La vie en rose, czyli rezydentura we Francji...

lazwyb1400

... na Lazurowym Wybrzeżu

Michał Galewicz

Posiadanie dyplomu oraz prawa wykonywania zawodu lekarza pozwala nam na pracę w różnych krajach. Spory procent studentów medycyny rozważa wyjazd zaraz po uzyskaniu dyplomu i odbycie specjalizacji za granicą, szczególnie gdy w mediach pojawiają się głosy zawiedzionych, przemęczonych i sfrustrowanych krajowymi warunkami pracy i płacy młodych doktorów. Najwięcej słyszy się o potencjalnej emigracji do Niemiec, Wielkiej Brytanii czy Skandynawii, lecz może to medyczne eldorado, dolce vita czy raczej la vie en rose czeka we Francji?

Zasady robienia specjalizacji

We Francji co roku około 8 tysięcy studentów ostatniego, szóstego roku medycyny przystępuje do egzaminu końcowego, zwanego Épreuves classantes nationales (ECN). Tak naprawdę to nie jest egzamin, bo wszyscy, którzy do niego przystąpią, go zdadzą. Zdadzą, czyli mają pewność otrzymania miejsca rezydenckiego, albowiem tych jest ok. 1% więcej niż zdających. Jedyne, co się liczy, to uzyskany wynik względem innych. Otóż ten, kto zdał najlepiej, wybiera sobie dowolną specjalizacją w dowolnym miejscu kraju. Ostatniemu zaś zostało to, czego nie wybrali wszyscy przed nim.

Proces wybierania specjalizacji i miejsca jej odbywania przez przyszłych rezydentów, zwanych tu internami, jest jawny, dostępny na stronie internetowej i aktualizowany co kilka minut, aż wszyscy zapiszą się do poszczególnych centrów uniwersyteckich.

Gdyby w ciągu pierwszego semestru rezydentury, czyli internatu, okazało się, że to jednak nie to, co przyszłego doktora interesuje, że wybór nie był trafny, można jeszcze tylko raz przystępować powtórnie do ECN.

Czy po ukończeniu studiów w Polsce (lub w innym kraju UE) można rozpocząć specjalizację we Francji ? Teoretycznie tak, w praktyce nie. Jednym z dokumentów wymaganych do przystąpienia do egzaminu jest potwierdzenie z polskiej OIL o przepracowaniu minimum 3 lat w zawodzie po ukończeniu studiów oraz obronieniu doktoratu. Trudno sobie wyobrazić, aby ktoś po stażu zrobił doktorat, potem 3 lata pracował i dopiero przystępował do egzaminu na otwarcie specjalizacji we Francji.

We Francji nie ma jednej wiodącej specjalności, na którą najtrudniej się dostać. Patrząc na oficjalne statystyki, w ostatnim roku trudno się było dostać na medycynę nuklearną, ale wynikało to raczej z małej liczby miejsc.

Francuzi dzielą specjalizacje na «medyczne», czyli w naszym rozumieniu niezabiegowe, «chirurgiczne», zabiegowe oraz anestezjologię z reanimacją. «Medyczne» trwają 4 lata, z wyjątkiem medycyny rodzinnej, która trwa 3 lata. «Chirurgiczne» oraz anestezjologia 5 lat. W SOR-ach pracują specjaliści z medycyny rodzinnej po dodatkowych szkoleniach.

Silą rzeczy najlepiej znam szczegóły dotyczące specjalizacji kardiologicznej. Internat z kardiologii trwa 4 lata, czyli 8 semestrów. Program zakłada, że 1 semestr intern spędza w pracowni diagnostycznej (czyli echokardiografii), następnie 2 semestry na oddziale pokrewnym, ale różnym od kardiologii, czyli głównie na anestezjologii, a ściślej na OIOM-ach lub SOR-ach. Następnie 1 semestr na OIOK-u, 2 semestry na oddziałach kardiologii konwencjonalnej, a na koniec 1 semestr na oddziale o profilu rytmologii interwencyjnej i 1 semestr angioplastyki.

