Zmienne i trudne cele leczenia hipotensyjnego

Krystyna Knypl

Leczenie nadciśnienia jest trudnym zadaniem zarówno dla lekarza, jak i dla pacjenta. Dla lekarza – ponieważ powodzenie w znacznym stopniu zależy od pacjenta – jego motywacji i zdyscyplinowania. Dla pacjenta – ponieważ nie uświadamia sobie, jak wiele zależy od niego samego.
Medycyna kliniczna też nie zawsze dobrze sobie radziła z wyznaczaniem punktów, które powinny być celem leczenia hipotensyjnego.

W badaniach klinicznych mamy określenie „punkt końcowy”. Oficjalna definicja punktu końcowego mówi, że jest to określona zmiana w stanie zdrowia mogąca wystąpić u osoby uczestniczącej w badaniu, której wystąpienie lub niewystąpienie może się wiązać z działaniem testowanej metody leczenia (dietetycznej, farmakologicznej, zabiegowej). Na podstawie różnicy w częstości występowania ustalonych w protokole punktów końcowych porównuje się skuteczność i bezpieczeństwo różnych interwencji.

Gdy przeglądamy protokoły badań klinicznych pod kątem ustalenia, co uznano w nich za twardy punkt końcowy, to okazuje się, że poszczególni badacze bardzo różnie podchodzą do tego określenia. I tak w badaniu testującym nowy lek przeciw astmie za twardy punkt końcowy przyjęto liczbę zaostrzeń astmy. W badaniu testującym nowy lek przeciw osteoporozie za twardy punkt końcowy uznano złamanie kręgu lub biodra. Z kolei w badaniu kardiologicznym twardym punktem końcowym był zgon, zawał serca lub konieczność wykonania zabiegu rewaskularyzacji. Dla odmiany w badaniu testującym nowy lek przeciwcukrzycowy za twardy punkt przyjęto zagon sercowo-naczyniowy, zawał serca niezakończony zgonem, udar niezakończony zgonem lub niestabilną chorobę wieńcową wymagającą hospitalizacji.

Z tego krótkiego przeglądu widzimy, że pojęcie punktu końcowego jest bardzo różne w zależności od grupy osób poddanych obserwacji oraz z góry przyjętej definicji.

Jak mają się sprawy w wypadku leczenia hipotensyjnego? Na początek warto powiedzieć, że historia naukowych obserwacji leczenia nadciśnienia tętniczego jest stosunkowo krótka i zamyka się w horyzoncie połowy wieku. Tyle samo lat ma mój dyplom lekarski, obserwuję więc rozwój metod leczenia nadciśnienia na bieżąco.

Patrząc z dzisiejszej perspektywy, trudno sobie wyobrazić, że pierwsze doniesienie kliniczne o tym, że leczenie hipotensyjne przynosi wymierne korzyści zdrowotne, opublikowano dopiero w 1967 roku na łamach JAMA. Było to doniesienie zbiorowe, a głównym badaczem był dr Edward D. Freis. Do badania kwalifikowano wyłącznie mężczyzn z ciężkim nadciśnieniem tętniczym, które definiowano wysokością ciśnienia rozkurczowego w przedziale 115-129 mmHg.

W tym czasie medycyna kliniczna przywiązywała prawie wyłącznie uwagę do ciśnienia rozkurczowego. Podwyższone ciśnienie rozkurczowe powyżej 90 mmHg uważano za przejaw „prawdziwego nadciśnienia”, natomiast podwyższonego ciśnienia skurczowego nie uważano za zjawisko szkodliwe.

Jako dowód przytoczę fragment mojego studenckiego podręcznika Choroby wewnętrzne pod red. Edwarda Szczeklika z 1965 r. W rozdziale poświęconym nadciśnieniu tętniczemu prof. Leon Tochowicz pisał tak: … podwyższone ciśnienie rozkurczowe wskazuje na wzrost oporów na obwodzie i na możliwość istnienia choroby nadciśnieniowej, podczas gdy podwyższone ciśnienie skurczowe może być wyrazem wzmożonej wyrzutności serca, jak to ma miejsce w niedomykalności zastawek tętnicy głównej lub przy nadtarczyczności. W tym czasie nie widziano potrzeby farmakologicznego leczenia nadciśnienia tętniczego okresu I i II . W medycynie klinicznej nie było naukowych dowodów, że takie leczenie jest konieczne!

Dowody naukowe na konieczność leczenia ciężkiego nadciśnienia III i IV stopnia przyniósł dopiero rok 1967, a leczenia nadciśnienia łagodnego i umiarkowanego dopiero rok 1970, kiedy to opublikowano drugie doniesienie z serii The VA Cooperative Study. Do drugiego badania kwalifikowano chorych z nadciśnieniem łagodnym i umiarkowanym, definiowanym jako ciśnienie rozkurczowe 90-114 mmHg. W badaniu tym obejmującym zaledwie 380 mężczyzn udało się jednak wykazać, że korzyść obliczaną za pomocną metod statycznych odnosili jedynie pacjenci z nadciśnieniem umiarkowanym, czyli z rozkurczowym 105-114 mmHg.

