Pole widzenia,

czyli pole do popisu…

Alicja Barwicka

Wbrew powszechnej opinii, że narząd wzroku nie jest wcale taki duży, zajmuje on sporo miejsca. Nie ogranicza się przecież tylko do gałek ocznych, stanowiących precyzyjną, percepcyjną część optyczną. Dlatego w wielu rodzajach patologii manifestujących się zaburzeniami widzenia należy zawsze oddzielać problemy dotyczące tej właśnie optycznej części układu wzrokowego od przyczyn neurologicznych.

Trochę anatomii

Układ wzrokowy to gałka oczna, drogi wzrokowe i korowe ośrodki wzrokowe.

W obrębie gałki ocznej mimo sporej liczby narządów i struktur, których funkcje wzajemnie się dopełniają, można dzięki odpowiednio precyzyjnej aparaturze diagnostycznej wszystko lub prawie wszystko dostrzec i ocenić. Niestety dalsze, położone głębiej struktury nie są dostępne bezpośredniemu oglądowi podczas badania okulistycznego. Nie jesteśmy tu jednak bezradni i w postępowaniu diagnostycznym posiłkujemy się badaniami dodatkowymi.

Droga wzrokowa jest systemem przewodzenia impulsów nerwowych zawierających wrażenia wzrokowe. Jej początkiem są komórki zwojowe siatkówki, których aksony stanowią włókna wzrokowe. Te zbierają się w tarczy nerwu wzrokowego, a następnie biegną już we właściwym nerwie II w kierunku siodła tureckiego, gdzie części nosowe ulegają skrzyżowaniu, a części skroniowe pozostają po tych samych stronach. Po opuszczeniu miejsca skrzyżowania włókna nerwowe zmierzają w kierunku ciała kolankowatego bocznego jako lewe lub prawe pasmo wzrokowe. Dobrze jest pamiętać, że ta część układu wzrokowego prowadzi po każdej stronie skrzyżowane włókna ze skroniowej części siatkówki jednego oka i nosowej części oka drugiego.

ciele kolankowatym bocznym następuje „przełączenie” neuronów, bo tu kończy się większa część dotychczasowej, tj. przedniej drogi wzrokowej, a pojawia się połączenie synaptyczne z włóknami wzrokowymi promienistości wzrokowej tworzącej dość rozległy obszar i biegnącej do korowych ośrodków wzrokowych zlokalizowanych w płatach skroniowym, ciemieniowym i potylicznym. To w korze mózgowej znajdziemy reprezentację nie tylko dla zakresu pola widzenia czy ostrości wzroku, ale też obszary odpowiedzialne za percepcję ruchu, rozróżnianie kolorów, rozpoznawanie twarzy, lokalizację przestrzenną oraz wiele innych aspektów widzenia.

Po co nam pole widzenia?

Pole widzenia to zakres otoczenia widzialnego dla oka skierowanego na obiekt. Można powiedzieć, że to zbiór widzianych przez oko punktów w przestrzeni, czyli jak opisał to Traquair „wyspa widzenia otoczona morzem ciemności”. Uszkodzenia całego systemu, począwszy od siatkówki aż do kory wzrokowej, wyrażają się ubytkami w polu widzenia i stąd mimo wielu nowszych, bardziej precyzyjnych metod ogromna rola diagnostyczna tego badania. Niekwestionowana jest jego przydatność w schorzeniach gałki ocznej i w wielu przypadkach, np. w jaskrze bez okresowego badania pola widzenia nie byłaby możliwa ocena nie tylko bieżącego stanu klinicznego, ale w szczególności stopnia progresji zmian. Jednocześnie informacje jakie dzięki perymetrii można uzyskać w patologiach dotyczących wewnątrzczaszkowej części układu wzrokowego są na tyle charakterystyczne, że mogą dać prawdziwe pole do popisu diagnostycznego w wielu schorzeniach z zakresu neurookulistyki. Oczywiście samo badanie pola widzenia nie może mieć wartości decydującej o rozpoznaniu. Objawom miejscowym w postaci pogorszenia ostrości wzroku czy zaburzenia widzenia barw mogą towarzyszyć symptomy chorobowe ze strony różnych narządów i układów, zwłaszcza te o charakterze neurologicznym. Jak w każdym innym postępowaniu diagnostycznym połową sukcesu jest dokładnie przeprowadzony wywiad. Jednak przynajmniej w części przypadków o postawieniu właściwego rozpoznania mogą zadecydować właśnie charakterystyczne ubytki w polu widzenia. Bywa i tak, że zmiany w polu widzenia wprowadzają nas w błąd, a takim przykładem jest dołek rozwojowy tarczy nerwu II, który daje ubytki w polu widzenia imitujące początkowe zmiany jaskrowe. Można więc zacząć leczyć jaskrę, której w istocie wcale nie ma.