Oprócz tego interni mają obowiązkowe półdniowe seminaria organizowane co 2 tygodnie przez koordynatora. Ponadto mogą (razem z lekarzami po ukończeniu specjalizacji), lecz nie muszą, uzyskiwać tzw. diplôme interuniversitaire (DIU), czyli odbywać roczne-dwuletnie szkolenia międzyuczelniane z określonego działu specjalizacji. W kardiologii są to DIU z rytmologii interwencyjnej, naczyniówki interwencyjnej, kardiologii pediatrycznej, echografii i obrazowania sercowo-naczyniowego oraz wiele innych, bardziej wąskich.

W 2016 r. były 3 miejsca internatu z kardiologii na Uniwersytecie Nicejskim obejmującym zakresem działania 2 departamenty Lazurowego Wybrzeża (ok. 1,5 miliona mieszkańców). W 2015 roku było ich aż 4. W poprzednich latach były 3 miejsca rocznie. Razem w trakcie internatu jest w regionie jednocześnie 12-13 internów.

W regionie jest 5 szpitali, gdzie można odrabiać staże. Szpital Uniwersytecki w Nicei i szpitale miejskie w Cannes, Antibes, Frejus i Monako. W wyjątkowych wypadkach intern może odrabiać pojedyncze staże w placówce niepublicznej, takiej jak mój szpital w Saint-Raphaël czy w podnicejskim Saint-Laurent-du-Var.

Internami zajmuje się koordynator. Na początek nowo upieczony intern dostaje rozpiskę staży. Pierwsze są staże na SOR-ach, reanimacji anestezjologicznej i pracowniach diagnostycznych. Potem staże w oddziałach kardiologii i na OIOK-u, a na koniec cała kardiologia interwencyjna.

Pierwszego dnia pracy na stażu intern melduje się u chef de service, który przydziela mu prace. Chef de service zalicza staż interna i co jest bardzo ważne, pisze mu opinię. Nie ma żadnego egzaminu kończącego staż.

Interni formalnie pracują 11 półdniówek tygodniowo, z czego 2 mają być przeznaczone na kształcenia, czyli seminaria. Półdniówka to czas od 9 do 12 lub od 14 do 18.

Wynagrodzenie interna jest ustawowe i wynosi miesięcznie na pierwszym roku 1383 euro brutto, co daje ok. 1100 euro w formie przelewu na konto bankowe, od czego intern będzie musiał jeszcze zapłacić podatek, lecz przy takiej kwocie raczej niewielki. Stanowi to płacę minimalną we Francji. Natomiast według oficjalnych statystyk średnia płaca w 2014 roku wynosiła 2202 euro w formie przelewu na konto. Czyli jak można obliczyć, intern na pierwszym roku zarabia ok. 50% średniej krajowej. Na drugim roku 1531 euro brutto, czyli ok. 1200 euro przelewane na konto i na pozostałych latach 2125 euro brutto, czyli ok. 1650 euro przelewu.

Interni dostają również ok 750 euro rocznie przelewem tzw. ryczałtu za ponoszone koszty. Interni po 4. roku, czyli na odchodne, dostają jeszcze premię ok. 1550 euro przelewem.

Jest 30 dni roboczych urlopu rocznie.

Interni obowiązani są pełnić dyżury w oddziale, w którym mają staż, maksimum 1 na tydzień oraz dyżury dodatkowe, jeśli chcą, we własnym lub innych pokrewnych oddziałach, np. SOR-ach.

Dyżur jest dodatkowo płatny przelewem w wys. ok. 100 euro. Po dyżurze internowi nie wolno pracować przez co najmniej 11 godzin. Obowiązkowo zatem ma wolne.

W trakcie dyżuru na kardiologii intern jest sam na oddziale, ale ma wyznaczonego specjalistę pod telefonem.

Intern może też dorabiać, jeśli wystąpi o tzw. certificat de remplacement. Wtedy może pracować jako kardiolog na zastępstwach w gabinetach (przychodniach) lub brać dyżury w innych szpitalach. Taki certyfikat wydaje Izba Lekarska po uzyskaniu pozytywnej opinii koordynatora interna. Ma się rozumieć, że koordynator napisze taką opinię dopiero po którymś roku specjalizacji, jeśli opinie chefów de service z dotychczasowych staży były pozytywne. Zastępstw ani dyżurów nie wolno mieć w czasie obowiązkowej przerwy w pracy. Czyli np. po dyżurze w oddziale intern nie może iść pracować na zastępstwie w gabinecie czy na SOR-ze.

