Dlaczego potrzebujemy dostępu do wszystkich danych z badań klinicznych?

Czy wiemy, co przepisujemy naszym pacjentom?

Nova Aurigae500

Krystyna Knypl

Kampania na rzecz pełnego dostępu do wszystkich danych z badań klinicznych dopiero się rozpoczyna, a już wywołała potężne zamieszanie. Dalej czekają nas niczym u Hitchcocka tylko mocniejsze wrażenia. Nawet ludzie z pozoru dobrze zorientowani w tych zagadnieniach nie wiedzą, jak głęboki jest ten filipiński rów skrywający tajemnice danych o lekach. Bardziej zorientowani mogą się tylko domyślać.

 

Z ankiety przeprowadzonej wśród naukowców pracujących dla Food and Drug Administration dowiadujemy się, że aż 70% z nich nie wierzy, że produkty przez tę instytucję zaaprobowane jako bezpieczne są takimi w istocie. Kampanię na rzecz ujawnienia wszystkich wyników badań klinicznych wspiera wiele organizacji o zasięgu globalnym, takich jak WHO, Narodowe Instytuty Zdrowia w Stanach Zjednoczonych, a także amerykański kongres. Wspierają ją wydawcy poważnych pism naukowych oraz fundacja Billa i Melindy Gatesów. Kto jest więc hamulcowym?

Cui bono, qui prodest

Nie na darmo starożytni Rzymianie mawiali „cui bono, qui prodest”, czyli w wolnym tłumaczeniu „czyja korzyść, tego sprawka”. Za takim a nie innym dostępem do informacji stoją posiadacze wyników, czyli potężne koncerny farmaceutyczne. Określenie „potężne” jest tu użyte nie bez powodu, bo na rynku farmaceutycznym w ciągu minionych 30 lat doszło do dużych przemian, wiele mniejszych firm zostało wchłoniętych przez koncerny o zasięgu globalnym, a te w poszukiwaniu coraz większych zysków zaczęły dość istotnie zmieniać zasady obecności na rynku. Minimalizacja strat i wydatków, maksymalizacja korzyści objęły wiele aspektów działania – ukrywanie niekorzystnych wyników badań jest tylko fragmentem większej całości.

Innym zagadnieniem, o jeszcze nieokreślonym znaczeniu, jest lokowanie badań klinicznych w takich krajach jak Chiny czy Indie, gdzie koszty są o wiele mniejsze.

W ciągu minionego 30-lecia obszar swobodnego dostępu do informacji fantastycznie się powiększył. Sprawił to oczywiście internet i związane z nim techniki. Kiedyś symbolem wiedzy zgromadzonej w jednym miejscu była Encyklopedia Britannica. Dziś na przykład tylko w samej Wikipedii i na stronach Google jest 3,5 mln artykułów i gdyby zostały one wydrukowane, zapełniłyby 1400 tomów papierowej Encyklopedii Britannica. Swego rodzaju paradoksem jest więc, że gdy światowa tendencja polega na poszerzania dostępu do wszelkich danych, big pharma nie ustaje w wysiłkach na rzecz ograniczenia publicznego dostępu do newralgicznych informacji, jakimi są dane nt. działania leków.

Konsekwencje zmowy w sprawie niepublikowania danych

Najpoważniejsze konsekwencje selektywnego publikowania danych z badań klinicznych polegają na tym, że domniemane korzyści płynące ze stosowania leków są przeszacowane, a skutki uboczne niedoszacowane. W poszczególnych grupach leków proporcje przeszacowania korzyści i niedoszacowania zagrożeń są zróżnicowane. Na przykład w odniesieniu do antydepresantów korzyści, o jakich można było przeczytać w publicznie dostępnych publikacjach, były o 32% większe, niż w danych przysłanych do oceny FDA.

Inny problem to nagminne stosowanie eufemistycznych określeń w opisywaniu przez firmy działań niepożądanych. Na przykład w nierzetelnie prowadzonych badaniach klinicznych informacje pacjentów o pojawieniu się u nich natrętnych myśli samobójczych klasyfikowano jako „labilność emocjonalną”. Jeżeli nasilenie myśli samobójczych wymagało hospitalizacji, wówczas takich pacjentów usuwano z badania, co istotnie zmieniało jego wynik. Inne „sztuczki” w fałszowaniu dokumentacji polegały na przenoszeniu pacjentów aktywnie leczonych, u których wystąpiły myśli samobójcze do grupy placebo. Kolejny trik to ograniczanie prawa dostępu do niepomyślnych informacji przez tworzenie regulacji prawnych zabezpieczających interesy producentów leków.

Przekonał się o tym brytyjski National Institute for Health and Clinical Exellence (NICE). Gdy chciał opublikować wytyczne leczenia depresji u dzieci i powołać się na nieopublikowane wyniki, okazało się, że nie ma prawa dostępu do nich. Prawo takie miała jedynie Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency. Problem z prawem dostępu udało się NICE rozwiązać, ale to raczej wyjątek potwierdzający regułę.

Główni gracze

Do głównych graczy na bigpharmowym boisku należą dziś Pfizer, Merck, GlaxoSmithKline, Servier, Roche. Każda z tych firm zyskała wątpliwą sławę w związku z zatajaniem istotnych informacji o swoich produktach. Oczywiście lista graczy nie jest tak krótka, wymienione firmy to taka osobliwa „pierwsza liga”. Największy rozgłos prasowy dotyczy leków Vioxx (Merck) i Celebrex (Pfizer). Podążają za nimi Avandia (GSK), Tamiflu (Roche), Mediator (Servier).

