Niebezpieczne szczepy pałeczek z rodziny Enterobacteriaceae wytwarzające karbapenemazy

Szybkie rozprzestrzenianie się na całym świecie pałeczek z rodziny Enterobacteriaceae wytwarzających karbapenemazy (CPE) stanowi jeden z najpoważniejszych problemów opieki zdrowotnej. Oprócz bezpośredniego zagrożenia powoduje wzrost kosztów leczenia, wydłużenie okresu hospitalizacji, niepowodzenia terapeutyczne, a nawet prowadzi do śmierci pacjenta.

Karbapenemy są uznawane za tzw. leki ostatniej szansy w terapii zakażeń wywołanych przez wielooporne bakterie Gram-ujemne, w tym pałeczki z rodziny Enterobacteriaceae (m.in. Klebsiella pneumoniae). Jednak szczepy CPE są niewrażliwe na działanie karbapenemów, gdyż wytwarzają inaktywujące je enzymy zwane karbapenemazami.

Pacjentom zakażonym CPE pozostaje niewiele możliwości leczenia: terapia skojarzona oraz powrót do starszych antybiotyków, takich jak polimyksyny (np. kolistyna). Jednak obserwuje się coraz większą liczbę szczepów opornych również na kolistynę [4], co jeszcze bardziej ogranicza możliwości terapeutyczne.

Jedynie wzmożenie środków kontroli zakażeń z równoczesną dbałością o racjonalne stosowanie antybiotyków ograniczyć rozprzestrzenianie się CPE w szpitalach. W przeciwnym razie Europa może stanąć w obliczu epidemii szpitalnych wywoływanych przez szczepy Enterobacteriaceae o rozszerzonej wielooporności (extensively drug-resistant, XDR) albo nawet szczepów całkowicie opornych (pandrug-resistant, PDR).

Jak jest w Europie?

Sytuacja w zakresie występowania i rozprzestrzeniania się CPE w Europie pogorszyła się. W 2013 roku łącznie 6 krajów (15%) zgłosiło rozprzestrzenienie międzyregionalne1 lub sytuację endemiczną2 występowania CPE, natomiast w 2015 roku – już 13 krajów (34%) (ilustracje 1 i 2).

ilustr1660

W 2015 roku cztery kraje zgłaszały endemiczną sytuację występowania CPE, dziewięć krajów – międzyregionalne rozprzestrzenienie tych szczepów.

ilustr2400 Szczepy NDM CPE3 (New Delhi CPE) szybko się rozprzestrzeniają w szpitalach europejskich. Ponieważ pierwsze doniesienie o identyfikacji tych szczepów zostało opublikowane w 2009 roku, liczba zgłoszonych przez większość krajów europejskich przypadków CPE NDM początkowo była stosunkowo niska w porównaniu z innymi CPE. W 2013 roku tylko Włochy i Wielka Brytania zgłaszały wystąpienie pojedynczych szpitalnych ognisk epidemicznych4 wywołanych przez NDM CPE.

Sytuacja zmieniła się w roku 2015, w którym już pięć krajów zgłaszało wystąpienie pojedynczych szpitalnych ognisk epidemicznych wywołanych przez NDM CPE, a siedem krajów zgłosiło rozprzestrzenienie regionalne5 i międzyregionalne tych szczepów (ilustracja 3).

ilustr3660

Szczepy OXA-48 CPE6 szybko się rozprzestrzeniają w szpitalach europejskich. Od czasu pierwszego opisanego przypadku w Turcji w 2003 roku OXA-48 CPE rozprzestrzeniły się na całym świecie i są obecnie powszechne w Europie. W 2013 roku tylko jeden kraj zgłaszał endemiczną sytuację występowania OXA-48 CPE; w żadnym kraju nie doszło do międzyregionalnego rozprzestrzenienia się tych szczepów.

W 2015 roku już dwa kraje zgłaszały endemiczną sytuację występowania OXA-48 CPE, a cztery kraje zgłosiły międzyregionalne rozprzestrzenianie tych szczepów (ilustracja 4).

ilustr4660

Główne wnioski i zadania

Podstawą skutecznego zapobiegania występowaniu CPE i zwalczania jest powołanie krajowego systemu nadzoru nad szczepami CPE. Jego działanie opierałoby się na powiadamianiu władz w dziedzinie ochrony zdrowia, które dzięki wsparciu laboratorium referencyjnego potwierdzałyby i identyfikowały przypadki wystąpienia CPE oraz wdrażały środki kontroli zakażeń.

W ciągu ostatnich dwóch lat wiele krajów europejskich opracowało krajowy system nadzoru nad szczepami CPE, wyznaczyło laboratoria referencyjne, które nadzorowałyby obowiązek zgłaszania wszystkich przypadków wystąpienia CPE oraz starałyby się kontrolować rozprzestrzenienie CPE. Jednak nie wszędzie od razu wdrożono te systemy (ilustracja 5).

ilustr5400

Zaniedbań jest wiele. Cztery kraje nie mają krajowego laboratorium referencyjnego mogącego wykrywać CPE. Siedem krajów nie ma krajowego systemu nadzoru CPE. Dziesięć krajów nie ma systemu powiadamiania władz w dziedzinie ochrony zdrowia o przypadkach wystąpienia CPE. Czternaście krajów nie opracowało krajowych rekomendacji dotyczących zapobiegania i kontroli CPE. Dwadzieścia siedem krajów nie ma krajowego planu ograniczenia występowania CPE.

