Duty of candour

24gdl 4 2016 660

Biurokracja czy może coś więcej?

Kryspin Stępień

Pracowity dzień
Londyn, jeden ze szpitali uniwersyteckich

7.45 rano. Na korytarzu przed blokiem operacyjnym zebrała się spora grupka pracowników do porannej odprawy. Stoimy pod wielką tablicą z nazwiskami pacjentów wymagających pilnej interwencji medycznej: zespół anestezjologów, chirurgów, asysty zwanej tu ODPs (od ang. operating department practitioners, czyli osoby pełniące jednocześnie obowiązki asysty anestezjologicznej i chirurgicznej), koordynatorzy bloku operacyjnego, koordynatorzy intensywnej terapii. Czasami zbiera się około 20 osób.

Zespół anestezjologiczny dzisiaj to consultant anaesthetist, czyli ja (10), senior registrar (5), registrar (2) oraz CT/SHO (0-3).1 Liczby w nawiasach oznaczają minimalny staż pracy w charakterze lekarza specjalizującego się w anestezjologii.

Zaczyna senior registrar anaesthesia, czyli rezydent, którego szkolenie specjalizacyjne dobiega końca.

– Panowie i panie, proszę o ciszę. Mamy jak na razie jedenastu pacjentów z urazami oraz innymi pilnymi stanami wymagającymi szybkiej interwencji.

Referujemy pacjentów, ustalając wraz z chirurgami kolejność zabiegów.

Choć jest nas czworo lekarzy anestezjologów, to wcale nie oznacza, że wszyscy będziemy w tym samym czasie kłębić się w sali znieczuleń. Do obowiązków anestezjologicznego zespołu interwencyjnego (Emergency Anaesthesia Team) należą:

uczestniczenie w pilnych zabiegach każdej specjalności chirurgicznej – nie ma u nas neuro- i kardiochirurgii oraz dzieci poniżej roku]; jest to zadanie priorytetowe;

interweniowanie w przypadkach nagłego zatrzymania krążenia na oddziale; każdy specjalizant ma emergency pager i w ciągu dwóch minut musi być na miejscu wezwania;

transferowanie pacjentów oddziału z intensywnej terapii na inne oddziały szpitala;

bread and butter młodych anestezjologów – kaniulacje, punkcje lędźwiowe czy acute pain calls – opanowywanie ostrych zespołów bólowych (nie tylko pooperacyjnych, ale na przykład w przebiegu często występującej w Wielkiej Brytanii anemii sierpowato-krwinkowej).

Dni na emergency theatre cover, czyli sali zabiegów nagłych i nieplanowych są wyczerpujące fizycznie i psychicznie dla wszystkich – dla szkolących się lekarzy i dla lekarza nadzorującego ich pracę. Będąc głównym lekarzem nadzorującym pracę młodszych kolegów, muszę być w pogotowiu i udzielić pomocy każdemu ze szkolących się (trainees) w każdym miejscu szpitala, gdy o to proszą albo sami nie są w stanie opanować sytuacji. Nie są to jedyne obowiązki szefa. Dziś na emergency list jest jedenastu pacjentów i nie ma szans, żeby wykonano tyle zabiegów na jednej sali operacyjnej w daytime hours, czyli 9-17. Ponieważ dobrze znam moich młodszych kolegów, mogę im zaufać. Gdy oni będą znieczulać, moim głównym zadaniem będzie zapewnienie pacjentom, których nie będziemy w stanie zaopatrzyć na naszej sali operacyjnej, pomocy na innych salach. Będę prosił, błagał, groził, straszył kolegów z innych sal…

Czas szybko leci

Jest godzina 15.30. Odbyłem kilkadziesiąt rozmów telefonicznych, przebiegłem pewnie ze trzydzieści kilometrów po szpitalnych korytarzach i… narobiłem sobie wrogów wśród wielu koleżanek i kolegów. Efekt tej aktywności jak na razie mierny: w mojej sali właśnie zakończono drugi zabieg, dla kilku pacjentów udało się załatwić miejsce na innych salach operacyjnych, a tymczasem na tablicy jest więcej nazwisk pacjentów niż było ranem.

