzej rokują urazy z przeniknięciem ciała obcego do wnętrza gałki ocznej. Obcy materiał może się zatrzymać wewnątrzgałkowo w różnej lokalizacji, ale może też przebić tylną ścianę gałki i utkwić w tkankach oczodołu.

W tej grupie ciężkich urazów mamy do czynienia z wieloma czynnikami uszkadzającymi. Nie mówiąc już o mechanicznych uszkodzeniach struktur tkankowych, połączonych często z ich rozerwaniem oraz obecnością krwotoków, droga przejścia ciała obcego przez przejrzyste ośrodki optyczne zawsze prowadzi do ich zmętnienia. Do całości obrazu dołącza się działanie czynnika zakaźnego (najgorsze są kamienie i drewno lub inne substancje organiczne), działanie toksyczne samego materiału (miedzica, żelazica) i czas pozostawienia ciała obcego w oku. Zawsze dąży się do usunięcia ciała obcego metodami zależnymi od jego charakteru (metaliczne lub nie) i lokalizacji, ale zakres uszkodzeń gałki ocznej w tych urazach jest często tak duży, że rokowanie nie tylko co do zachowania funkcji widzenia, ale i nieraz samej gałki ocznej jest zazwyczaj bardzo ostrożne.

Czynniki fizyczne także mogą być powodem uszkodzeń gałki ocznej. Oparzenia termiczne dotyczą głównie powiek, ale najczęściej nie są powodem trwałych ubytków ich funkcji. Wyjątkiem są oparzenia II i III stopnia, w wyniku których powstają ściągające blizny mogące prowadzić do niedomykalności powiek i związanych z tym następstw w postaci uszkodzenia rogówki. Rzadziej dochodzi do bezpośredniego termicznego oparzenia rogówki. W lekkiej postaci oparzenia powstają ubytki nabłonka, które stosunkowo dobrze poddają się leczeniu. Bardzo rzadko, ale jednak mają miejsce masywne oparzenia płynnym metalem o temperaturze > 1000° C. Kończy się to zniszczeniem przednich struktur gałki ocznej wraz z rąbkiem rogówki, jej martwicą, rozpadem i w efekcie utratą oka.

Efekty cieplne mogą być ponadto wywołane działaniem na gałkę oczną pola elektromagnetycznego. Dotyczy to fal różnej częstotliwości i długości. Do uszkodzeń dochodzi tu rzadziej, gdyż aparatura i urządzenia emitujące niekorzystny dla oka zakres promieniowania zgodnie z przepisami bhp muszą być wyposażone w systemy ochronne. Jednocześnie zakres tej ochrony i jej efektywność jest monitorowana przez służby Państwowej Inspekcji Pracy.

Szczególnie wrażliwa na działanie pola elektromagnetycznego jest soczewka. Zmętnienia w jej obrębie mogą wystąpić przy narażeniu na długotrwałą ekspozycję mikrofal, promieniowania podczerwonego czy jonizującego. Mikrofale wywołujące skutki cieplne mogą ponadto powodować łzawienie, światłowstręt, stany zapalne rogówki, tęczówki oraz uszkodzenie siatkówki. Dlatego osoby narażone na długotrwałe działanie promieniowania z tego zakresu muszą okresowo poddawać się badaniom profilaktycznym. Dotyczy to również narażenia na działanie promieniowania jonizującego, które poza uszkodzeniem soczewki może powodować zmiany oparzeniowe w powiekach ze wszystkimi tego następstwami, oraz promieniowania podczerwonego (może wyzwalać obrzęk siatkówki w okolicy plamkowej).

Uszkodzenia takie jak oparzenia powiek lub przedniej powierzchni gałki ocznej, zmętnienie soczewki, a nawet pęknięcie naczyniówki, obrzęk i krwotoki siatkówki mogą także powstać w wyniku działania energii elektrycznej. Podczas silnych wyładowań (uderzenie pioruna lub porażenie prądem wysokiego napięcia) szczególnie charakterystyczne poza martwiczymi zmianami powiek jest pojawienie się zmętnień w soczewkach.

Oparzenia chemiczne to kolejna wielka grupa urazów okulistycznych, z których część może powodować ciężkie i trwałe uszkodzenia narządu wzroku. Najcięższy i pogarszający się z każdą godziną przebieg mają oparzenia substancjami alkalicznymi (oparzenia zaprawą murarską, wapnem niegaszonym, ługiem potasowym, amoniakiem). Zetknięcie tych substancji z powierzchnią gałki ocznej uruchamia reakcję chemiczną, w wyniku której zasada zmydla kwasy tłuszczowe błony komórkowej nabłonka rogówki, kompletnie go niszcząc i otwierając drogę do warstwy właściwej. Stąd przez zniszczenie włókien kolagenowych możliwa jest penetracja szkodliwych substancji bezpośrednio do komory przedniej, dochodzi do uszkodzenia tęczówki, soczewki i struktur kąta przesączania. Uszkodzenie nabłonka ciała rzęskowego może spowodować zahamowanie funkcji wydzielniczej, a w następstwie hipotonię i zanik gałki ocznej.

