Kontrowersyjny biały fartuch

„Dress code”, część 1

Agnieszka Tan

Z psychologicznego punktu widzenia kreowanie wizerunku jest rodzajem autoprezentacji. Zależy nam, by sprawiać na innych dobre wrażenie i uchodzić w ich oczach za atrakcyjnych. To, jak się czujemy sami ze sobą, jest bardzo mocno związane z tym, jak odbierają nas inni ludzie. Nic więc dziwnego, że pragniemy, by ta ocena była pozytywna.
Jednak czy autoprezentacja to zawsze świadomy proces zgodny z naszymi przekonaniami?
Gdy żyje się w czasach cyberiluzji, instagramowego glamu i pompatycznych trendów modowych, „realne ja” to nieuchwytny, raczej teoretyczny byt. Wydawałoby się, że „dress code”, czyli zbiór zasad dotyczących dopasowania ubioru do okoliczności czy wykonywanego zawodu, służy przywróceniu ogólnie przyjętych norm. Pytanie, które zadaję sobie od dłuższego czasu, brzmi: czy aby na pewno „dress code” nie pozbawił nas tożsamości, zdolności decydowania o własnym „ja”?

To temat rzeka. Zaproszona na łamy „Gazety dla Lekarzy” rozpisałam się na 38 tys. znaków. Artykuł został więc podzielony na dwie części. Ta jest o szeroko pojętej problematyce lekarskiego białego fartucha.

Jak powinien wyglądać lekarz?

Wizerunek lekarza w kontaktach z pacjentem to zdecydowana podstawa interpersonalnej komunikacji. Ważnym jego aspektem jest ubiór. To znak rozpoznawczy niezbędny do wytworzenia pełnej zaufania relacji pacjent-lekarz. Może się to wydawać dziwne, ale strój lekarza wpływa na efektywność leczenia.

Słynny ojciec medycyny, Hipokrates, miał klarowne wyobrażenie o lekarskim wizerunku: Lekarz powinien być czysty, dobrze ubrany, pachnieć pachnidłem, ale niezbyt. To sprawia dobre wrażenie na pacjentach. Lekarz nie powinien wyglądać zbyt ponuro ani zbyt wesoło. Ponurak zmartwi pacjenta, a roześmiany wesołek może być przez niego wzięty za idiotę (http://silkandwool.pl/2018/04/26/co-wspolnego-maja-lekarze-z-moda/). Myślę, że Hipokrates bez oporów zatwierdziłby zasady higieny panujące w nowoczesnych szpitalach, oferujące „na każdym zakręcie” środki do odkażania rąk, ale czy aby na pewno zaakceptowałby nowoczesne standardy „dress codu”?

Historia białego fartucha sięga XIX wieku, kiedy to stał się uniwersalnym symbolem medycznej profesji. Biały fartuch miał reprezentować czystość celu, miał być symbolem profesjonalizmu związanego z wykonywaniem zawodu lekarza, a co za tym idzie – zaufania, wiary, nadziei i poświęcenia dla dobra pacjentów. Interesujące jest jednak, że od czasów przysięgi Hipokratesa koncepcja lekarskiego „dress codu” podlega nieustannej ewolucji.

Co się kryje w zakamarkach fartucha?

Ostatnio ogólnoświatowa tradycja zakładania białego fartucha została zakwestionowana. Współcześnie, jak się okazuje, biały fartuch niekoniecznie musi być wyznacznikiem „decorum” określającego profesjonalizm. Na przestrzeni ostatnich czterdziestu lat w literaturze medycznej debatuje się nad zjawiskiem krzyżowej kontaminacji lekarskiego uniformu, zapoczątkowania infekcji i jej dyseminacji. Wielu naukowców z całego świata zaczęło badać mikrobiologiczną florę zamieszkującą zakątki lekarskiego umundurowania, aby określić ryzyko infekcji wewnątrzszpitalnych. Stwierdzono, że największym siedliskiem patogenów są rękawy i kieszenie fartucha. Najczęściej identyfikowano obecność metycylinoopornego gronkowca złocistego (głównie wśród chirurgów), następnie koagulazoujemnego gronkowca, jak i gram-ujemnych niefermentujących pałeczek. Wśród gram-dodatnich ziarenkowców dominowały głównie te oporne na penicylinę, erytromycynę i klindamycynę. Na liście znalazły się też izolaty maczugowców, jak i grzyby z rodziny Aspergillus. Według mikrobiologów najczęstsza przyczyna zakażeń wynika ze sporadycznego prania fartucha. Poprzez oznaczenie jednostek kolonii bakteryjnych stwierdzono, że bezpośrednio po upraniu fartucha normalizowały się prawie do zera, jednak po trzech godzinach noszenia fartucha stanowiły prawie połowę kolonii bakteryjnych obserwowanych po ośmiu godzinach. Badania sugerowały związek białego fartucha ze zwiększoną śmiertelnością pacjentów. Od tej pory propagowany jest pogląd, że biały fartuch jest niebezpieczny dla pacjentów.