Od dwóch godzin czekam na decyzję PACU (Post Anesthesia Care Unit – oddział o wzmożonym nadzorze pooperacyjnym) w sprawie następnej na liście pacjentki. Jest to wiekowa pani ze złamaną szyjką kości udowej, zaawansowaną demencją i skrajną niewydolnością nerek. O 15.45 otrzymuję informację, że na PACU nie ma dla niej miejsca. Po krótkiej naradzie postanawiamy, że przeprowadzimy operację u nas, bo jeśli nie zrobimy nic, to pacjentka umrze w mękach. Po operacji pewnie też niebawem umrze, ale chociaż mniej ją będzie boleć złamana noga przez te parę dni leżenia na szpitalnym łóżku. Ponadto od jakiegoś czasu wiadomo, że opóźnienia w leczeniu operacyjnym złamań szyjki kości udowej (z powodów medycznych czy częściej organizacyjnych) znacznie zwiększają śmiertelność i zachorowalność wśród tej grupy pacjentów, zwłaszcza kobiet.

O 16.00 pacjentka jedzie z oddziału na blok operacyjny. Nagle w drodze staje się pobudzona, splątana, wymiotuje… Kurza twarz, czemu się zgodziłem na ten zabieg?

Jestem na sali znieczuleń z drugim anestezjologiem i pomagam mu, przytrzymując starszą panią w trakcie indukcji do znieczulenia. Tymczasem senior registrar intubuje pacjentkę do przełyku… Za chwilę wchodzi na salę młodszy registrar z jeszcze młodszą specjalizantką. Właśnie wrócili z intensywnej terapii. Młoda pyta, czy może popatrzeć.

– Of course, welcome – mówię... a myślę sobie: stań w kącie, oddychaj powoli i na miłość boską nic nie gadaj...

Senior registrar zaintubował pacjentkę po chwili tam, gdzie trzeba. Tymczasem młodszy registrar już stoi gotowy do wykonania blokady powięzi biodrowej (fascia lata, iliaca block). Ale... mamy wezwanie do nagłego stanu pediatrycznego.

– Do licha! Zrzuć fartuch i rękawice i biegnij zobaczyć, o co chodzi z tym dzieckiem, a ja zastąpię cię na bloku – mówię do młodszego registrara.

Za minutę wracają.

– Fałszywy alarm.

– OK, good...

Tak mogło się zdarzyć
Czas płynie, już prawie 17.00

– Zróbmy to znieczulenie – powiadam i odsłaniam registrarowi okolice do wykonania blokady przedziału powięzi biodrowej. Wkłucie igły, znieczulenie, registrar wyjmuje z ciała pacjentki igłę i wjeżdżamy na salę operacyjną. Chirurg gotowy do zabiegu. Układamy pacjentkę na stole operacyjnym lewą stroną do góry…

– Zaraz… zaraz… jaka lewa strona??? Przecież przed chwilą pięknie i bez powikłań znieczuliliśmy stronę prawą! Nosz kurza twarz…!

Jak dochodzi do błędu medycznego?

Tłumaczy to fenomen szwajcarskiego sera (swiss cheese phenomenon). Więcej: https://en.wikipedia.org/wiki/Swiss_cheese_model.

Swiss cheese model of accident causation400

Według tego modelu do działania niepożądanego czy błędu medycznego najczęściej dochodzi w wyniku kumulacji błahych lub mało znaczących zdarzeń. Pojedyncze zdarzenie to jak dziura w plastrze sera, czasami zdarzenia układają się w uporządkowane serie, a na końcu tego łańcucha jest nieszczęśnik – w tym przypadku był mój registrar, który znieczulił pacjenta nie po tej stronie co trzeba.

Skandal w Stafford Hospital

Jak wiadomo natura ludzka jest ułomna na wiele sposobów. Przykładem tej ułomności jest skandal, jaki miał miejsce kilka lat temu w Stafford Hospital (więcej https://en.wikipedia.org/wiki/Stafford_Hospital_scandal). W szpitalu tym zdarzenia niepożądane często zamiatano pod dywan, co prawdopodobnie spowodowało pośrednio bądź bezpośrednio zgon wielu pacjentów.

