Kiedy można leczyć sąsiada?

DSC01880 660

Marzena Więckowska

Etyka coraz wyraźniej jest zastępowana przez prawo i biznes, przez co relacja między lekarzem a pacjentem, oparta niegdyś na zaufaniu i zawierzeniu, zostaje zastąpiona przez relację biznesu i kontraktu.

Jedną z najważniejszych zasad etyki lekarskiej, do których odwołuje się Przysięga Hipokratesa, jest zasada dobroczynności, czyli umiejętności dzielenia się dobrem materialnym i duchowym z drugim człowiekiem w sposób bezinteresowny. Artykuł 2 ust. 2 Kodeksu etyki lekarskiej postanawia: „Najwyższym nakazem etycznym lekarza jest dobro chorego – salus aegroti suprema lex esto. Mechanizmy rynkowe, naciski społeczne i wymagania administracyjne nie zwalniają lekarza z przestrzegania tej zasady.”. Jednak w dzisiejszej skomercjalizowanej medycynie etyka przestaje być dla lekarza kwestią jego powinności i moralności, staje się natomiast kwestią legalności. Relacja ta jest ściśle zdefiniowana i starannie chroniona w aktach normatywnych, które stały się podstawą wykonywania zawodu lekarza, spychając na dalszy plan zasady etyki i deontologii lekarskiej.

Kim jest dziś lekarz?

W dzisiejszych czasach lekarz jest albo niezależnym przedsiębiorcą, albo pracownikiem najemnym przedsiębiorstw, spółek czy inwestorów, których cele są bardzo dalekie od zasad etyki. W takiej rzeczywistości zdarzają się sytuacje, w których trudno wykonywać zawód lekarza zgodnie z prawem, regułami rynku, a jednocześnie zgodnie z etyką, sumieniem i wolną wolą.

Jedyną sytuacją, która nie budzi wątpliwości natury zarówno etycznej, jak i prawnej, jest stan bezpośredniego zagrożenia zdrowia i życia pacjenta. Każdy lekarz, który spotka się z taką sytuacją, niezależnie od miejsca i czasu ma obowiązek niesienia pomocy. Artykuł 30 Ustawy o zawodzie lekarza postanawia: „Lekarz ma obowiązek udzielać pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach nie cierpiących zwłoki.”. Artykuł 44 tej ustawy mówi ponadto, iż „Lekarzowi, który wykonuje czynności w ramach świadczeń pomocy doraźnej lub w przypadku, o którym mowa w art. 30, przysługuje ochrona prawna należna funkcjonariuszowi publicznemu.”.

Trudna bezinteresowność

W naszym codziennym życiu spotykamy sytuacje, które skłaniają nas do niesienia bezinteresownej pomocy nie tylko w sytuacjach bezpośredniego zagrożenia zdrowia i życia pacjenta. Skoro istotą naszego zawodu jest pomaganie chorym, dobroczynność zaś jest wpisana w Przysięgę Hipokratesa, a art. 66 ust. 3 Kodeksu etyki lekarskiej postanawia, że lekarz może leczyć bezpłatnie, to czy w ramach dobrosąsiedzkich stosunków mogę udzielić takiej porady córeczce sąsiadki, która zagorączkowała w sobotnie popołudnie? Otóż zanim ulegnę pokusie działania w imię szlachetnych pobudek dobrego lekarskiego serca, powinnam zadać sobie kilka pytań, które pozwolą mi upewnić się, czy taka pomoc bez wynagrodzenia pieniężnego jest zgodna z prawem.

Pierwsze zasadnicze pytanie jest następujące:

Czy jestem podmiotem wykonującym działalność leczniczą?