Tak więc w latach siedemdziesiątych chory z ciśnieniem dla przykładu 160/100 mmHg nie wymagał wg medycyny klinicznej leczenia farmakologicznego. Lekarze rekrutujący pacjentów do badania VA Cooperative Study stanęli przed poważnym zadaniem wyszukania oraz przekonania pacjentów z nadciśnieniem umiarkowanym i ciężkim do konieczności leczenia farmakologicznego. Wymagało to szerokich akcji uświadamiających na skalę społeczeństw.

Trzeba przyznać, że redukcja śmiertelności o 93% w grupie chorych z nadciśnieniem rozkurczowym od 115 do 129 mmHg stwierdzona w badaniu The VA Cooperative Study oraz o 74% w grupie chorych z nadciśnieniem rozkurczowym od 105 do 114 mmHg dawała bardo dobre argumenty na rzecz poglądu, że nadciśnienie tętnicze jest stanem wymagającym leczenia.

Dalszych dowodów na potrzebę leczenia nadciśnienia łagodnego dostarczyło badanie The Australian National Blood Pressure Trial, do którego kwalifikowano pacjentów z nadciśnieniem rozkurczowym 95-109 mmHg, którego wyniki opublikowano w 1976 roku.

Lata siedemdziesiąte uporały się więc z dowodami na konieczność leczenia nadciśnienia rozkurczowego.

# 1967 – leczenie nadciśnienia ciężkiego (rozkurczowe 115-129 mmHg)

# 1970 – leczenie nadciśnienia umiarkowanego (rozkurczowe 105-114 mmHg)

# 1976 – leczenie nadciśnienia łagodnego (95-109 mmHg).

Lata osiemdziesiąte to badanie nadciśnienia skurczowego.

Badanie The Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP), przeprowadzone przez prof. Staessena i wsp. na 4736 osobach z nadciśnieniem >160 i <90 mmHg, w wieku od 60 do 80 lat, wykazało, że w grupie leczonej aktywnie nastąpiła redukcja powikłań narządowych, ale redukcja śmiertelności z powodu udaru mózgu i zawału serca nie była statystycznie znamienna. Z tego też powodu w roku 1991 na łamach „Journal of Human Hypertension” prof. J. Staessen i wsp. napisali: SHEP jest pierwszym badaniem klinicznym, które wykazało korzyści leczenia nadciśnienia u starszych. Jednak są pewne obszary niepewności.

Niepewności te dobrze rozwiało badanie HOPE, w którym średnia wieku uczestników wynosiła 66±7 lat, a stosowanym lekiem był ramipril v. placebo.

# 1991 – tak, leczyć nadciśnienie skurczowe (SHEP)

# 2000 – leczyć nadciśnienie po sześćdziesiątce! (HOPE).

Tak więc po około 30 latach badań klinicznych ustalono, że nadciśnienie jest stanem wymagającym leczenia farmakologicznego. Z chwilą tego ustalenia stało się oczywiste, że stosowanie placebo naraża pacjentów na konkretne i zmierzalne negatywne skutki zdrowotne i dalsze badania nad skutecznością leczenia prowadzono, porównując między sobą grupy leków.

Skoro medycyna kliniczna ustaliła, że nadciśnienie jest stanem wymagającym leczenia farmakologicznego, istotne jest uszczegółowienie, od jakich wartości powinno zaczynać się nadciśnienie, u kogo powinniśmy rozpoznać nadciśnienie.

Próby wyznaczenia granicy między normotensją i hipertensją czyniono już od dawna, a zakres podawanych wartości może nas wprawić w poważne zdziwienie. Oto lista poglądów w tej sprawie:

# 120/80 mmHg       – Robinson i Bruce, 1938 r.

# 130/70 mmHg       – Brown, 1947 r.

# 140/80 mmHg       – Ayman, 1934 r.

# 140/90 mmHg       – Perera, 1948 r.

# 150/90 mmHg       – Thomas, 1952 r.

# 160/100 mmHg     – Bechgaard, 1946 r.

# 180/100 mmHg     – Burgees, 1948 r.

# 180/110 mmHg     – Evans, 1956 r.

Jak nietrudno zauważyć, rozbieżności są poważne i nie możemy się oprzeć na głosach pojedynczych ludzi.

Amerykanie mają przydatne źródło danych związanych z ubezpieczeniami na życie, które mają u nich długą tradycję. Czołowym towarzystwem ubezpieczeniowym jest Metropolitan Life Insurance Company. To potężna instytucja, która wystąpiła z ofertą ubezpieczeń na życie w 1864 roku. Początkowo oferta dotyczyła tylko żeglarzy oraz żołnierzy walczących w wojnie secesyjnej. Jednak szybko zorientowano się, że to biznes obarczony dużym ryzykiem. Ówczesny prezydent MET-LIFE James R. Dow był lekarzem i po kilku reorganizacjach towarzystwa zdecydował postawić na branżę ubezpieczeń na życie dla każdego.

