Zmiany nadciśnieniowe na dnie oka

Eyevessels 001400Przemyślenia lekarza praktyka

Alicja Barwicka

O nadciśnieniu tętniczym, jednej z najgroźniejszych chorób naszej cywilizacji, napisano już niejeden artykuł i niejedno wielotomowe dzieło. Liczne ośrodki badawcze całego współczesnego świata badają mniejsze i większe grupy chorych, analizują i porównują wyniki. Twórcy coraz to nowych leków zacierają ręce, wiążąc z ostatnio zarejestrowanym specyfikiem nadzieje na złoty interes. Tysiące naukowców dokłada starań, by znaleźć w końcu rozwiązanie problemu. Setki tysięcy lekarzy praktyków na całym świecie głowi się nad opanowaniem choroby u swoich pacjentów. Miliony chorych, a raczej grupa tych już zdiagnozowanych pilnuje godzin zażycia leków, rozkłada codziennie na stole swój sfatygowany ciągłym użyciem aparat do pomiaru ciśnienia, zapisuje wynik w notesiku i co?

I niestety niewiele…

Bo nadciśnienie tętnicze w ujęciu globalnym ma się całkiem dobrze i niewiele sobie robi z tych wszystkich wysiłków. Co ważne, nie jest to schorzenie osób w podeszłym wieku! Choroba atakuje niepostrzeżenie coraz młodszych, żyjących w nieustannym pośpiechu i ciągłym napięciu, coraz bardziej zapracowanych, niemających czasu w szczególności na prywatność, towarzyskich jedynie na profilach społecznościowych, a przy tym tych, którzy w myśl obowiązującego wzorca są młodzi, piękni, uśmiechnięci i oczywiście zdrowi. Część z nich nigdy nie zostanie zdiagnozowana, bo na to (zanim np. pęknie tętniak tętnicy łączącej przedniej) także nie starczy im czasu. Takie jest tempo życia współczesnego ambitnego człowieka. Ale medycyna nie składa broni. Każdy młody człowiek podejmujący pracę lub wykonujący badania okresowe, nie mówiąc już o złapaniu grypy, musi trafić do lekarza, który na przekór nowoczesnym optymistycznym wzorcom nie tylko zmierzy ciśnienie tętnicze krwi, ale (co już zupełnie odbiega od wyobrażenia o empatycznym badaniu) poprosi o zdjęcie skarpetek oraz przepyta delikwenta o choroby w rodzinie. Jakby tego było mało, może zlecić wykonanie badań podstawowych. I w ten podstępny sposób udaje się wykryć, a w konsekwencji rozpocząć leczenie i być może jednak perspektywicznie uratować sporą grupę osób z nadciśnieniem tętniczym.

Opinia całkiem prywatna

Jest takie miejsce w człowieku, gdzie bez użycia noża i nowoczesnej diagnostyki obrazowej można na żywo obejrzeć naczynia krwionośne. Zobaczyć ich przebieg, kaliber, ocenić ścianę, przyjrzeć się miejscom skrzyżowań tętnic z żyłami czy też ocenić, czy zawartość nie opuszcza łoża naczyniowego. To dno oka. Każde jest trochę inne, ale też każdy okulista potrafi skupić się w ocenie na tym co najważniejsze i różnice osobnicze stwierdza automatycznie. Z punktu widzenia lekarza praktyka, który od lat ogląda nadciśnieniowe zmiany w naczyniach na dnie oka, mogę powiedzieć, że jednak nie jest tak źle. Gdy 30 lat temu konsultowałam chorych z tej grupy przed ich kwalifikacją do hospitalizacji, widziałam często mocno zaawansowane uszkodzenia naczyń, natomiast z czasem ilość tak dużej patologii ulegała istotnej redukcji i dzisiaj zaawansowane zmiany naczyniowe w przebiegu nadciśnienia tętniczego są już na szczęście rzadkością.

Czego szukamy?