Na początku 2014 roku zdecydowano się na radykalny krok. Umowny obowiązek szczerości ma na celu zapewnić użytkownikowi usług oraz innym osobom zaangażowanym w ten proces niezbędne wsparcie i wszystkie istotne informacje w przypadku, gdy w sprawozdaniu jest opisany incydent dotyczący bezpieczeństwa pacjenta.

Co oznacza określenie incydent dotyczący bezpieczeństwa w biurokratycznym języku menedżerów ochrony zdrowia? Jest to takie zdarzenie w procesie udzielania usług medycznych, które może spowodować umiarkowaną lub poważną szkodę zdrowotną albo śmierć pacjenta.

W razie zaistnienia działania niepożądanego lub spowodowania powikłania usługodawca ma obowiązek udzielić informacji osobie bezpośrednio tym zdarzeniem dotkniętej lub osobom spokrewnionym albo sprawującym opiekę.

Co powinniśmy zrobić po stwierdzeniu błędu?

W Wielkiej Brytanii w takich przypadkach funkcjonuje zalecenie, aby postępować wg reguł duty of candour.

Zacznijmy od objaśnienia słowa candour. W znaczeniu słownikowym to szczerość, umiejętność bycia uczciwym i otwartym. Obowiązek szczerości jest nałożony prawem na wszystkich dostawców usług dla pacjentów ubezpieczonych w NHS (National Health Service), korzystających z opieki medycznej w ramach tej instytucji lub poza nią.

Zasadniczym założeniem Duty of candour act jest poinformowanie pacjenta o wystąpieniu działania niepożądanego, szkody, powikłania i w związku z tym niemożność ukrycia systemowych lub organizacyjnych błędów czy niedociągnięć w działalności usługodawcy

Według szacunków Care Quality Comission (http://www.cqc.org.uk/), instytucji która odpowiada w Wielkiej Brytanii za nadzór nad jakością oferowanych usług medycznych, rocznie w National Health Service (NHS) występuje około 11 tys. niepożądanych zdarzeń skutkujących trwałym uszczerbkiem zdrowia lub śmiercią (severe harm) i około 100 tys. zdarzeń mniejszego kalibru, powodujących czasowy uszczerbek na zdrowiu, nieplanowe hospitalizacje, dodatkowe procedury diagnostyczne i lecznicze. Zdaniem Care Quality Comission zdarzeń takich może być dużo więcej… Można spotkać się z opinią, że jest raportowanych mniej niż 5% niepożądanych zdarzeń.

Regulacja Duty of candour (http://www.cqc.org.uk/content/regulation-20-duty-candour) została zatwierdzona jako akt prawny w listopadzie 2014 r. i obowiązuje nie tylko osoby fizyczne, ale też wszystkie szpitale, przychodnie, pogotowie ratunkowe i inne jednostki działające na rynku usług medycznych, włącznie z prywatnymi. W zasadzie jest to rozszerzenie aktu Being open policy, który jest przewodnikiem po tym, jak komunikować pacjentom zdarzenia niepożądane, w jaki sposób raportować o nich w obrębie instytucji oraz jakie wyciągać wnioski na przyszłość. Długofalowym efektem takiej strategii ma być zmniejszona liczba błędów medycznych.

W Wielkiej Brytanii nie ma pracy od-do i biegania ze szpitala czy przychodni do innej placówki. Każdy lekarz konsultant poza zadaniami ściśle klinicznymi ma także obowiązki administracyjne. Nad jakością usług czuwa Governance Lead.

Nazajutrz, choć mam wolny dzień, dostaję e-mail od Governance Lead:

Miałeś wczoraj działanie niepożądane. Czy zaraportowałeś w Datix? (software w szpitalnym intranecie specjalnie do raportowania).

Cały misterny plan spędzenia dnia wolnego od pracy bierze w łeb. Jadę do szpitala zaraportować zdarzenie niepożądane. W międzyczasie następny e-mail:

Masz tutaj Duty of candour policy, przeczytaj i zrób co trzeba.

Czytam i oczom nie wierzę…

Poinformuj pacjenta o powikłaniu / działaniu niepożądanym najszybciej jak to możliwe i od razu przeproś!