Lekarze ubezpieczeń na życie badali pacjentów, którzy przyszli na wizytę nie z powodu dolegliwości, ale z powodów ekonomicznych. To, co stwierdzał lekarz podczas wizyty, było jedynie fragmentem jego pracy, oczekiwano od niego tzw. rozpoznania przewidującego – określenie to pojawiło się podczas I kongresu lekarzy ubezpieczeniowych w 1899 w Brukseli, wymyślił je przewodniczący dr Vleminckx.

Warto zauważyć, że termin „rozpoznanie przewidujące” jest zrozumiały i przemawia do wyobraźni, czego nie można powiedzieć o współczesnym terminie „czynniki ryzyka”. Aby takie rozpoznanie postawić, konieczne było bardzo drobiazgowe i ujednolicone badanie. Posłużyły temu szczegółowe kwestionariusze. Coraz powszechniejsze obecnie w gabinetach lekarskich „checklisty” korzeniami sięgają wzorów kwestionariuszy towarzystw ubezpieczeniowych, które powstały w początkach XIX wieku.

Już podczas tego kongresu w 1899 roku jeden z uczestników, dr Mauriac, uważany za autora dzieła Kompletny traktat o badaniu lekarskim w dziedzinie ubezpieczeń na życie, powiedział, że jeżeli chodzi o dokładność, nie ma żadnego porównania pomiędzy dokumentami statystycznymi towarzystw ubezpieczeniowych a podobnymi dokumentami szpitalnymi.

Ta dokładność zaowocowała bardzo dobrymi wnioskami. Już w 1917 roku podczas zjazdu lekarzy dyrektorów medycznych Metropolitan Life insurance dr Fischer przedstawił bardzo szczegółowe wnioski na temat znaczenia wysokości ciśnienia krwi. Oto one.

Association of Life Insurance Medical Directors of America 1917

  1. Trwale podwyższone ciśnienie tętnicze prowadzi do wzrostu śmiertelności i im wyższe ciśnienie, tym większa śmiertelność.
  2. Ciśnienie tętnicze stale przewyższające o 12 mmHg wartość średnią dla danej grupy wiekowej stanowi górną granicę zmienności u człowieka.
  3. Pozornie zdrowy człowiek może przez dłuższy czas mieć podwyższone ciśnienie tętnicze bez uchwytnych odchyleń, które by o tym świadczyły.
  4. Z ogólnej liczby wszystkich zaburzeń stwierdzanych w badaniu, włączając wysokie ciśnienie tętnicze, zarówno w wieku poniżej 40 lat, jak i powyżej tej granicy, ponad 75% stanowią zaburzenia sercowo-naczyniowe.
  5. Wartość normalna średniego ciśnienia krwi wzrasta z wiekiem w granicach objętych badaniem, to jest do 60-65. roku życia, jednak w starszym wieku nie należy spodziewać się zdecydowanie wyższych wartości.
  6. Osoby ze skurczowym ciśnieniem krwi zawartym w przedziale 90-110 mmHg wykazują niższą śmiertelność niż osoby z ciśnieniem przewyższającym o 12 mmHg wartość średnią dla wieku.
  7. Osoby, których masa ciała przekracza o co najmniej 20% wartość średnią dla wieku i wzrostu, mają ciśnienie wyższe średnio o 4 mmHg niż osoby z prawidłową masą ciała.
  8. Wobec osób, których ciśnienie skurczowe przewyższało 170 mmHg, oceniano ryzyko strat finansowych jako bardzo duże i odmawiano im ubezpieczenia.

(Według Stulecie nadciśnienia tętniczego 1896-1996 pod red. N. Postel-Vinay, Via Medica 1998).

Jeżeli uświadomimy sobie, że aparat do mierzenia ciśnienia krwi został skonstruowany przez Riva-Rocciego w 1896 roku, a pomiar ciśnienia z użyciem słuchawek opisany przez Korotkowa w 1905 roku, to trzeba przyznać, że skonkretyzowanie w 12 lat od opisania metody tak znakomitych i szczegółowych wniosków dowodzi niezwykłej znajomości medycyny oraz zdolności do analitycznego myślenia u przedstawicieli medycyny ubezpieczeń na życie, czego niestety nie można zauważyć u przedstawicieli medycyny klinicznej.

Podsumowanie

Jakie wnioski możemy wysnuć z porównania poglądów klinicystów oraz aktuariuszy na temat wysokości ciśnienia krwi i jego wpływu na zdrowie? Czy wnioski te można mogą mieć charakter uniwersalny?

  1. Posługuj się metodami prostymi, ale rób to jak najdokładniej, małe bowiem jest ważne.
  2. Nie oszukuj samego siebie, bo szydło zawsze wyjdzie z worka.
  3. Zanim wytyczysz cel, zbadaj rzetelnie i w długiej perspektywie, jak wpłynie on na twoje życie.

Krystyna Knypl
https://sites.google.com/site/myjournalismkrystynaknypl/

GdL 5_2017