Wszystkie naczynia są podobnie zbudowane, ale podobnie nie znaczy tak samo. Oglądając naczynia na dnie oka, przyjmujemy, że obserwowane zmiany występują we wszystkich innych. Żeby jednak poddać analizie obraz oglądanych naczyń, trzeba sobie przypomnieć, o które naczynia chodzi. Prawie całość krwi doprowadzanej do oczodołu pochodzi z tętnicy szyjnej wewnętrznej, jedynie powieki i spojówki otrzymują częściowo krew z tętnicy szyjnej zewnętrznej. Z ostatniego łuku tętnicy szyjnej wewnętrznej odchodzi tętnica oczna, która po wejściu do oczodołu dzieli się na:

cztery tętnice rzęskowe przednie,
dwie tętnice rzęskowe tylne długie,
cztery (do sześciu) tętnice rzęskowe tylne krótkie,
tętnicę łzową,
tętnicę środkową siatkówki.

budowaoka660

Interesuje nas tętnica środkowa siatkówki zaopatrująca wewnętrzne warstwy siatkówki. To jedyna anatomicznie końcowa gałązka tego układu. Najpierw wnika do nerwu wzrokowego, biegnie w jego osi, oddając gałązki odżywcze dla nerwu i jego osłonek, a do samej gałki wnika w zagłębieniu tarczy nerwu wzrokowego. Po przejściu blaszki sitowej tarczy staje się odosobnionym naczyniem, bez połączeń kollateralnych. W razie zamknięcia światła nie może więc wytworzyć anastomoz zapewniających krążenie zastępcze. Od razu dzieli się na dwie, a następnie na cztery tętnice (skroniowe górną i dolną oraz nosowe górną i dolną), a te kolejno dzielą się wielokrotnie, tworząc najpierw coraz mniejsze tętniczki, a następnie naczynia przed- i ostatecznie włosowate. Co ciekawe, główny pień zachowuje pełną trójwarstwową budowę ściany tylko do przejścia przez blaszkę sitową. W dalszym odcinku warstwy ściany naczynia ulegają istotnej redukcji, tak że np. nie istnieje już warstwa sprężysta zewnętrzna, a w miejscu skrzyżowania tętniczo-żylnego w obwodowych częściach dna oka śródbłonek żyły może bezpośrednio przylegać do błony środkowej tętniczki. Krew żylna z siatkówki uchodzi żyłami towarzyszącymi każdej tętnicy do żyły centralnej siatkówki, która (tak jak wniknęła tętnica) opuszcza gałkę oczną w zagłębieniu tarczy nerwu II.

Na co patrzymy?

Jeżeli na dnie oka widzimy patologiczny obraz naczyń, można domniemywać, że w naczyniach o zbliżonej wielkości (np. w mózgu czy w nerkach) zachodzą analogiczne zmiany. Nie zawsze jednak zajęcie naczyń ma taki sam zakres w różnych narządach. Oceniając stan naczyń trzeba też pamiętać o fizjologicznych procesach starzenia się. I tak u osób starszych tętnice siatkówki są bardziej wyprostowane, węższe i rozgałęziają się raczej pod kątem ostrym. Najprościej ocenić zmiany kalibru naczyń. W prawidłowych warunkach stosunek szerokości tętnicy do szerokości odpowiadającej jej żyły wynosi 3:4 lub 2:3. Jeśli tętniczka jest zwężona nieznacznie, ten stosunek może wynosić 1:2, jeśli zwężenie postępuje, wynik może dojść do 1:3, a w dalszym procesie zwężenia światła szerokość tętniczki jest ponadtrzykrotnie mniejsza niż szerokość odpowiadającej jej żyły.

Zdrowa tętniczka ma charakterystyczny zlokalizowany centralnie białawy odblask, a sama jest jasna, różowoczerwona, przy czym nie widzimy ściany naczynia, a jedynie przepływający przez nie słup krwi. Gdy odblask jest poszerzony, oceniamy go jako wzmożenie odblasku naczyniowego, jeśli natomiast jest zamglony, świadczy to o utracie przezroczystości przez ścianę naczynia.

Zmiany przebiegu naczynia określa się zakresem ich krętości lub wyprostowania. Położone obwodowo i skroniowo tętniczki są zazwyczaj mniej kręte niż nosowe, a wyprostowanym odcinkom towarzyszą zwykle odcinkowe zwężenia i nieregularna szerokość.