Intern ma prawo do pisania recept (zleceń) wyłącznie pacjentom w macierzystym oddziale bądź na zastępstwach. Czyli np. nie może pisać leków ani sobie, ani rodzinie.

Najlepiej przed ukończeniem ostatniego stażu intern powinien napisać pracę doktorską. Może ją napisać potem, lecz dopóki jej nie napisze i nie obroni, nie będzie specjalistą. Obecnie aby uzyskać tytuł specjalisty, trzeba mieć doktorat. Jeśli się tego nie zrobi podczas staży, to po ich ukończeniu można jedynie pracować na zastępstwach.

We Francji nie ma czegoś takiego jak PES. W trakcie staży intern składa do koordynatora poszczególne zaliczenia, przedkłada swoją tezę, dodaje ewentualne inne dyplomy, które zdobył w trakcie specjalizacji oraz potwierdzenia uczestnictw w kongresach, swoje artykuły w prasie naukowej, jeśli je pisał. Koordynator dostaje również opinie o internie od każdego chef de service, u którego miał staż. Na koniec zbiera się komisja, czyli koordynator regionalny i trzech innych doktorów-profesorów, w tym jeden koordynator z obcego regionu i wspólnie deliberują, czy dorobek interna oraz opinie o nim wszystkich chefów de service pozwalają nadać mu tytuł specjalisty. Jeśli zdecydują, że tak, to intern dostaje pocztą dokument, że właśnie został specjalistą. Jeśli nie, może ponownie zdawać ECN i rozpoczynać tę samą lub inną specjalizację od nowa. Jeśli drugi raz mu się nie powiedzie, pozostaje mu zmienić zawód.

lazwyb2660

Odbywanie specjalizacji

Tyle teoria, a teraz praktyka, czyli la vie en rose interna z kardiologii na słonecznym południu Francji.

Osobiście nie robiłem specjalizacji we Francji. Przyjechałem już jako kardiolog. Niemniej jednak poznałem większość internów w regionie nicejskim. Najbliżej oczywiście tych, którzy przychodzili na staże do mojego szpitala (Centre cardio-vasculaire la Chenevière w Saint-Raphaël), lecz także tych w szpitalu publicznym we Fréjus, w którym pracowałem jako praticien attaché, czy wreszcie tych, z którymi dzieliłem wspólną niedolę podczas szkoleń i kursów do DIU.

lazwyb3660

Do mojego szpitala prywatnego intern mógł trafić na staż z kardiologii zachowawczej wyjątkowo, gdy z jakiś względów nie zdążył odbyć go w szpitalu publicznym przed ukończeniem specjalizacji. Pierwszego dnia intern dostawał swoje miejsce w pokoju doktora, do którego zostawał przydzielany. Na drzwiach sekretarka umieszczała tabliczkę z jego nazwiskiem. Gouvernante, czyli osoba odpowiedzialna za sprzęt, przydzielała laptop (historie chorób i wszelka korespondencja były elektroniczne), telefon, kody dostępu, wzory podpisów, fartuchy itd. Godziny pracy były o tyle przestrzegane, że nikt formalnie nie wymagał, by intern przychodził wcześniej lub zostawał dłużej. Co do jego obowiązków, to przejmował te, które były w zakresie nieobecnego akurat doktora.

We francuskich szpitalach powszechny jest taki system, że nie ma jednego lekarza odpowiedzialnego za pacjenta. Nie ma tak u nas cenionej ciągłości leczenia. Oznacza to, że np. w poniedziałki obchód na całym oddziale robi jeden lekarz, we wtorki drugi, w środy jeszcze inny, w czwartek poprzedni itd. Jeśli oddział jest duży (mój miał 84 łóżka), to dzieli się go na sektory i obchody robi jednocześnie więcej lekarzy.