Jak to jest z tym nerwem?

Nerw wzrokowy zarówno w odcinku wewnątrz-, jak i pozagałkowym to cały szereg możliwych patologii. Duża część to anomalie rozwojowe dające bardziej lub mniej zaakcentowane ubytki w polu widzenia (zespół tarczy pochyłej, dołek rozwojowy, tarcza w zespole kwiatu powoju, druzy, przetrwałe włókna rdzenne). Odrębną grupę stanowią zmiany zapalne lub niedokrwienne. Mogą dotyczyć odcinka wewnątrzgałkowego w formie izolowanej (sama tarcza) lub obejmować także siatkówkę, mogą też obejmować odcinek pozagałkowy. Subiektywne objawy sprowadzają się najczęściej do pogorszenia widzenia i zaburzenia widzenia barw. Na dnie oczu może nie być żadnych zmian, mogą być cechy obrzęku i przekrwienia tarczy albo wręcz jej zaniku. Za to w polu widzenia obserwuje się bardzo często konkretne ubytki sektorowe. Charakterystyczny obraz tarczy zastoinowej, mimo dramatyzmu obrazu na dnie oka, zwykle nie daje w początkowej fazie obniżenia ostrości wzroku ani ubytków w polu widzenia. Pojawiają się one jednak z czasem albo w związku z narastaniem objawów „ciasnoty śródczaszkowej”, albo wskutek organizacji procesu i powstania cech wtórnego zaniku tarczy nerwu II. Nie można tu pominąć zaniku nerwu wzrokowego w przebiegu jaskry sprowadzającego się do postępującego zaburzenia transportu aksoplazmy na poziomie tarczy i zaniku komórek zwojowych siatkówki z ich aksonami. Zmiany w polu widzenia z początku dość niewinne, sprowadzające się do poszerzenia fizjologicznego ubytku odpowiadającego lokalizacji tarczy i dyskretnego w części nosowej, rozwijają się w postaci mroczków łukowatych najpierw w części górnej, a następnie obejmują powoli cały zakres pola, pozostawiając jedynie niewielką wysepkę widzenia.

Najczęstszą formą neuropatii nerwu II, występującą głównie u kobiet po 60 roku życia, jest przednia niedokrwienna neuropatia nerwu wzrokowego. Przebieg jest głównie jednostronny, ale jeśli przyczyną jest olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic, proces obejmuje również drugie oko. Prowadzi do ciężkiego i trwałego upośledzenia widzenia, a w skrajnych przypadkach do nieodwracalnej ślepoty. Jedyną znaną formą zapobiegania jest zwalczanie chorób i stanów usposabiających do zaburzeń naczyniowych (nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, hipercholesterolemia).

Zapalenie nerwu II w odcinku pozagałkowym to patologia charakterystyczna dla procesu demielinizacyjnego. Występuje u około 70% chorych na SM, ale obejmuje też osoby z innymi chorobami autoimmunologicznymi, metabolicznymi i uszkodzeniami toksycznymi, w tym polekowymi. Zapalenie nerwu wzrokowego w odcinku wewnątrzgałkowym, zresztą najczęściej mimo procesu obustronnego dobrze rokujące, może wystąpić np. u dziecka jako powikłanie po szczepieniu. Ubytki w polu widzenia odpowiadają uszkodzonym włóknom nerwowym i tak np. w neuropatii toksycznej alkoholowo-tytoniowej uszkodzone są przede wszystkim włókna plamkowe, dlatego w polu widzenia występuje mroczek centralny. Wiąże się to ze znacznym pogorszeniem ostrości widzenia osiowego, chociaż na dnie oka może nie być żadnych zmian. W skrajnych przypadkach, jak np. zatrucie metanolem, ostrość wzroku spada tak znacznie, że ocena perymetryczna zakresu mroczka może okazać się niemożliwa.

