Ciała obce w drogach oddechowych u dzieci

nelsonimg630200

Krystyna Knypl

Na rynku książek medycznych dostępne jest już dwudzieste wydanie najsłynniejszego podręcznika dla pediatrów Nelson textbook of pediatrics autorstwa Roberta M. Kliegmana, Bonity M.D. Stanton, Josepha St. Geme’a, Niny F. Schor, Richarda E. Behrmana. Książka jest piękna pod każdym względem, ale najpiękniejsze w niej jest to, że w prosty, a zarazem wyczerpujący sposób opisuje poszczególne aspekty rozwoju dziecka. Na początek poszerzyłam swoją wiedzę o jednym ze stanów nagłych.

Zadławienie jest jedną z częstszych przyczyn zachorowań i zgonów wśród małych dzieci, zwłaszcza poniżej 4. roku życia. Dzieje się tak, ponieważ drogi oddechowe małych dzieci są bardzo wrażliwe na wszelkie bodźce, a umiejętność połykania nie jest jeszcze w pełni wykształcona.

Niemowlaki i maluchy zaczynające chodzić używają jamy ustnej do poznawania otaczającego świata – to zdanie w znakomitym podręczniku pediatrii czytam z satysfakcją, ponieważ moje prywatne określenie na ten etap rozwoju dziecka brzmi „poznanie świata przez otwór gębowy”.

Najwięcej ofiar zadławienia to właśnie niemowlaki i małe dzieci (fig. 387-1). Dzieci poniżej 3. roku życia stanowią 73% wszystkich przypadków. Małe dzieci mogą też połykać zabawki podane im przez starsze rodzeństwo.

nelsonimg629660

Najczęściej aspirowanymi do dróg oddechowych są: jedzenie, monety, baloniki i zabawki. W jednej trzeciej są to orzechy, zwłaszcza orzeszki ziemne. Ponadto fragmenty marchewki, jabłka, arbuza, ziarna fasoli, słonecznika, popcorn. Mogą też być aspirowane małe zabawki lub ich części. Twarde cukierki i gumy do żucia także są na tej liście. Inne połykane rzeczy to spinki, biżuteria, drobne przedmioty. W latach 1972-1992 United States Consumer Product Safety Commission odnotowała 449 zgonów dzieci wskutek zaaspirowania do dróg oddechowych drobnych przedmiotów niebędących żywnością.

Dziecko po urodzeniu jest zdolne do ssania i połykania, ma także kilka odruchów, takich jak odruch gardłowy, kaszel czy zamykanie głośni, które chronią przed aspirowaniem pokarmu do dróg oddechowych. Pomimo silnego odruchu gardłowego drogi oddechowe małych dzieci są bardziej podatne na zatkanie niż u osób dorosłych z kilku powodów – są mniejszych rozmiarów, a śluz i wydzielina dróg oddechowych mogą otaczać ciało obce, utrudniając jego usunięcie przez strumień powietrza. Ponadto u małego dziecka strumień powietrza wytwarzany podczas kaszlu ma słabszą siłę i jest mniej skuteczny w usuwaniu ciała obcego z dróg oddechowych.

American Academy of Pediatrics zaleca, aby dzieciom poniżej 5. roku życia nie podawać twardych cukierków, gumy do żucia oraz żeby owoce i warzywa kroić na bardzo małe kawałki.

Najpoważniejszym powikłaniem obecności ciała obcego w drogach oddechowych jest całkowite zamknięcie ich światła. Okrągłe lub kuliste produkty, takie jak hot dogi, orzeszki, cukierki, winogrona są najczęstszą przyczyną całkowitego zatkania dróg oddechowych u małych dzieci.

Całkowite zatkanie dróg oddechowych należy rozpoznawać, gdy przytomne dziecko po incydencie zakrztuszenia się nie może mówić lub kaszleć.

Objawy kliniczne

Są trzy fazy niedrożności w następstwie dostania się ciała obcego do dróg oddechowych dziecka:

faza początkowa – nagły kaszel, dławienie, krztuszenie się następują zaraz po zaaspirowaniu ciała obcego do dróg oddechowych

faza bezobjawowa – ciało obce umiejscawia się w drogach oddechowych, odruchy obronne osłabiają się i objawy podrażnienia dróg oddechowym zmniejszają się

faza powikłań – niedrożność, uszkodzenie lub zakażenie to komplikacje, które rozwijają się w najbliższym sąsiedztwie ciała obcego; mogą wystąpić takie objawy jak gorączka, kaszel, krwioplucie, zapalenie płuc, niedodma.

Rozpoznanie

Objawy wskazujące na prawdopodobne dostanie się ciała obcego do dróg oddechowych u dziecka nigdy nie mogą być lekceważone. Brak objawów z kolei może być mylący. Epizody krztuszenia się lub kaszlu z towarzyszącym świszczącym oddechem sugerują obecność ciała obcego w drogach oddechowych. Ponieważ orzeszki są najczęściej stwierdzanym ciałem obcym w drogach oddechowych, w przypadku wystąpienia takich objawów trzeba koniecznie zapytać o spożywanie orzeszków. W razie potwierdzenia ich jedzenia konieczne jest szybkie wykonanie bronchoskopii. Lokalizacja ciała obcego w obrębie dróg oddechowych jest następująca – w 58% przypadków jest to prawe oskrzele, w 10% jest to tchawica lub krtań. W pojedynczych przypadkach może dojść do obustronnego ulokowania się ciał obcych lub do przemieszczania się ciał obcych z płata do płata płucnego. Niekiedy ciało obce może dostać się do przełyku, uciskać na tchawicę i sugerować lokalizację w drogach oddechowych. W 15-30% nie występują objawy. Nieprzezroczyste ciała obce są tylko w 10-25%. Niekiedy CT pomaga zlokalizować takie ciało obce jak rybia ość.

Jeżeli miały miejsce podejrzane okoliczności, należy wykonać bronchoskopię pomimo negatywnego wyniku badań obrazowych. Wywiad chorobowy jest najważniejszym elementem w decyzji o wykonaniu bronchoskopii.

Leczenie

Leczenie polega na usunięciu ciała obcego metodą endoskopową.

Krystyna Knypl
https://sites.google.com/site/myjournalismkrystynaknypl/

GdL 12_2015