Zgodnie z art. 4 i art. 5 Ustawy o działalności leczniczej tylko podmioty lecznicze wpisane do rejestru wojewody oraz praktyki zawodowe wpisane do rejestru okręgowej rady lekarskiej są uprawnione do udzielania świadczeń w ramach prowadzonej działalności leczniczej, przy czym zakres i miejsce udzielanych świadczeń zdrowotnych muszą być zgodne z zakresem i miejscem określonym w regulaminie organizacyjnym podmiotu. Z tego wynika, że ani lekarz wykonujący indywidualną praktykę lekarską wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego na podstawie umowy z tym podmiotem, ani lekarz zatrudniony w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego, nieposiadający zarejestrowanej praktyki lekarskiej nie mogą udzielić porady chorej córeczce sąsiadki. W obu tych wypadkach udzielanie świadczeń zdrowotnych bez wymaganego zezwolenia jest bezprawne. Narusza to Ustawę o działalności leczniczej oraz Ustawę o swobodzie działalności gospodarczej, w myśl której działalność lecznicza jest to rodzaj tzw. działalności regulowanej, wymagającej wpisu do rejestru odpowiedniego organu rejestrowego.

Ustawa o zawodzie lekarza w art. 58 ust. 1 przewiduje sankcje karne za udzielanie przez lekarza świadczeń zdrowotnych bez wymaganych uprawnień:

„1. Kto bez uprawnień udziela świadczeń zdrowotnych polegających na rozpoznawaniu chorób oraz ich leczeniu, podlega karze grzywny.

2. Jeżeli sprawca czynu określonego w ust. 1 działa w celu osiągnięcia korzyści majątkowej albo wprowadza w błąd co do posiadania takiego uprawnienia, podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do roku.

3. Postępowanie w sprawach, o których mowa w ust. 1, toczy się według przepisów Kodeksu postępowania w sprawach o wykroczenia.”

Prowadzenie praktyki lekarskiej bez zezwolenia stanowi naruszenie przez lekarza etyki zawodowej i przepisów o wykonywaniu zawodu lekarza, co może być podstawą do wszczęcia postępowania przed Okręgowym Rzecznikiem Odpowiedzialności Zawodowej.

Oprócz sankcji karnych lekarz udzielający świadczeń zdrowotnych bez uprawnień naraża się także na odpowiedzialność cywilną za ewentualne niezamierzone szkody wyrządzone w związku z zawodowym udzielaniem świadczeń zdrowotnych z powodu braku umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej.

Jak dobrze mieć sąsiada…

Załóżmy, że odpowiedziałam twierdząco na pierwsze pytanie i okazuje się, że mam zarejestrowaną praktykę lekarską i aktualną umowę OC. Wówczas mogę zbadać chorą córeczkę sąsiadki, postawić diagnozę i wypisać receptę. Tu pojawia się kolejny problem, którym jest kwestia ordynacji leków refundowanych. Zgodnie z art. 2 pkt 14b Ustawy o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobów medycznych, receptę na leki refundowane może w takim wypadku wypisać tylko ten lekarz, który podpisał z NFZ indywidualną umowę na wystawianie recept na leki refundowane. Jeśli lekarz takiej umowy nie ma, wówczas może wypisać leki tylko z pełną odpłatnością. W takiej sytuacji lekarz nie może korzystać z recept od świadczeniodawcy, którym tenże lekarz jest lub u którego jest zatrudniony, albo u którego wykonuje zawód jako tzw. lekarz ubezpieczenia zdrowotnego, ponieważ te recepty mogą być wystawiane tylko dla tych pacjentów, którzy korzystają ze świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych w ramach umowy świadczeniodawcy z NFZ o udzielanie świadczeń.

Jeśli mam umowę z NFZ na wystawianie recept refundowanych, wówczas po zbadaniu i postawieniu diagnozy mogę wypisać chorej córeczce sąsiadki potrzebne leki, także leki refundowane, zwracając baczną uwagę na wskazania refundacyjne, rejestracyjne i pozarejestracyjne leków. Następnie odnotowuję to wszystko w indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta. Prowadzenie takiej dokumentacji jest obowiązkiem każdego lekarza, wynikającym z art. 24 Ustawy o prawach pacjenta oraz o Rzeczniku Praw Pacjenta oraz z art. 41 Ustawy o zawodzie lekarza: „Lekarz ma obowiązek prowadzenia indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta.”.

W poczuciu dobrze i zgodnie z prawem spełnionej dobrosąsiedzkiej przysługi, żegnana serdecznie przez wdzięcznych za pomoc sąsiadów, zamierzam opuścić ich mieszkanie. Ponieważ moją intencją było udzielenie bezpłatnej pomocy, muszę sobie zadać kolejne pytanie:

Czy to na pewno jest zgodne z prawem?