Zasadą jest, że jeśli ubytki w polu widzenia mają charakter jednostronny, to są wynikiem uszkodzenia siatkówki i (lub) nerwu wzrokowego w odcinku przed skrzyżowaniem.

polegdl 6 2014660

 

Uszkodzenia na skrzyżowaniu

Ta specyficzna lokalizacja jest przedmiotem zainteresowania wielu lekarzy, nie tylko neurologów, neurochirurgów i okulistów, ale także endokrynologów, bo często to objawy akromegalii będące manifestacją wydzielniczej funkcji guza przysadki dają o sobie dać jako pierwsze, wyprzedzając zaburzenia w polu widzenia. Niemniej jednak patologia zlokalizowana w okolicy skrzyżowania nerwów wzrokowych daje zdecydowanie charakterystyczne ubytki w polu widzenia i nawet jeśli ich obraz jest niepełny, to stanowi dalszą istotną wskazówkę diagnostyczną. Okolica siodła tureckiego i znajdujące się tu: przysadka mózgowa i skrzyżowanie nerwów wzrokowych mogą ulegać uszkodzeniom przez guzy nowotworowe, zmiany nienowotworowe (tętniaki, torbiele pajęczynówkowe, śluzowe zatoki klinowej czy kieszonki Rathkego), zmiany samych nerwów wzrokowych, w tym zapalne, popromienne, urazowe i procesy demielinizacyjne. Spośród zmian nowotworowych w tej okolicy najczęściej (w 55%) występują guzy przysadki, czaszkogardlaki (ok. 25%) i w 10% glejaki. Podczas wzrostu gruczolaka przysadki często występują bardzo silne bóle głowy, ale kiedy już guz znajdzie więcej przestrzeni przebijając oponę, bóle ustępują. Jeśli więc nie pojawią się objawy wydzielnicze guza, zmiany w polu widzenia mogą pozostać długo niezauważone, co znacznie opóźnia postępowanie, a tym samym pogarsza ostateczne rokowanie. Ubytki widzenia, charakterystyczne dla konkretnej lokalizacji zmiany w obszarze skrzyżowania, obserwowane w badaniu perymetrycznym mają więc naprawdę wielkie znaczenie diagnostyczne. Badanie jest proste, dostęp do aparatury perymetrycznej bezproblemowy, a interpretacja wyników też najczęściej nie nastręcza większych kłopotów. Badania RTG, TK, czy MR mają tu oczywiście szerokie zastosowanie, chociaż nieraz ścieńczenie kości w miejscu ucisku zmiany albo odwrotnie – zgrubienie w wypadku nawarstwienia się okostnej widoczne w obrazie RTG + zmiany w polu widzenia pozwalają postawić prawidłowe rozpoznanie.

W pewnym uproszczeniu można przyjąć, że zmiany patologiczne uciskające na różne obszary skrzyżowania nerwów wzrokowych mogą dawać następujące ubytki w polu widzenia:

 

Lokalizacja ucisku

Obraz ubytków
w polu widzenia

Przedni kąt skrzyżowania

jednostronna ślepota lub mroczek centralny po stronie ogniska i przeciwstronny ubytek górnoskroniowy

Część środkowa skrzyżowania od dołu

niedowidzenie połowicze dwuskroniowe lub tylko górne kwadranty dwuskroniowe

Część środkowa skrzyżowania od góry

dwuskroniowy ubytek w kwadrantach dolnych

Dolna część skrzyżowania – proces postępujący, zaawansowany

niedowidzenie połowicze dwuskroniowe stopniowo obejmujące kwadranty dolnonosowy i górnonosowy

Tylna część skrzyżowania

mroczki połowicze dwuskroniowe

Część przednio-dolna

niedowidzenie połowicze skroniowe, często z zajęciem centrum w jednym oku i górnoskroniowy kwadrant z tendencją do przejścia w dolnoskroniowy w oku drugim

Część przednio-górna

niedowidzenie kwadrantowe dolne skroniowe, często z zajęciem centrum w jednym oku

Szczególnym rodzajem ciężkiego schorzenia w tej okolicy jest ropień przysadki, mogący wystąpić jako powikłanie w przebiegu ogólnych procesów infekcyjnych. Zmiany w polu widzenia imitują ucisk guza zlokalizowanego w przednio-dolnej części skrzyżowania.

A kiedy miniemy już skrzyżowanie…

Pamiętając o sposobie wymieszania włókien znajdujących się poza skrzyżowaniem, spodziewamy się już nieco innych ubytków w polu widzenia w przypadku następstw procesów niedokrwiennych, tętniaków, zwłaszcza tych pękniętych, ognisk demielinizacyjnych, nowotworów czy urazów. Dlatego ucisk na pasmo wzrokowe powoduje niedowidzenie połowicze (pełne bądź nie) jednoimienne. Uszkodzenia zlokalizowane ku tyłowi od pasma wzrokowego nie powodują obniżenia centralnej ostrości wzroku, można więc mieć osiowo pełną ostrość wzroku przy zachowanej jedynie połowie pola widzenia!