Istotnych informacji dotyczących w szczególności stopnia utrudnionego przepływu dostarcza ocena miejsca skrzyżowania tętnicy z żyłą. Zasadnicza nieprawidłowość polega na ampułkowatym przewężeniu żyły przed skrzyżowaniem z tętnicą i za nim. Takie zwężenie wraz z poszerzeniem żyły obwodowo od miejsca skrzyżowania i pozorne przerwanie żyły w miejscu skrzyżowania to bardzo charakterystyczny objaw Gunna. Gdy naczynia krzyżują się pod kątem prostym, żyła ulega esowatemu odchyleniu, w samym miejscu skrzyżowania jest mocno zwężona, często wręcz niewidoczna, by za skrzyżowaniem ulec wyraźnemu poszerzeniu (objaw Salusa). Jest oczywiście wiele odmian i rodzajów krzyżowania się naczyń i towarzyszących temu zmian, ale biorąc pod uwagę anatomiczną budowę ściany tętniczek siatkówki, takie objawy występują dość często.

A co widać od razu?

W stwardnieniu ściany tętnic siatkówki zmiany są bardzo charakterystyczne i co istotne, wiele wskazuje na to, że analogicznym procesom podlegają również naczynia mózgowe, nerek czy wieńcowe. Oceniając naczynia na dnie oka, można prześledzić postęp zmian w zakresie procesu stwardnieniowego (tabela 1).

tab1processtwardnieniowynaczyn660

Trzeba pamiętać, że równolegle ze stwardnieniem naczyń siatkówki przebiega stwardnienie naczyń naczyniówki. Naczynia żółtawo przeświecają, słup krwi jest wyraźnie zwężony, a w przypadku całkowitego zamknięcia prześwieca tylko biała smuga. Na obwodzie naczyniówki pojawiają się przegrupowania barwnika.

Z wiekiem i powoli…

Kiedy choroba podstawowa rozwija się powoli, w równie powolnym tempie rozwija się proces uszkodzenia ściany naczyniowej. Zmiany naczyniowe obserwowane na dnie oka mają charakter dynamiczny i są zależne od kilku czynników, w tym od wieku. Początkowo dotyczą naczyń tętniczych i mają (zwłaszcza u osób młodych, bez komponenty stwardnieniowej) charakter czynnościowy, manifestujący się skurczem. Dopiero z czasem pojawiają się zmiany natury organicznej, które w konsekwencji powodują uszkodzenie ściany naczynia zarówno tętnic, jak i żył, doprowadzając ostatecznie do załamania bariery naczyniowo-siatkówkowej, uszkodzenia samej siatkówki i tarczy nerwu wzrokowego.

U osób młodych, kiedy jeszcze nie zaznaczyły się zmiany stwardnieniowe, a elastyczna ściana naczynia wykazuje dużą odporność na zwiększone parcie krwi, stwierdza się w początkowym okresie trwania choroby nadciśnieniowej jedynie poszerzenie odblasku naczyniowego. Z czasem dochodzi jednak do zwężenia tętniczek i ich wyprostowania. Raczej nie obserwuje się tu objawów skrzyżowania. Z kolei u osób w wieku średnim, kiedy nadciśnienie tętnicze trwa dłużej, wcześniej dochodzi do zwężenia tętniczek oraz pojawienia się nierówności ściany naczyniowej dających nieregularność odblasku naczyniowego. Reakcją naczyń jest wówczas rozwój procesu stwardnienia ściany naczyniowej i co za tym idzie, występują już charakterystyczne objawy skrzyżowania. U osób starszych zwężenie tętnic i proces stwardnienia ściany naczyniowej jest już najczęściej zaawansowany, stąd bardzo często obserwuje się objawy skrzyżowania. Obecnie z uwagi na dobre efekty leczenia nadciśnienia tętniczego rzadko obserwuje się objawy wynikające z uszkodzenia ściany naczyniowej w stopniu powodującym jej zwiększoną przepuszczalność dla elementów morfotycznych krwi.