Środowisko medyczne stanęło przed trudnymi pytaniami:

Czy aby na pewno biały fartuch jest wektorem zakażeń?

Czy biologiczna wiarygodność badań naukowych nakazuje całkowite wyeliminowanie białego fartucha?

Co tak naprawdę myślą pacjenci o lekarzu bez fartucha? Czy ogólnie rzecz biorąc, wygląd lekarza ma jakiekolwiek znaczenie?

Czy istnieje „evidence-based dress code” dostosowany do XXI wieku?

W co lekarz powinien się ubierać?

Teraz warto wspomnieć o „ceremonii białego fartucha”, tradycyjnie praktykowanej na wielu zachodnich uniwersytetach medycznych – każdemu studentowi pierwszego roku zostaje wręczony biały fartuch, po czym przed rodziną, radą uczelni studenci składają przysięgę Hipokratesa. Pierwsza taka ceremonia odbyła się w 1993 roku na nowojorskim Columbia University Vagelos College of Physicians and Surgeons, zainicjowana przez lekarza Arnolda P. Golda. Miała na celu podkreślenie symboliki współczucia, altruizmu, szacunku i obowiązków względem pacjenta na każdym etapie kariery medycznej (https://en.wikipedia.org/wiki/White_coat_ceremony, https://www.gold-foundation.org/programs/white-coat-ceremony/).

Jednak dziś z symbolem, jakim jest śnieżnobiały fartuch, kojarzy się rozprzestrzenianie czynników chorobotwórczych. Dlatego w brytyjskich szpitalach wprowadzono całkowity zakaz noszenia białego fartucha, a dodatkowo wdrożono zasadę „bare below the elbow” (BBE) nakazującą podwijanie rękawów powyżej łokcia.

„Uśmiercenie” białego fartucha przez brytyjską służbę zdrowia było oparte na wynikach z Thames Valley University Report (TVU1) popartych wstępną, ale jak się potem okazało nieuzasadnioną z braku dowodów hipotezą, że fartuch jest wektorem infekcji. Podobnie sprawa się miała z raportem TVU2. Wnioski tych i innych badań naukowych zaprzeczyły istnieniu solidnych dowodów na to, że kolonizacja białego fartucha szczepami MRSA, MSSA, Vancomycin-resistant enterococci, Clostridium difficile, jak i gram-ujemnymi patogenami jest bezpośrednio związana z ryzykiem zakażeń wewnątrzszpitalnych. Co najważniejsze, żadne badania naukowe nie potwierdziły związku przyczynowo-skutkowego z przenoszeniem mikroflory z fartucha na pacjenta. Dlatego amerykańscy naukowcy nadal kwestionują wiarygodność badań nad znaczeniem mikrobiologicznej flory białego fartucha jako przyczyny zgonów szpitalnych.

A co z akcesoriami codziennego lekarskiego użytku, takimi jak smartfony, zegarki, biżuteria, plakietki identyfikacyjne, pióra, długopisy, pagery, stetoskopy, szpitalne telefony, komputery, opaski do mierzenia ciśnienia czy pobierania krwi, krawaty, spinki do mankietów – które równie dobrze mogą być nośnikiem zarazków chorobotwórczych? A co z paznokciami, włosami, zarostem?