Moja mocno starsza pacjentka nie dość, że ma zaawansowaną demencję, to okazuje się, że dziś jest jeszcze gorzej… bo po operacji jakoś nerki nie chcą wystartowaćSpoko, Duty of candour policy i na to ma radę:

Przygotuj oświadczenie z dokładnym opisem zdarzenia. Poinformuj o zdarzeniu najbliższego członka rodziny! Powiedz, co szpital zamierza robić i jakie środki zaradcze podejmie. Dokładnie opisz to wszystko w dokumentacji pacjenta – w 10 dni od zdarzenia.

Uff, co za ulga…

Poinformuj pacjenta o efektach zakończonego śledztwa, powiedz o środkach i procedurach, jakie podjęto w celu zapobieżenia wystąpieniu takiego zdarzenia w przyszłości… I jeszcze raz przeproś!

27gdl 4 2016 660

Strach się bać?

Myślę sobie… czy teraz każda indukcja do znieczulenia, gdy ciśnienie spadnie więcej niż 20% od wartości wyjściowej, będzie okolicznością wymagającą raportowania? A jak nie uda mi się założyć kaniuli za pierwszym razem, to też? A jak nie daj Boże ktoś będzie wymiotował po zabiegu i anestezji? Nie ma mowy, nie znieczulam już ginekologom – przecież nic nie będę robił, tylko raportował!

Na szczęście nie jest tak źle. Raportować należy działania niepożądane, które skutkują umiarkowanymi lub ciężkimi szkodami albo zgonem. Skala szkód jest następująca:

1. Bez szkody dla pacjenta (no harm).

2. Mała szkoda (low harm) – na przykład jak ktoś wymiotuje po operacji i z tego powodu wymaga dodatkowej obserwacji czy podania leku przeciwwymiotnego; na szczęście takiego zdarzenia nie trzeba raportować.

3. Szkoda o średnim natężeniu (moderate harm) – na przykład powrót pacjenta na blok operacyjny, bo wystąpiło krwawienie, albo konieczny jest dłuższy pobyt w szpitalu lub przyjęcie na intensywną terapię, ponieważ zdarzyło się działanie niepożądane.

4. Ciężka szkoda (severe harm) – przykładem będzie wykonanie zabiegu chirurgicznego po złej stronie, anoksemiczne uszkodzenie mózgu itp.

5. Szkoda psychologiczna (psychological harm) – ma miejsce, gdy pacjent zgłasza po zabiegu problemy natury mentalnej trwające dłużej niż 28 dni.

6. Zgon po zabiegu operacyjnym – raportować trzeba!

Po zaraportowaniu działania niepożądanego, incydentu, szkody postępowanie wygląda następująco.

1. Incydent jest szczegółowo analizowany w ciągu dwóch dni roboczych.

2. Jeżeli szkoda jest co najmniej umiarkowana, przeprowadza się rozmowę z pacjentem lub jego rodziną, a także dokonywany jest wpis do dokumentacji medycznej.

3. Zostaje wysłany list polecony do pacjenta z informacją o zdarzeniu i przeprosinami.

4. Prowadzona jest w ciągu 20 dni roboczych dalsza analiza incydentu (root cause analysis), czyli doprecyzowuje się, co się stało i jak można zapobiec takiemu zdarzeniu w przyszłości.

5. Zostaje wysłany kolejny list do pacjenta z informacją o wynikach postępowania wyjaśniającego i środkach lub procedurach, jakie zostały podjęte, aby zapobiec wystąpieniu takiego zdarzenia w przyszłości.

6. Po zakończeniu postępowania wyjaśniającego i wdrożeniu procedur zapobiegawczych następuje zamknięcie zdarzenia.

7. Po jakimś czasie przeprowadza sie wewnętrzny audyt, czy wprowadzone nowe procedury są przestrzegane (to jest esencja Clinical Governance!).

Jednak happy end!

Starsza pani w rozumieniu statystyki medycznej wyzdrowiała, czyli przeżyła 30 dni i została wypisana ze szpitala. Chociaż już nie będzie w stanie chodzić, to parę miesięcy w miarę komfortowo spędzi w łóżku lub w fotelu w domu z rodziną.

