Stosowanie leków przeciwbólowych w POZ

Broń obosieczna

Marzena Więckowska = @Famedyk

Każdy lekarz niezależnie od specjalności wielokrotnie spotyka się w swojej pracy z problemem bólu u swoich pacjentów. Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej mają z tym do czynienia szczególnie często, bo są na pierwszej linii frontu w walce z tą bodajże najczęściej zgłaszaną przez pacjentów dolegliwością.

Leczenie na własną rękę

Powszechna dostępność leków przeciwbólowych sprawia, że pacjenci bardzo często sami po nie sięgają. Paradoksalnie leki przeciwbólowe, a zwłaszcza niesteroidowe leki przeciwzapalne są postrzegane przez pacjentów z reguły jako bezpieczne. Zazwyczaj nie stwarza to większych problemów, jeśli w grę wchodzi gorączka, ból ucha czy zęba u dziecka lub młodej zdrowej osoby. Jednak problemy mogą być w wypadku osób starszych, z upośledzoną funkcją nerek, obciążonych wieloma schorzeniami, z których wiele daje dolegliwości bólowe, a jednocześnie przyjmujących w związku z tym dużo różnych leków.

Wraz ze starzeniem się społeczeństwa coraz więcej osób cierpi na przewlekłe schorzenia narządu ruchu, a powszechna w mediach reklama leków skłania starsze osoby do stosowania na własną rękę leków przeciwbólowych, nie tylko paracetamolu, ale także niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Powszechny jest także zwyczaj użyczania sobie nawzajem leków przeciwbólowych na wzór znanej z reklamy Goździkowej. Pacjenci często nie zdają sobie sprawy z mnogości niebezpiecznych działań niepożądanych, a także z wpływu tych leków na ich schorzenia oraz interakcji z innymi przyjmowanymi lekami, co więcej – usiłują czasami skłonić swojego lekarza, aby im wypisał receptę na ten „cudowny” lek przeciwbólowy, który pomógł sąsiadce. Czytają co prawda ulotki, ale często ich treść pojmują opacznie lub zwracają w nich uwagę na informacje nieistotne.

Działania niepożądane i interakcje

Są to przyczyny, dla których dużym wyzwaniem bywa dla lekarza POZ prowadzenie pacjentów obarczonych dużym ryzykiem działań niepożądanych i interakcji NLPZ z innymi lekami, a więc przede wszystkim osób starszych, z nadciśnieniem tętniczym, niewydolnością serca, chorobą wieńcową, po przebytym zawale serca lub rewaskularyzacji naczyń wieńcowych, po przebytym TIA lub udarze mózgu, astmą, dyslipidemią, chorobą wrzodową, przewlekłymi chorobami wątroby i nerek, cukrzycą, RZS. Często się zdarza, że przyczyną zaostrzenia choroby, np. wystąpienia niewyrównanego nadciśnienia tętniczego, bywają stosowane przez pacjentów na własną rękę NLPZ, a wydobycie z nich tej informacji bywa nieraz bardzo trudne lub wręcz niemożliwe.

Leki przeciwbólowe w codziennej praktyce POZ zajmują jedno z czołowych miejsc. Najczęstsze wskazania do ich stosowania stanowią ostre i przewlekłe schorzenia narządu ruchu, będące konsekwencją braku systematycznej aktywności fizycznej i niezdrowego stylu życia naszych pacjentów. Dość powszechnie spotykanym zjawiskiem bywa tu rozczarowanie lub wręcz oburzenie pacjentów, gdy lekarz POZ zaproponuje paracetamol jako lek pierwszego rzutu w razie bólu o lekkim lub umiarkowanym natężeniu, oraz towarzyszące temu głęboko zakorzenione przekonanie, że jedynym skutecznym lekiem może być tylko znany powszechnie preparat ketoprofenu w dawce 100 mg. Z rozmów z pacjentami wynika, że jest to lek będący podstawowym wyposażeniem prawie każdej domowej apteczki pomimo tego, że jest on dostępny wyłącznie na receptę. Trudno czasami wyperswadować pacjentom, że stosowanie ketoprofenu jest związane z dość wysokim ryzykiem wystąpienia krwawienia z przewodu pokarmowego, a ryzyko to jest największe w ciągu pierwszych 30 dni stosowania leku. Innym ulubionym przez pacjentów i, co gorsza, przez lekarzy POZ jest diklofenak. Jest on produkowany we wszelkich możliwych postaciach oraz sposobach uwalniania, a w dawce 25 mg jest dostępny bez recepty. Jego stosowanie jest związane z ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych porównywalnym do ryzyka w razie stosowania rofekoksybu, który z tego właśnie powodu został wycofany z obrotu ok. 10 lat temu. Z kolei szeroko zachwalany przez pacjentów nimesulid jako preferencyjny inhibitor COX-2 jest preferowany u chorych ze zwiększonym ryzykiem powikłań ze strony przewodu pokarmowego, jednak ze względu na hepatotoksyczność jest to obecnie NLPZ wyłącznie drugiego rzutu.