W 2004 roku student z Izraela, Steven Nurkin, postanowił przebadać krawaty lekarzy i innych pracowników nowojorskiego szpitala i stwierdził obecność chorobotwórczego gronkowca złocistego w ponad 50% przypadków. W kilku badań naukowych usiłowano wykazać rolę aparatu do mierzenia ciśnienia w rozprzestrzenianiu zakażeń szpitalnych. Siedliskiem zarazków wydaje się stetoskop, bez którego lekarz nie byłby lekarzem. Ha, ha!!! Ale tu was zaskoczę, wyniki badań przeprowadzonych w Toronto zwróciły uwagę na większą obecność chorobotwórczych zarazków na przyciskach w windzie aniżeli na sedesach toalet. Tak na marginesie, najlepszym rozwiązaniem kwestii przycisków byłyby automatycznie pracujące windy szabatowe, obsługiwane bez dotykania jakichkolwiek przycisków.

Osobiście uważam, że najprostszym rozwiązaniem kwestii rozprzestrzeniania zakażeń jest po prostu częste mycie rak, dezynfekcja stetoskopów i sfigmomanometrów oraz pranie (najlepiej codzienne) lekarskiego uniformu. Na przykład w przychodni, w której pracuję, ze względu na częsty kontakt z materiałem zakaźnym zasady higieny rąk są ściśle przestrzegane. Dwa razy do roku mamy wizytację osoby z sanepidu, która ocenia prawidłowość techniki mycia rąk. Najpierw na ręce lekarza nanoszona jest substancja, która świeci pod lampą UV. Następnie zadaniem lekarza jest dokładne umycie rąk. Po ich osuszeniu ocenia się w świetle promieni ultrafioletowych, czy mycie spowodowało całkowite pozbycie się świecącej substancji.

Puentując, na razie można się jedynie zastanawiać, czy lekarz zakładając biały fartuch wyposaża się w „narzędzie do zabijania”, czy też przestrzegając zasady medycznego „dress code” pielęgnuje sztukę „doktorowania”.

Druga strona medalu

Kwintesencją wysokiej jakości opieki zdrowotnej są bez wątpienia nasze kompetencje zawodowe. Ale to strój lekarza odgrywa kluczową rolę w kontaktach z pacjentem. Decyduje o pierwszym wrażeniu, od którego zależy zaufanie, jakim pacjent obdarza lekarza. Ubiór lekarza ma świadczyć o czystości i stanowić dla pacjenta gwarancję wysokiego poziomu opieki i profesjonalizmu.

W wielu badaniach podjęto próbę określenia preferencji pacjentów dotyczących stroju lekarskiego i jego wpływu na relację pacjent-lekarz. Badania opinii publicznej potwierdziły, że większość respondentów preferuje lekarza w białym fartuchu. Ten rodzaj ubioru zwiększa przekonanie o umiejętnościach lekarza, ułatwia komunikację z pacjentem i jego rodziną. Jest wreszcie użytecznym niewerbalnym narzędziem wspierającym proces diagnostyczno-terapeutyczny. Co ciekawe, w badaniu przeprowadzonych w Hongkongu preferencje pacjentów nie zmieniły się nawet po akcji edukacyjnej o potencjalnym ryzyku związanym z mikrobiologicznym zanieczyszczeniem lekarskiego fartucha. Podobnie było z badaniem Madhumitha ze szpitala Apollo w Chennai, którego autorzy wykazali nadzwyczajne upodobanie pacjentów do lekarzy ubranych w biały fartuch podczas wizyty lekarskiej. Są jednak wyjątki, w szczególności wyniki badania przeprowadzonego w Szkocji przez Aitkena w 2014 roku, sugerujące, że pacjenci jednak cenią u lekarza przede wszystkim uprzejmość, wiedzę i współczucie, a dopiero potem jego wygląd zewnętrzny.

Nie tak dawno w badaniu TAILOR (Targeting Attire to Improve Likelihood of Rapport) z 2015 roku przeanalizowano wpływ stroju lekarza na ocenę przez pacjentów (poczucie satysfakcji, zaufanie, pewność siebie). Ocena z udziałem 11 533 pacjentów pochodzących z 14 krajów wykazała, że 70% analizowanych preferowało zarówno formalny lekarski ubiór, jak i biały fartuch.