Co do interna, to u mnie w ciągu dnia miał do zobaczenia około 20 pacjentów plus nowo przyjętych do swojego sektora. W sumie ok. 25 często różnych pacjentów dzień w dzień. Było to możliwe dzięki całkowicie elektronicznej historii choroby z zarejestrowanymi wszystkimi wynikami, zeskanowanymi wydrukami z telemetrii, dokumentami, z którymi przychodził pacjent i obserwacjami pielęgniarek, kinezyterapeutów i oczywiście zewnętrznych konsultantów. Rano, wychodząc na obchód o 9.00, intern zabierał wyłącznie wózek z laptopem i słuchawkami. Około południa robił sobie przerwę na obiad do 14.00 i potem kończył oglądać resztę pacjentów. Intern miał pełną dowolność w zlecaniu badań, decydowaniu o lekach, rozmowach z rodziną, ustalaniu terminu wypisu. Swoje obserwacje i zlecenia zapisywał w historii choroby, a następnego dnia to wszystko było weryfikowane przez kardiologa. W razie problemów i konieczności podjęcia jakiejś istotniejszej decyzji, np. nakłucia osierdzia u tamponującego się pacjenta, intern zwracał się do będącego pod ręką kardiologa.

W szpitalu publicznym we Fréjus oddział kardiologii liczy ok 45 łóżek, w tym 10 OIOK-u. Obejmuje kardiologię interwencyjną dla całkiem sporego regionu Prowansji i samego Lazurowego Wybrzeża. Latem jest szczególnie przepełniony. Na oddziale pracuje 4 kardiologów (w praktyce obecnych na oddziale jest dwóch, rzadko trzech, przy czym jeden siedzi w pracowni hemodynamicznej) plus zwykle było dwóch internów. Jeden intern odrabiał sześciomiesięczny staż na OIOK-u, a drugi staż na oddziale. Intern oddziałowy miał podobne obciążenie pracą, co u mnie w szpitalu prywatnym, natomiast intern OIOK-owy oprócz zwykle pełnego OIOK-u miał w swoich obowiązkach konsultacje na zewnątrz, czyli przede wszystkim na SOR-ze.

Interni odrabiający staż na OIOK decydowali się na mieszkanie w pokojach gościnnych w szpitalu od poniedziałku rano do piątku. Nawet ci, którzy mieszkali w oddalonej o 70 km Nicei czy 45 km Cannes. Dzień pracy zaczynał im się ok. 8.30 rozmową z dyżurantem, który przekazywał to, co wydarzyło się w nocy. Następnie intern sprawdzał telemetrie, obserwacje pielęgniarek, wyniki badań (pobieranie krwi jest o 7.00-7.30, a godzinę później rezultaty są już w szpitalnej sieci), zaglądał do pacjentów, sprawdzał, czy wszystko jest przygotowane do ewentualnych koronarografii, w razie potrzeby robił echo i jak był gotów, szedł do akurat dostępnego kardiologa, by uzgodnić postępowanie. Zwykle było to o 11.00-11.30. Jeśli w międzyczasie był wzywany na SOR, to takie uzgodnienia robił cząstkowo. Obchodu, typowego jak w Polsce, nie ma. Nikt tu by nie tracił czasu, chodząc za ordynatorem i patrząc, jak on bada, a także ordynator nie traciłby czasu na osłuchiwanie chorego czy sprawdzanie potasu i zlecenie jego uzupełnienia, skoro doskonale może to zrobić intern.

Intern OIOK-owy dzierżył telefon oddziałowy, czyli odbierał każde wezwanie z SOR-u, innego oddziału szpitala czy z zewnątrz. Zdecydowanie najwięcej było interwencji na SOR-ze, na który zresztą był wzywany przez innego interna odbywającego tam swój staż. Co do zasady intern mogli przyjąć każdego pacjenta na oddział, dopóki były miejsca, następnie jeśli zdecydował, że pacjenta trzeba przyjąć, to wówczas osoba pełniąca funkcję pielęgniarki naczelnej w szpitalu szukała miejsca na innych oddziałach. W sytuacji gdy intern zbadał pacjenta i uznawał, że może być odesłany do domu, wpisywał tę konsultację do dokumentacji i jeśli lekarz SOR-owy nie miał zastrzeżeń, pacjent z odpisem lekarza SOR-u wychodził do domu. W razie wątpliwości intern OIOK-owy dzwonił do kardiologa i ten schodził do pacjenta. Zdarzało się to dość rzadko, albowiem intern OIOK-owy to ktoś, kto już odbył staż w pracowni echo, na SOR-ze, reanimacji i był już rok na oddziale kardiologii zachowawczej, tak że jego kompetencje wystarczały do podejmowania decyzji, które były akceptowane przez lekarzy SOR-u.