Albo szybko, złośliwie i opornie…

Najbardziej typowym objawem zmian naczyniowych w przebiegu nadciśnienia tętniczego jest odcinkowe zwężenie naczyń, ale nie może ono postępować! Jeżeli w wyniku dalszego zwężania dojdzie do zamknięcia tętniczek przedwłośniczkowych, pojawiają się mikrozawały siatkówki dające obraz „kłębków waty”. Kiedy choroba nadciśnieniowa nadal nie zostaje opanowana, dochodzi do przecieków naczyniowych. W siatkówce obserwuje się ogniska obrzęku, płomykowate wybroczyny i małe krwotoczki oraz „wysięki twarde” stanowiące efekt wtórnych zmian zwyrodnieniowych. Obrzęk obejmujący tarczę nerwu II powstaje jako wynik niedotlenienia będącego następstwem zahamowania transportu aksoplazmy na poziomie blaszki sitowej. Tak duże uszkodzenie naczyń siatkówki powoduje wtórnie zaburzenie jej funkcji, określane jest już jako retinopatia nadciśnieniowa i zależnie od lokalizacji uszkodzeń staje się przyczyną różnego rodzaju zaburzeń widzenia. Wszystkie te zmiany mogą niestety doprowadzić do powstania niedrożności naczyń zaopatrujących siatkówkę, w tym w szczególności do zakrzepu gałązki lub pnia głównego żyły środkowej siatkówki czy do zamknięcia naczyń tętniczych. Najbardziej niebezpieczne jest oczywiście zamknięcie tętnicy środkowej siatkówki, gdyż powoduje gwałtowną, całkowitą i bezbolesną utratę widzenia.

Ciężkie uszkodzenia ściany naczyniowej z komponentą obrzękową obserwuje się zarówno w nadciśnieniu tętniczym opornym na leczenie, jak i przy szybko, gwałtownie narastających objawach choroby, określanej często jako nadciśnienie tętnicze złośliwe. Przy ostrym przebiegu (przełom nadciśnieniowy, stan przedrzucawkowy czy rzucawka ciężarnych) do zmian obrzękowych i krwotocznych na dnie oka dołącza się charakterystyczny obraz rozlanych żółtych nieregularnych plamek Elschniga będących obrazem stref braku przepływu w choriokapillarach. Powodem jest rozległe uszkodzenie ich ścian, a intensywny przesięk naczyniówkowy może skutkować wysiękowym odwarstwieniem siatkówki ze wszystkimi tego następstwami.

Pożyteczne klasyfikacje

Biorąc pod uwagę liczbę chorych z nadciśnieniem tętniczym oraz wartość badania stanu naczyń na dnie oka dającego możliwość oceny stopnia i tempa progresji zmian, konieczne było usystematyzowanie patologii naczyniowej, a w konsekwencji wprowadzenie ujednoliconej klasyfikacji. Przez długie lata w powszechnym użyciu była klasyfikacja Keitha, Wagenera i Barkera z 1939 roku. Była bardzo przydatna, choć dość rozbudowana, bo w opisach poszczególnych faz patologii naczyniowej uwzględniała też szereg elementów dotyczących samego nadciśnienia tętniczego oraz odnosiła się do analogii w zakresie stanu naczyń w innych lokalizacjach, np. naczyń nerkowych. Pewnie dlatego w praktyce raczej nie korzystano z tych szczegółowych opisów i stosowano czytelną i jednoznaczną formę skróconą. W wyniku wielu modyfikacji klasyfikacja Keitha, Wagenera i Barkera stawała się coraz bardziej uproszczona, a opis kolejnych faz progresji zmian naczyniowych cechował się wprowadzeniem jak najmniejszej liczby nowych objawów. Ostatecznie powstała klasyfikacja retinopatii nadciśnieniowej wg Scheiego (tabela 2). Jest najczęściej stosowana, a odnosi się wyłącznie do stanu naczyń ocenianych na dnie oka.

tab2klasyfikacjaretinopatiiwgscheiego660

#

To wielki sukces medycyny jako takiej, a lekarzy praktyków w szczególności, że obecnie nadciśnienie tętnicze jest chorobą, którą w większości przypadków daje się opanować, co pozwala na uniknięcie jej groźnych powikłań. Ocena zmian naczyniowych na dnie oka, jako ważny element diagnostyki ma z pewnością w tym sukcesie swój udział, a my okuliści może i ciekawscy z natury, w tym wypadku nie jesteśmy specjalnie ciekawi, jak prezentują się na dnie oka zmiany klasyfikowane jako stopień 3 i 4 retinopatii nadciśnieniowej wg Scheiego, chociaż widzimy je już naprawdę dosyć rzadko.

Alicja Barwicka
okulistka

Źródła ilustracji:

https://commons.wikimedia.org/wiki/Eye#/media/File:Eyevessels_001.jpg

https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Eye-diagram.svg

https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/b/b1/Eye-diagram_bg.svg/1275px-Eye-diagram_bg.svg.png

 

GdL 8_2017