Nasuwa się pytanie: czy wyższa świadomość pacjentów na temat białego fartucha jako potencjalnego patogennego zagrożenia osłabi jego symbolikę? Wygląda na to, że postrzeganie lekarza przez pacjentów jest przede wszystkim kształtowane przez normy społeczno-kulturowe, a nie dowody medyczne.

Czy ubranie czyni z nas lekarzy?

Nie bez powodu Isaac Bashevis Singer, polsko-amerykański pisarz wyróżniony Nagrodą Nobla w dziedzinie literatury w 1978 roku, powiedział, cytuję: „What a strange power there is in clothing”. Jako lekarz uważam, że nasz wygląd zewnętrzny i to, jak jesteśmy ubrani, ma ogromny wpływ na procesy poznawcze. Wydaje się, że symbolika lekarskiego fartucha z całą pewnością stanowi podstawę tego, co naukowcy nazywają „enclothed cognition” (fenomen wpływu ubrań na procesy psychologiczne użytkownika), oraz rozwijającej się dziedziny naukowej zwanej „embodied cognition” (poznaniem ucieleśnionym). Dowodów można doszukiwać się nawet w Hamlecie Szekspira – „the apparel oft proclaim the man” (szata często czyni człowieka), wskazując jednocześnie, że ludzie osądzają innych na podstawie wyglądu. Wnioskując z badań przeprowadzonych w 2012 roku przez Adama i Galinsky’ego, wpływ ubrań na procesy poznawcze i tendencje behawioralne jest głęboko zakorzeniony w naszej świadomości.

Nie zapominajmy o krajach, gdzie „biały fartuch” nadal symbolizuje czystość celu „primum non nocere”. Ciekawym przykładem jest pozycja lekarza w Indiach. Lekarz w białym fartuchu oznacza tam niepodważalny autorytet, stanowi nie tylko idealny wzorzec społeczny, ale również przynależy do tak zwanej wysokiej kasty. Believe it or not, system kast nadal istnieje, mimo że został zniesiony w 1947 roku. W niektórych krajach Afryki umundurowany na biało lekarz jest uosobieniem Boga, dlatego pacjent nie śmie spojrzeć mu w oczy, a wszystkie zalecenia i rady przyjmuje z pokorą. Większość moich HIV-dodatnich pacjentów, których prowadzę w przychodni zdrowia seksualnego, wyznaje taki właśnie pogląd, mimo że już dawno nie miałam na sobie białego mundurka.

Pracując w Wielkiej Brytanii od ponad 15 lat, w wielokulturowym środowisku, spotkałam się z różnego rodzaju ubiorami, często związanymi z mniejszościami narodowymi. Pewne części garderoby wywodzące się z kultury muzułmańskiej, jak na przykład nikab (noszona przez kobiety część hidżabu zasłaniająca twarz) czy też burka (nieprzezroczyste przykrycie zasłaniające całą głowę z siatką na wysokości oczu), mogą utrudniać komunikację z pacjentem. Dlatego brytyjski „dress code” zakazuje noszenia nikabu, burki czy innych części garderoby zakrywającej twarz podczas bezpośredniego kontaktu z pacjentem, kontaktu z innymi pracownikami, jak również na szkoleniach pracowniczych. Natomiast kobiety wyznające religie islamu mogą założyć okrycie głowy, takie jak hidżab, al-amira czy shayla, które nie zasłaniają twarzy. Dodatkowo w czasie przerwy na lunch czy nawet w trakcie przechodzenia z jednego oddziału na drugi kobiety praktykujące islam mają prawo założyć nikab lub burkę.