lazwyb4660

Natężenie pracy, życie towarzyskie i relacje między lekarzami i personelem

Gdy obserwowałem pracę internów, często przypominałem sobie obrazy z książek Jak zostałem chirurgiem W. Nolena oraz Doktorzy E. Segala. Podobnie tu, we Francji, intern pracuje bardzo dużo, za małe pieniądze i robi to bez żadnego sprzeciwu. Zaczyna o 8.30, kończy ok 20.00. W środku ma tyle przerwy, by zjeść obiad. W trakcie pracy nie pije się żadnych herbat, nie zajmuje się własnymi sprawami, nie rozmawia przez komórki, nie czyta gazet, nie zajmuje się żadną czynnością pomocniczą typu mierzenie ciśnienia, wypełnianie formularzy (wszystko wypełnia pielęgniarka lub sekretarka, intern tylko podpisuje) itp.

Intern jest na pierwszej linii frontu załatwiania wezwań pielęgniarek, typu «pacjent skarży się, że nie słyszy na lewe ucho» i zupełnie oczywiste jest to, że bierze otoskop, bada i ewentualnie sam usuwa woskowinę. W razie potrzeby może zadzwonić po konsultację, lecz z pewnością przyjdzie na nią jego kolega odbywający specjalizację z laryngologii. Toteż aby w przyszłości uniknąć banalnych wezwań do oceny prawidłowego EKG na laryngologii czy okulistyce, wszyscy interni kardiologiczni starają się załatwić sprawy z innej dziedziny w miarę możliwości samodzielnie.

Jest to o tyle zrozumiałe, że przeprowadzanie podstawowych badań i zabiegów medycznych jest wpajane (i rzetelnie wymagane) już na studiach, toteż nikt nie ma oporów w późniejszej pracy przed prostymi interwencjami spoza swojej działki.

Obsadzanie dyżurów zawsze odbywało się tak, że najpierw w grafik wpisywali się kardiolodzy, a resztę, czyli 12-15 na miesiąc było do wzięcia dla dwóch internów. Mimo że nocne dyżury na kardiologii w szpitalu publicznym we Fréjus cieszą się zasłużenie złą sławą jako jedne z najbardziej pracowitych w regionie, interni zwykle chętnie je brali. Po pierwsze zwykle i tak zostawali do 20.00 w pracy, poza tym po dyżurze mieli wolne następnego dnia, no i dodatkowe 100 euro do wypłaty.

Stosunek doktorów do internów nazwałbym feudalno-koleżeńskim. Czyli wszyscy się cieszą, że na oddziale jest intern, bo bez niego mieliby dużo więcej pracy, toteż starają się nauczyć go jak najwięcej, lecz nie liczą się z jego potrzebami.

Nauczyć jak najwięcej, czyli zabiegi i badania typu kardiowersja, nakłucie żyły szyjnej, echokardiografia przezprzełykowa intern zaczynał robić sam od pierwszych dni stażu, a obok miał kardiologa, który wkraczał dopiero wtedy, gdy były problemy. Jeżeli kardiolog uznawał, że intern jest kompetentny, od tej pory wykonywał te zabiegi samodzielnie, bez asysty, lecz oczywiście z możliwością wezwania kardiologa w każdej chwili.

Stosunek feudalny przejawiał się w przydzielaniu dyżurów, udzielaniu urlopu, załatwianiu bieżących spraw i codziennych obowiązków.

Relacje indywidualne pomiędzy internami a kardiologami są typu uczeń-nauczyciel, czyli interni zawsze stosują się do zaleceń kardiologa. Jeśli mają odrębne zdanie na jakiś temat, nie wahają się go przedstawić, lecz w razie innej wizji starszego kolegi stosują się do jego zaleceń.

Życie towarzyskie toczy się wyłącznie w trakcie przerwy na obiad, w stołówce oraz w weekendy. Większość internów nie ma rodzin. Właściwie to nie znam nikogo, kto by miał dzieci lub ożenił się lub wyszedł za mąż w trakcie studiów lub internatu. Dla wszystkich logiczne jest, że dopóki nie wiadomo, gdzie się osiądzie po skończeniu specjalizacji, trudno wiązać się z kimś na stałe. Nikt też nie planuje brania kredytu czy kupowania mieszkania. Nigdy ten temat nie był poruszany w trakcie rozmów. Pieniądze zarabiane w trakcie specjalizacji z trudem wystarczają na wynajem kawalerki, bieżące wydatki i weekendowe wyjścia do pubu.

lazwyb5660

Nagroda i późniejsza praca

Na początku pobytu i pracy we Francji wiele razy zastanawiałem się, czemu ci wszyscy interni tak zasuwają bez cienia sprzeciwu ani narzekania na swój los. Dlaczego nie mają dzieci, żon, mężów, narzeczonych? Czemu akceptują bez buntowania się tę mizerię finansową?