Gdy uszkodzenie lokalizuje się w miejscu „przełączenia” neuronów, czyli w ciele kolankowatym bocznym – w polu widzenia powstaje obraz całkowitego niedowidzenia połowiczego jednoimiennego.

Promienistość wzrokowa z racji rozległości zajmowanego obszaru powoduje wystąpienie różnej wielkości ubytków, ale zawsze będą one zlokalizowane w jednoimiennych połowach pól widzenia przeciwstawnych do miejsca uszkodzenia (uszkodzenie w półkuli lewej spowoduje powstanie ubytków w obu prawych połowach pól widzenia). Jeśli ucisk jest zlokalizowany w głównej części obszaru, to ubytki będą miały charakter połowiczy, jednak częściej są ograniczone do kwadrantów lub ich wycinków i niekoniecznie będą symetryczne. Pamiętajmy, że w tych lokalizacjach obserwuje się ponadto porażenia nerwów czaszkowych: III, IV, V i VI, a dodatkowo nawet niepełne ubytki w polu widzenia też można doprecyzować lokalizacyjnie, gdyż te jednoimienne przeciwstronne dotyczące uszkodzenia promienistości wzrokowej w obrębie płata skroniowego mają tendencję do rozszerzania się ku górze, a te dotyczące uszkodzeń w zakresie płata ciemieniowego rozszerzają się raczej ku dołowi.

Lokalizacja zmian patologicznych w korze wzrokowej manifestuje się wieloma objawami neurologicznymi, ale w polu widzenia także można obserwować charakterystyczne obustronne ubytki położone w jednoimiennej przeciwstronnej do uszkodzenia połowie pola. W tej lokalizacji ogromne znaczenie mają procesy niedokrwienne, wynikające z zaburzeń w zaopatrzeniu w krew pochodzącą z dwóch źródeł. Pierwszym są odgałęzienia tętnicy mózgowej środkowej należącej do układu tętnicy szyjnej wewnętrznej, zapewniające dopływ krwi do tylno-bocznej części kory wzrokowej, a to tam znajduje się reprezentacja widzenia centralnego (plamkowego). Drugim źródłem są odgałęzienia tętnicy mózgowej tylnej, zaopatrujące przednie części kory wzrokowej z reprezentacją widzenia obwodowego oraz skrajnie obwodowego przeciwstronnego asymetrycznego sierpa skroniowego. Dlatego niedokrwienie w obszarze zaopatrzenia tętnicy podstawnej mózgu (dorzecze tętnic mózgowych tylnych) może spowodować ślepotę obwodową z zachowaniem obustronnego widzenia plamkowego (tzw. widzenie tunelowe). Dobrze poznanym zespołem objawów jest ślepota korowa będąca wynikiem obustronnego uszkodzenia płatów potylicznych, np. w mechanizmie zawału. To jednoczesne, całkowite zaniewidzenie obustronne połączone z halucynacjami wzrokowymi. W badaniu nie stwierdza się żadnych zmian w tarczach nerwów wzrokowych, a odruch źrenic na światło jest zachowany, bo jego droga wstępująca zaczyna się przed miejscem uszkodzenia. Charakterystyczne dla ślepoty korowej jest jej negowanie przez chorego (syndrom Antona), a także fenomen Riddocha polegający na zdolności postrzegania obiektów w ruchu, co tłumaczy się większą zdolnością do odpowiedzi komórek kory na bodźce ruchome niż stabilne.

Układ wzrokowy w swojej części pozagałkowej jest długi, mocno skomplikowany i najeżony wieloma przeszkodami. Pomimo dużej pomocy diagnostycznej jaką nam niesie badanie pola widzenia, nie dopuszczajmy – przynajmniej tam, gdzie to jest możliwe – do sytuacji, by z tego narzędzia trzeba było korzystać. Dobrze jest mieć w pamięci tylko jedną informację statystyczną. Aż w 90% przypadków udaru mózgowego uszkadzającego drogi wzrokowe za skrzyżowaniem nerwów wzrokowych występuje niedowidzenie jednoimienne przeciwstronne do miejsca uszkodzenia.

Alicja Barwicka
okulistka

Piśmiennictwo u autorki

GdL 6_2014