Jak się okazuje, w rankingu kobiet o najniższym wskaźniku zatrudnienia lekarki muzułmanki stanowią największą grupę kobiet, wyprzedzając tym samym lekarki z niepełnosprawnością. Wydaje się, że lekarki muzułmanki muszą stawić czoło dyskryminacji nie tylko ze względu na płeć, ale także wyznanie religijne i pochodzenie. Kiedy to w 2007 roku Alan Johnson, ówczesny minister zdrowia Wielkiej Brytanii, ogłosił zasadę „bare below the elbows” (BBE) dla wszystkich pracowników służby zdrowia, zabrakło wyraźnego podkreślenia różnorodności i równości mniejszości narodowych. Jak się potem okazało, zarządzenie „podwijania rękawów powyżej łokcia” miało negatywny wpływ na niektóre grupy wyznaniowe, włączając w to lekarki wyznania muzułmańskiego, które zakrywają ramiona ze względów religijnych czy kulturowych. Dlatego brytyjskie Ministerstwo Zdrowia zaktualizowało wytyczne dotyczące „dress codu” dla kobiet i mężczyzn, wzywając szpitale i przychodnie do wdrożenie rozwiązań dla muzułmańskich pracowników służby zdrowia, w tym zapewnienia jednorazowych rękawów. Nadal jednak nie ma krajowych wytycznych dotyczących noszenia nakrycia głowy. Przykładowo na salach operacyjnych domyślnym nakryciem głowy jest półprzezroczysta czapka, tzw. scrub cap. To stanowi problem dla grup wyznaniowych, w tym sikhów, którzy stale noszą turban, lub wcześniej wspomnianych muzułmanek, które zwykle noszą hidżab. Tymczasem od 2011 roku ustawa o równości wymagała od sektora zdrowia publicznego zniwelowania kulturowej dyskryminacji. W 2014 roku Brytyjskie Islamskie Stowarzyszenie Medyczne podało do publicznej wiadomości doniesienia o dyskryminacji muzułmańskich lekarek podczas klinicznych praktyk ze względu na ubiór. Pomimo ścisłych wytycznych Departamentu Zdrowia i Opieki Społecznej względem lekarskiego „dress codu” prawa pracowników są nadal łamane.

Czy istnieje lekarski „evidence-based dress code”?

Nie bacząc na Wielką Brytanię, kraj w którym porzucono biały fartuch na rzecz nowej zasady „non coat” i „bare below elbows”, paradoksalnie żadne z badań naukowych nie udowodniło ani pozytywnej, ani negatywnej korelacji pomiędzy sprawą białego fartucha i BBE a częstością zakażeń szpitalnych. Skoro brak dowodów, to czy nie należałoby pozostać radykalnym protagonistą wyznającym tylko zasadę evidence based medicine (EBM)? NIE! Czy aby przeciąć jałową dyskusję potrzebujemy kontrolowanych randomizowanych badań? Może TAK, może NIE! Żyjemy w epoce, w której wizerunek lekarza jest nieustannie niszczony, a poziom zaufania i szacunku, które niegdyś cechowały ten szlachetny zawód, uległy znacznej erozji. Zastanawiam się, czy są potrzebne dlasze badania nad lekarskim „dress codem” i myślę, że stanowczo NIE! Po pierwsze, badania kontrolne randomizowane są bardzo drogie i pewnie nie przyniosłyby jednoznacznych wniosków. Po drugie, może faktycznie nadszedł czas, aby odwiesić nasz połyskujący, wykrochmalony i wyprasowany biały fartuch do szafy raz na zawsze. Przecież dopiero jakieś 100 lat temu lekarze zaczęli go nosić.

eakins czarne plaszcze400

W XIX wieku chirurdzy pracowali w tradycyjnych czarnych płaszczach. Pomysł białego fartucha dla lekarza został zapożyczony od naukowców pracujących w laboratoriach. Biały fartuch miał zapewnić lekarzowi bardziej profesjonalny wygląd, nadając mu cechy naukowo wiarygodnego i godnego pochwały uzdrowiciela. Taka zmiana umundurowania została kunsztownie uwieczniona na obrazach Thomasa Eakinsa (The Gross Clinic, 1875; The Agnew Clinic, 1889).

eakins biale fartuchy660

Pomijając fakt braku „dress code” opartego na EBM, zastanówmy się jednak ponownie, czy aby nie podjęliśmy zbyt przedwczesnych kroków w celu „uśmiercenia” białego fartucha. Moim zdaniem należałoby przede wszystkim wdrożyć skrupulatne odkażanie, ulepszyć techniki sterylizacji, ściśle przestrzegać zasad dezynfekcji rąk, podwijać długie rękawy, respektować zakaz noszenia jakiejkolwiek biżuterii czy zegarków i być może wprowadzić fartuchy jednorazowego użytku.