Początkowo byłem przekonany, że to ze względu na specyfikę kraju. Bogata i syta Francja zapewni każdemu lepszy czy gorszy, ale stabilny żywot i nikt nie szarpie się o to, by mieć lepiej niż inni.

Teraz, po latach, wiem, że interni od pierwszego dnia rezydentury zaciekle walczą o późniejsze lepsze życie. Ich przyszłość zależy od zdanej specjalizacji, ale przede wszystkim od opinii, jaką ma o nich lokalne środowisko.

Od początku wiedzą, że na koniec każdego stażu chef de service napisze o nich opinię. Wcześniej na stołówce, podczas obiadów zbierze relacje od swoich kolegów kardiologów o charakterze interna, jego pracowitości, zdolności do działania w grupie i ewentualnych konfliktach. Oczywiście ocena merytoryczna też będzie w opinii chefa zawarta, lecz z doświadczenia wiem, że o niebo ważniejsza jest ta opinia socjologiczna.

I nawet nie chodzi o samo zdanie specjalizacji, bo komisja ją uzna nawet wówczas, gdy opinie w części pozamerytorycznej nie będą brylantowe, lecz o późniejsze znalezienie pracy.

lazwyb6660

We Francji po skończeniu specjalizacji można ubiegać się o etat na uczelni. Robi to garstka zapaleńców-naukowców. Zdecydowana większość będzie starała się o etat jako assistant spécialiste w którymś ze szpitali publicznych, tam gdzie odbywali staże lub w razie braku możliwości – w innym regionie.

Następnie po minimum dwóch latach na tym stanowisku (płaca 2500-2600 euro brutto, czyli przelewem na konto ok. 2000 euro) część będzie ubiegała się o etat jako praticien hospitalier w szpitalu (na początek ok. 4500 euro brutto, 3500 euro przelewem, potem w miarę upływu lat pensja rośnie, by przed emeryturą dojść do ok. 6000 euro przelewem), a reszta będzie szukała pracy w szpitalach lub gabinetach prywatnych (szpital prywatny to zarobki ok. 10 000 euro brutto, przelewem 7700 euro, gabinet to nawet wielokrotnie więcej w zależności od wkładu pracy i determinacji doktora).

Gabinety prywatne we Francji funkcjonują najczęściej jako grupowe praktyki lekarskie.

Tak, czy inaczej, jaka by nie była dalsza kariera zawodowa interna, będzie on pracował w grupie. A to, czy zostanie przyjęty, zależy od opinii, jaką wyrobił sobie podczas specjalizacji.

lazwyb7660

O ile w szpitalach publicznych Lazurowego Wybrzeża zdarzają się niekiedy wolne etaty dla kardiologów (w ciągu 4 lat mojego tu pobytu dwukrotnie dawano anons), o tyle znalezienie pracy w prywatnej klinice czy gabinecie jest dość trudne, a jedyne zwalniające się miejsca są zajmowane wyłącznie przez uprzednio poleconych doktorów.

Nagrodą, czyli wymarzoną karierą młodego doktora jest ukończenie specjalizacji z dobrą opinią, następnie kilka lat pracy w szpitalu w Nicei, Cannes lub Monako w celu wyrobienia nazwiska, i w okolicach późnej trzydziestki odejście do okolicznej grupowej praktyki lekarskiej (gabinetu) z dostępem do prywatnej kliniki, czyli wykupienie tam miejsca od odchodzącego na emeryturę uznanego w regionie kardiologa.

Czego bardzo Wam wszystkim życzy, mimo wszelkich przeciwności losu,

Michał Galewicz
kardiolog
Cabinet de Cardiologie, Callian Var
Clinique Saint-Georges, Nice

lazwyb8300

Zdjęcia Michał Galewicz

GdL 3S_2014