Niełatwe zadania i problemy

Podjęcie decyzji o zastosowaniu NLPZ oraz wybór konkretnego leku przeciwbólowego u konkretnego pacjenta bywa więc często dla lekarza POZ niełatwym zadaniem, zwłaszcza w wypadku pacjentów z przewlekłymi chorobami, przyjmujących stale inne leki i obciążonych ryzykiem interakcji i działań niepożądanych. Wśród nich na szczególną uwagę zasługują pacjenci z grupy wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego oraz stosujący przewlekle leki przeciwpłytkowe, ponieważ ta grupa chorych jest szczególnie narażona na niepożądane działania NLPZ ze względu na ich mechanizm działania wynikający z hamowania w różnym stopniu COX-1 i COX-2 oraz metabolizm NLPZ przy udziale izoenzymów cytochromu P450. Dużym problemem są też pacjenci przyjmujący doustne antykoagulanty, gdyż NLPZ znacznie nasilają gastrotoksyczność acenokumarolu, a w wypadku warfaryny nawet zastosowanie paracetamolu może być niebezpieczne, gdyż paracetamol hamuje metabolizm warfaryny, zwiększając przez to ryzyko krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Szczególnym problemem w POZ są także pacjenci z bólem przewlekłym, trwającym powyżej 3-6 miesięcy, a zwłaszcza z przewlekłym bólem pochodzenia nienowotworowego. Jest to jedna z częstszych przyczyn zgłaszania się pacjentów do lekarzy POZ. Ból przewlekły jest poważnym problemem dla pacjentów i ich rodzin, ale jest też istotnym problemem dla lekarzy POZ, ponieważ dotyczy kilkunastu procent dorosłej populacji. Pacjenci zwykle skarżą się na bóle krzyża, kolan, głowy i kończyn dolnych. U podłoża przewlekłych dolegliwości bólowych leży najczęściej choroba zwyrodnieniowa stawów, a także urazy i wypadanie dysku międzykręgowego. Część pacjentów tej grupy po wyczerpaniu wszystkich metod leczenia przyczynowego nadal cierpi na ból o znacznym natężeniu, nieustępujący po NLPZ z uwzględnieniem koanalgetyków, wymagający zastosowania leków z drugiego, a nawet z trzeciego stopnia drabiny analgetycznej.

Obecnie w procesie leczenia nie dzieli się bólu na nowotworowy i nienowotworowy, dlatego oba rodzaje bólu powinny być leczone według tych samych zasad. Bardzo popularne ostatnio w praktyce POZ preparaty łączone paracetamolu z tramadolem nie są zbyt skuteczne w wypadku bólów o znacznym natężeniu, a przewlekłe stosowanie tramadolu może prowadzić do rozwoju tolerancji na tę substancję i uzależnienia od niej. Są to zjawiska występujące w praktyce POZ całkiem nierzadko. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów uzależnionych także od benzodiazepin oraz alkoholu. Pacjenci z przewlekłym bólem nienowotworowym bywają także leczeni silnymi opioidami, jednak są to w POZ raczej sytuacje rzadkie. Nadal otwarte pozostaje pytanie, jak przewlekle stosować opioidy w leczeniu przewlekłego bólu pochodzenia nienowotworowego, by maksymalnie wykorzystać ich działanie analgetyczne oraz zminimalizować ryzyko wystąpienia działań niepożądanych oraz rozwoju tolerancji i uzależnienia. O ile bowiem stosowanie leków opioidowych, zwłaszcza silnych opioidów w wypadku bólu nowotworowego bywa dość powszechne w praktyce POZ i nie budzi zastrzeżeń, to w leczeniu przewlekłego bólu nienowotworowego nadal jest przedmiotem kontrowersji.

Ogrom skali

NLPZ stosuje przewlekle ok. 5% populacji, a po 65. roku życia aż 10-20%. Co 6. dorosły człowiek cierpi na przewlekłe choroby reumatyczne, a 80% dorosłych ma co najmniej raz w życiu bóle kręgosłupa. W Polsce na chorobę zwyrodnieniową cierpi ok. 5 mln osób, a na reumatoidalne zapalenie stawów ok. 400 tysięcy. Jako lekarze POZ zlecamy leki przeciwbólowe bardzo często, pewnie zbyt często, zważywszy na to, że nawet niewielki procent działań niepożądanych NLPZ przy tak szerokim ich stosowaniu przekłada się na bardzo liczne przypadki. Sytuacji nie poprawia fakt, że zasady funkcjonowania POZ oraz narastająca ilość obowiązków biurokratycznych zmuszają nas często do podejmowania szybkich decyzji.

W wypadku leków przeciwbólowych pojęcie „broń obosieczna” nabiera szczególnego znaczenia, dlatego decyzje o użyciu tej broni muszą być zawsze starannie przemyślane.

Marzena Więckowska = @Famedyk
internistka, lekarka rodzinna

9gdl 4 2014300

Źródło ilustracji: http://pl.wikipedia.org/wiki/Plik:Filipendula_ulmaria_Sturm12.jpg:Filipendula_ulmaria_Sturm12.jpg

GdL 4_2014