#

To tyle o sprawie białego fartucha. W drugiej części – o modzie, o pacjentach i o mnie: https://www.gazeta-dla-lekarzy.com/index.php/wybrane-artykuly/850-w-co-sie-ubierac-w-xxi-wieku.

Agnieszka Tan
lekarz chorób wewnętrznych*

*Absolwentka Wydziału Lekarskiego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego i studiów podyplomowych z hematologii na University of York, w trakcie drugiej specjalizacji z genitourinary medicine (wenerologia, medycyna HIV, choroby narządów płciowych  z elementami ginekologii, dermatologii i seksuologii). Członkini Royal College of Physicians.

Literatura

  1. Burden M, Cervantes L, Weed D, Keniston A, Price CS, Albert RK Newly cleaned physician uniforms and infrequently washed white coats have similar rates of bacterial contamination after an 8-hour workday: a randomized controlled trial. J Hosp Med. 2011 Apr;6(4):177-82. doi: 10.1002/jhm.864. Epub 2011 Feb 10.
  1. Wong D,Nye K,Hollis P. (Public Health Laboratory, East Birmingham Hospital). Microbial flora on doctors’ white coats. BMJ. 1991 Dec 21-28;303(6817):1602-4.
  1. Banu A, Anand M, Nagi N. White coats as a vehicle for bacterial dissemination. J Clin Diagn Res. 2012 Oct;6(8):1381-4. doi: 10.7860/JCDR/2012/4286.2364.
  1. Noor F et al. The study of microbial flora on doctors white coats in tertiary care hospital in outskirts of Hyderabad, Telangana, India. Int J Res Med Sci. 2016 Jul;4(7):2705-2712 DOI: http://dx.doi.org/10.18203/2320-6012.ijrms20161936.
  1. Asima Banu,Mridu Anand,Nagarjun Nagi  White Coats as a Vehicle for Bacterial Dissemination. J Clin Diagn Res. 2012 Oct; 6(8): 1381–1384. Published online 2012 Oct 10. doi: 10.7860/JCDR/2012/4286.2364.
  1. de Gialluly C, Morange V, de Gialluly E, Loulergue J, van der Mee N, Quentin R.  Blood pressure cuff as a potential vector of pathogenic microorganisms: a prospective study in a teaching hospital. Infect Control Hosp Epidemiol. 2006 Sep;27(9):940-3. Epub 2006 Aug 21.
  1. Zargaran D, Hardwick S, Adel R, Hill G, Stubbins D, Salmasi AM  Sphygmomanometer cuffs: a potential source of infection! Angiology. 2015 Feb;66(2):118-21. doi: 10.1177/0003319714522855. Epub 2014 Feb 24.
  1. Bansal A, R S S, Bhan BD, Gupta K, Purwar S  To assess the stethoscope cleaning practices, microbial load and efficacy of cleaning stethoscopes with alcohol-based disinfectant in a tertiary care hospital. J Infect Prev. 2019 Jan;20(1):46-50. doi: 10.1177/1757177418802353. Epub 2018 Nov 7.
  1. Kandel CE,Simor AE, Redelmeier DA Elevator buttons as unrecognized sources of bacterial colonization in hospitals. Open Med. 2014 Jul 8;8(3):e81-6. eCollection 2014.
  1. Christopher Michael Petrilli, Megan Mack, Jennifer Janowitz Petrilli, Andy Hickner, Sanjay Saint, Vineet Chopra Understanding the role of physician attire on patient perceptions: a systematic review of the literature— targeting attire to improve likelihood of rapport (TAILOR) investigators. BMJ open, https://bmjopen.bmj.com/content/5/1/e006578.full

 

Źródła ilustracji:

https://en.wikipedia.org/wiki/The_Gross_Clinic#/media/File:Thomas_Eakins,_American_-_Portrait_of_Dr._Samuel_D._Gross_(The_Gross_Clinic)_-_Google_Art_Project.jpg

https://en.wikipedia.org/wiki/The_Agnew_Clinic#/media/File:The_Agnew_Clinic_-_Thomas_Eakins.jpg

GdL 11_2019