Nieco lepsze rokowanie dotyczy oparzeń kwasami. To dość częste urazy (kwas solny z akumulatora, kwas azotowy w laboratorium, kwas hydrofluorowy podczas czyszczenia szkła), ale na szczęście nawet w ciężkim oparzeniu proces zwykle nie penetruje głębiej. To denaturacja białka powstająca w wyniku bezpośredniego zetknięcia się tkanki z kwasem stanowi barierę utrudniającą przeniknięcie substancji żrącej do wnętrza gałki. Oczywiście już sama denaturacja białek tkanki, która w założeniu powinna być przezroczysta, bez skazy, stanowi o naprawdę groźnym i ciężkim do leczenia urazie. Głębokie uszkodzenia rogówki lub twardówki prowadzące do martwicy tkanki mogą skutkować przebiciem i wtórnie zanikiem gałki ocznej. Trzeba też podkreślić, że rzadko mamy do czynienia z izolowanym oparzeniem kwasem. Dla przykładu oparzeniu kwasem solnym przy wybuchu akumulatora towarzyszą przecież wszystkie elementy urazu mechanicznego związanego z wybuchem. W każdym urazie chemicznym może dojść ponadto do zmian w aparacie ochronnym gałki ocznej, zmian powiekowych, ale też spojówki powiekowej i gałkowej z bezpośrednim lub wtórnym (w procesie bliznowacenia) uszkodzeniem mięśni okoruchowych i zaburzeniem ruchomości gałki ocznej.

Zapalenie współczulne to jedno z najcięższych efektów urazów okulistycznych. Przenikające urazy gałki ocznej są niezwykle niebezpieczne również w związku z możliwością wystąpienia zapalenia współczulnego drugiego oka (dotychczas zdrowego). To jedna z najwcześniej opisanych chorób człowieka (IV wiek p.n.e. – Hipokrates), chociaż ciągle nie do końca poznanych. Znajdziemy jej opis u Witkacego w powieści 622 upadki Bunga, czyli demoniczna kobieta, znajdziemy w biografii twórcy alfabetu dla niewidomych Louisa Braille’a, który w dzieciństwie doznał urazu jednego oka, a następnie zapalenia współczulnego oka drugiego, w wyniku czego całkowicie stracił wzrok.

Zapalenie współczulne jest niemartwiczym, ziarninującym zapaleniem całej błony naczyniowej, które występuje po urazie jednego oka, najczęściej przenikającym w okolicy ciała rzęskowego. Zranione oko uważa się za oko „pobudzające”, inicjujące stan zapalny w drugim, „sympatyzującym”. Dzięki wczesnemu, dokładnemu zaopatrzeniu ran przenikających, zachowaniu zasad aseptyki, precyzji metod mikrochirurgicznych i antybiotykoterapii, ta niezwykle groźna choroba zdarza się obecnie bardzo rzadko, ale ciągle jeszcze są odnotowywane jej przypadki. Patomechanizm ciągle nie jest do końca poznany. Uważa się, że najważniejszą rolę można przypisać reakcji immunologicznej na antygen będący zarówno czynnikiem endogennym (melanina i jej związki z białkiem, proteiny siatkówkowe i naczyniówkowe), jak i zakaźnym czynnikiem egzogennym.

#

Niezależnie od zakresu i przebiegu urazu zawsze trzeba się liczyć z jego negatywnym skutkiem, dlatego trzeba minimalizować zagrożenia. W pewnym zakresie możemy przeciwdziałać zdarzeniom generującym urazy, stosując chociażby okulary ochronne podczas niebezpiecznych czynności. Gdy jednak dojdzie do uszkodzenia oka, jak najszybciej musi być udzielona pomoc specjalistyczna, by nie doprowadzić do dodatkowych komplikacji. W podjęciu leczenia urazowych uszkodzeń narządu wzroku czas ma często kluczowe znaczenie. Chrońmy przed urazami oczy swoje i cudze. Są nam przecież niezbędne!

Alicja Barwicka
okulistka

Piśmiennictwo u autorki.

Prawo planty400

Rys. Zen