Szacuje się, że manipulowanie danymi o objawach ubocznych Vioxxu przyczyniło się wśród Amerykanów do 100 000 ataków serca i 10 000 zgonów, których być może dałoby się uniknąć, gdyby lek był w porę odstawiony lub zaobserwowane objawy na czas zgłoszone.

Pisze się o wywieraniu nacisków na lekarzy, zarówno bezpośrednio, jak i przez przełożonych, aby nie informowali o wystąpieniu objawów niepożądanych. Straszy się także cofnięciem finansowania badania w razie zgłoszenia działań niepożądanych.

Liczba kroków, które miały na celu zmylić i zdezorientować lekarzy oraz centra rejestracji leków, jakie wykonał producent Avandii (GSK) w związku z doniesieniami o zwiększaniu przez ten lek ryzyka sercowo-naczyniowego, jest wprost nie do ogarnięcia, jeśli nie ma się kwalifikacji dziennikarza śledczego połączonych z dyplomem lekarskim. W końcu jednak wszystko ulega twardej weryfikacji w codziennej praktyce i tak się stało z Avandią oraz innymi preparatami na siłę lokowanymi na rynku.

Obserwowaliśmy ogólnoeuropejskie zaćmienie umysłowe w wypadku Tamiflu, którego cudowne działanie obejrzane pod lupą okazało się nie tak cudowne. Wreszcie mamy sprawę Mediatora i sędziwego założyciela firmy Servier ze statusem oskarżonego we Francji. Udało się umknąć producentom Acomplii od większych kłopotów tylko dlatego, że lek był stosunkowo krótko na rynku i pomysł przekwalifikowania preparatu z leku odchudzającego na lek stosowany w zespole metabolicznym ze wskazań kardiologicznych nie był zbyt intensywnie forsowany.

Będąc młodą lekarką…

Można zadać powątpiewające pytanie: A może te historie z forsowaniem niebezpiecznych leków zdarzają się tylko w odległym świecie, w którym nie bywamy i może nawet nie ma pewności, czy on naprawdę istnieje? Hmmm. Podobno dobrą miarą statystyczną częstości występowania jakiegoś zjawiska jest osobiste się z nim zetknięcie. Czy ja zetknęłam się z próbą nacisku na mnie w związku z oceną leku? Otóż tak, i to już przed laty. Pozostaje w mojej pamięci udział w małej próbie klinicznej, prowadzonej w początkach lat osiemdziesiątych, nieobecnego dziś na rynku preparatu mającego wykazywać działanie hipotensyjne. Badanie przeprowadzałam razem z koleżanką. Lek w naszej ocenie nie działał ani trochę. Wzywane byłyśmy na dywanik do naszego przełożonego, który nie mógł się nadziwić, dlaczego nie jesteśmy w stanie wykazać działania leku. „Jak to jest, że u wszystkich działa, tylko u chorych którymi się panie opiekują, lek nie działa? Muszę się zastanowić, czy panie w ogóle potrafią poprawnie mierzyć ciśnienie krwi!” – syczał na naradzie nasz pryncypał. Przetrwałyśmy mężnie tę aluzję rzuconą pod adresem osób z blisko 25-letnią praktyką w zawodzie i sporządziłyśmy raport donoszący, że ciśnienie ani drgnęło pod wpływem „u wszystkich działającego specyfiku”. Doczekał się nasz raport nawet publikacji w jednym z krajowych, tzw. recenzowanych pism medycznych.

Po roku, gdy emocje wyparowały z naszego pryncypała, zostałyśmy zapytane o ocenę preparatu z perspektywy czasu. „Ja moim chorym tego leku nie zlecam” – odpowiedziałam chłodno. „Ha, ha, ha – nikt tego na świecie nie robi…” – oświadczył rozchichotany ordynator Wielkosz, choć nam nawet dziś na to wspomnienie nie jest do śmiechu.

Minęło kilka lat i dowiedziałyśmy się, że lek został wycofany z powodu artymogennego działania. Fakt! Działał arytmogennie, także na badaczy.

Witkacy Kuszenie sw A 2 660

Co powinniśmy zrobić?

Nad tym zastanawiają się wszyscy. Trafnie piszą na łamach JAMA Catherine D. De Angelis i Phil B. Fontanarosa: „Zawód lekarza – w każdym jego aspekcie wykonywania czy przez klinicystę, czy nauczyciela akademickiego, czy badacza został w głębokim stopniu zindoktrynowany przez oddziaływanie przemysłu farmaceutycznego – ponieważ jako lekarze nie przeciwstawiliśmy się temu zjawisku. Stało się. Teraz jest czas, aby powiedzieć temu STOP.”

Nic dodać, nic ująć.

Krystyna Knypl
internista

Piśmiennictwo

1. Gøtzsche Peter. C.: Why we need easy access to all data from all clinical trial and how to accomplish it? Gøtzsche Trials 2011, 12:249 http://www.trialsjournal.com/content/12/1/249

2. Harlan M. Krumholz i wsp.: What we have learnt from Vioxx? BMJ. 2007 January 20; 334(7585): 120–123. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1779871/

3. Catherine D. De Angelis; Phil B. Fontanarosa: Impugning the integrity of medical science: the adverse effects of industry influence http://www.cwbpi.com/AIDS/reports/JAMAGhostIntegrity.pdf

Źródła ilustracji:

http://www.pinakoteka.zascianek.pl/Witkacy/Images/Nova_Aurigae.jpg

http://pl.wikipedia.org/wiki/Plik:Witkacy_Kuszenie_sw_A_2.jpg

GdL 5_2013