Kilka tygodni po zdarzeniu zostaję poproszony o przedstawienie case report – przypadku klinicznego podczas rutynowego M&M meeting (mortality and morbidity meeting), czyli spotkania podczas którego dyskutuje się o przypadkach, z którymi coś poszło nie tak. A więc kolej na mnie… Muszę stanąć na podium przed sporą grupą kolegów, chirurgów, menedżerów i streścić, co się stało. Jak do tej pory to ja siedziałem w tej dużej grupie słuchaczy. Jednak nie było tak strasznie…

Pierwsza miła niespodzianka: przyszedł do mnie jeden z konsultantów i powiedział:

– Kriss, będę twoim mentorem; na początek opowiem ci, jak to ja przetoczyłem krew świadkowi Jehowy...

Druga miła niespodzianka, jako członek MDU (Medical Defence Union)2 informuję ją o potencjalnym problemie. W tym samym dniu (!) po południu dostaję obszerny, trzystronicowy e-mail od lekarki specjalistki od prawa medycznego ze wskazówkami krok po kroku jak mam dalej postępować. Na razie ani słowa o podwyższeniu premium na przyszły rok.

Trzecia niespodzianka to życzliwość i oferty pomocy od innych kolegów – okazuje się, że większość z nich ma za sobą prezentację na podium.

Case report przeszedł gładko.

Co usprawniliśmy w szpitalu?

Zmodyfikowaliśmy procedurę „zatrzymaj się, zanim wykonasz znieczulenie” (stop before you block). Teraz do samego końca igłę do znieczulenia trzyma asysta, która poda ją do ręki anestezjologowi dopiero po głośnym potwierdzeniu miejsca i strony znieczulenia.

 

Kara jako forma zarządzania

Kary za nieprzestrzeganie prawa są w Wielkiej Brytanii surowe.

Dla pojedynczego lekarza wachlarz kar jest szeroki.

Na pierwszym miejscu groźba utraty pracy za nieprzestrzeganie regulaminu.

Grzywna (więzienie jest mało prawdopodobne).

Dochodzenie prowadzone przez General Medical Council (GMC) i związane z tym sankcje jak:

a) warunkowe kontynuowanie praktyki lekarskiej – takim warunkiem może być np. wykonywanie pewnych zabiegów pod bezpośrednim nadzorem albo w obecności innego doktora

b) ostrzeżenie – przez 5 lat widoczne dla każdego kto zapyta o przeszłość zawodową doktora

c) czasowe zawieszenie prawa wykonywania zawodu

d) wykreślenie z rejestru lekarzy.

Inne konsekwencje to podniesienie stawek ubezpieczeniowych działalności lekarskiej, domu, samochodu, odmowa wizy i wjazdu do niektórych krajów itd.

Szpitalowi czy innej jednostce nieprzestrzegającej wytycznych grożą grzywny (osobna dla każdego niezaraportowanego zdarzenia!), groźba utraty kontraktu lub niemożność jego odnowienia, wstrzymanie zapłaty za dotychczas wykonany kontrakt jako konsekwencja jego złamania etc.

Najczęstszą (i chyba najbardziej dotkliwą dla szpitala) karą jest podniesienie stawek ubezpieczeniowych.

 

Tekst i zdjęcia
Kryspin Stępień, MD, FCARCSI, FRCA, EDRA3
(tutaj im więcej literek po nazwisku, tym lepiej)
Consultant Anaesthetist (Locum)
University College Hospitals, London
Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript.

PS Wczoraj w mojej skrzynce e-mailowej wylądował następny list od Clinical Governance Lead:
Kryspin, za pół roku będziesz odpowiedzialny za audyt – czy wszyscy przestrzegają nowej procedury „stop before you block”?
Do licha, czy to się nigdy nie skończy?

1 [CT to core trainee, specjalizant, najczęściej w pierwszym, drugim roku pracy po stażu; SHO to senior house officer – w zasadzie to samo; tutejszy system ma to do siebie, że co parę lat jest jakaś reforma, zmienia się nazwy, programy, a tak naprawdę wszystko toczy się po staremu...]

2 Por. http://gazeta-dla-lekarzy.com/index.php/nowosci/8-artykuly-gdl/72-pilna-sprawa

3 MD (Medical Degree)
FCARCSI (Fellow of College of Anaesthetists, Royal College of Surgeons of Ireland)
FRCA (Fellow of Royal College of Anaesthetists)
EDRA (European Diploma in Regional Anaesthesia)

29gdl 4 2016 660

GdL 4_2016