I tu napotykam kolejny problem, ponieważ istnieje możliwość, że jeśli nie zarejestruję wykonanej usługi w księdze przychodów lub w kasie fiskalnej (a nie mam podstaw do jej zarejestrowania, ponieważ nie pobrałam honorarium, czyli nie uzyskałam przychodu), wówczas w trakcie ewentualnej kontroli skarbowej kontroler może powziąć podejrzenie, że doszło do ukrywania przychodów. Wtedy kontroler ma prawo sprawdzić moją prawdomówność i przesłuchać sąsiadkę. Jeśli życzliwa sąsiadka w swoim zeznaniu potwierdzi, że porada była bezpłatna, wówczas oczyści mnie z podejrzeń, jednakże sama narazi się na kłopoty z fiskusem, ponieważ zgodnie z art.10 ust.1 pkt 9 Ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych, wartość otrzymanych bezpłatnie lub częściowo bezpłatnie świadczeń stanowi przychód, od którego sąsiadka powinna uiścić podatek dochodowy. Wysokość tego podatku oblicza się od wartości porady lekarskiej przyjętej dla innych pacjentów. Wartość uzyskanego bezpłatnie świadczenia sąsiadka powinna wykazać w zeznaniu PIT w rubryce „Inne przychody”.

Niestety jest jeszcze inna, gorsza ewentualność. Jeśli z jakiegoś powodu, jak chociażby niezamierzone z mojej strony niepowodzenie w leczeniu dziecka, utracę życzliwość sąsiadki, wówczas istnieje ryzyko, że zezna ona niezgodnie z prawdą kontrolerowi skarbowemu, iż zapłaciła mi za poradę. Wówczas narażam się na zarzut popełnienia wykroczenia skarbowego w postaci nieujawnienia źródła dochodów, za co zgodnie z kodeksem karnym skarbowym grozi mi kara w postaci mandatu lub grzywny.

Wolność zawodu lekarza?

W wyniku tych rozważań nasuwa się wniosek, że lekarz właściwie nie ma możliwości udzielenia bezpłatnej pomocy bez narażenia się na sankcje wynikające z łamania prawa. Jest to dość ponura konstatacja, zważywszy na fakt, że zawód lekarza jest zaliczany do grupy tzw. wolnych zawodów. Jednak wolność ta nie ma charakteru absolutnego i jest poddana licznym regulacjom prawnym, w szczególności gdy chodzi o wyznaczenie sposobów i metod wykonywania zawodu, a także określenie powinności wobec państwa czy samorządu zawodowego. Konstytucyjna gwarancja „wolności wykonywania zawodu” wręcz zakłada potrzebę istnienia takich prawnych regulacji, chroniących zarówno lekarza, jak i jego pacjentów. Trudno odmówić racji temu założeniu, skoro zawód lekarza jest zawodem zaufania publicznego. Jednakże art. 5 Kodeksu etyki lekarskiej postanawia, że „Izba lekarska jest obowiązana do czuwania nad przestrzeganiem zasad etyki i deontologii lekarskiej oraz zachowaniem godności zawodu przez wszystkich członków samorządu lekarskiego a także do starań, aby przepisy prawa nie naruszały zasad etyki lekarskiej.”. Opisana sytuacja, w której lekarz ma czasami ochotę najzwyczajniej w świecie komuś pomóc bez wynagrodzenia, znakomicie obrazuje sprzeczność, jaka istnieje między obowiązującymi normami prawnymi a etyką zawodową, sumieniem i wolną wolą lekarza jako człowieka. Zasady wykonywania zawodu lekarza, tak jak każda niemal dziedzina naszego życia, podlegają coraz bardziej rozbudowanym regulacjom prawnym, co nie obywa się bez szkody dla wzajemnych relacji międzyludzkich czy stosunków dobrosąsiedzkich, wiąże ręce lekarza, pozbawiając go zgodnej z etyką i wolną wolą możliwości udzielania bezpłatnej pomocy.

Marzena Więckowska
internista, lekarz rodzinny

Fot. Mimax2

GdL 7_2013