Co można zrobić?

Możliwe działania decydentów w ochronie zdrowia mające na celu zapobieganie i kontrolę rozprzestrzeniania pałeczek z rodziny Enterobacteriaceae wytwarzających karbapenemazy, wynikające z wyników uzyskanych w ramach EuSCAPE, są następujące:

  • Powołanie krajowego systemu nadzoru nad szczepami CPE.
  • Stworzenie systemu monitorowania rozprzestrzeniania się CPE.
  • Utworzenie laboratorium referencyjnego zajmującego się drobnoustrojami opornymi na leki, w tym szczepami CPE.

Wprowadzenie obowiązkowego powiadamiania laboratorium referencyjnego przez szpitalne laboratoria mikrobiologiczne o pojawieniu się CPE.

Wdrożenie powiadomiania władz w dziedzinie ochrony zdrowia o przypadkach wystąpienia CPE.

Wdrożenie krajowych rekomendacji dotyczących środków kontroli zakażeń prowadzących do ograniczenia rozprzestrzeniania się CPE.

Środki, których wdrożenie zapobiegnie epidemii pałeczek z rodziny Enterobacteriaceae wytwarzających karbapenemazy w szpitalach i innych placówkach opieki zdrowotnej

Przedstawiono środki zidentyfikowane przez ECDC podczas systematycznego przeglądu procedur oraz oceny grup ryzyka [5, 6]. Poczynione obserwacje wskazują, że środki te są skuteczne, gdy są stosowane jednocześnie.

Aktywny nadzór

Identyfikacja pacjentów z wysokim ryzykiem wystąpienia CPE, w tym pacjentów mających za sobą podróże zagraniczne.

Prowadzenie badań na nosicielstwo, badań przesiewowych u pacjentów tzw. na wejściu w kierunku CPE, szczególnie u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka.

Izolacja pacjentów z wysokim ryzykiem wystąpienia CPE.

Wykonywanie dodatkowych badań przesiewowych w kierunku wykrycia CPE podczas epidemii.

Szybka diagnostyka i terminowe przekazywanie wyników badań przesiewowych przez laboratorium szpitalne na oddział i do zespołu kontroli zakażeń.

Izolacja i zalecenie używania osobistych środków ochronnych

Izolacja pacjentów (ograniczenie kontaktu) oraz zalecanie używania osobistych środków ochronnych (rękawice i fartuchy) przy opiece nad wszystkimi pacjentami, od których izolowano CPE.

Przydzielenie odrębnego personelu (pielęgniarki) grupom pacjentów, od których izolowano CPE.

Rozważenie przestrzennej izolacji grupy pacjentów, od których izolowano CPE.

Kontrola przestrzegania powyższych zaleceń.

Środki higieny

Mycie i dezynfekcja rąk.

Dezynfekcja środowiska (otoczenia) pacjenta.

Edukacja pracowników

Szkolenia dotyczące przestrzegania powyższych procedur.

Racjonalna antybiotykoterapia

Racjonalne stosowanie antybiotyków, w tym ograniczenie niektórych antybiotyków lub ich grup, np. karbapenów, fluorochinolonów.

Więcej informacji, w tym rekomendacje krajowe, można znaleźć w internecie [7].

EuSCAPE

Raport Europejskiego Centrum Kontroli Chorób (European Centre for Disease Control, ECDC) wskazuje priorytety w zwalczaniu rozprzestrzeniania się w Europie szczepów pałeczek z rodziny Enterobacteriaceae wytwarzających karbapenemazy (carbapenemase-producing Enterobacteriaceae, CPE). Wykorzystano dane zgłoszone do ECDC przez 38 krajów europejskich uczestniczących w EuSCAPE (European survey of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae, Europejskie badanie szczepów z rodziny Enterobacteriaceae wytwarzających karbapenemazy). Celem było uzyskanie kompleksowego obrazu występowania i rozprzestrzeniania się CPE oraz zbudowanie zaplecza laboratoryjnego umożliwiającego szybką identyfikację i nadzór.

W 2013 roku ECDC opublikowało wstępne wyniki EuSCAPE opracowane przez ekspertów krajowych, odnoszące się do rozprzestrzeniania się CPE oraz możliwości ograniczenia występowania CPE: w zakresie nadzoru, potencjału laboratoryjnego, usług referencyjnych i kontroli zakażeń [1,2]. W ramach EuSCAPE przeprowadzono szkolenia laboratoryjne, a także zewnętrzny sprawdzian umiejętności wykrywania CPE oraz zgromadzono i scharakteryzowano CPE pochodzące ze szpitali w krajach europejskich biorących udział w tym przedsięwzięciu.

W 2015 roku EuSCAPE opracowało kolejny raport [3], w którym znalazły się dane o stanie rozprzestrzeniania się CPE, a także ocena działań podjętych od 2013 roku na rzecz ograniczenia tego zjawiska.

Oprac. K.K.
Źródło: Raport Europejskiego Centrum Kontroli Chorób (European Centre for Disease Control, ECDC)

1 Rozprzestrzenienie międzyregionalne – wystąpienie ognisk epidemicznych powiązanych ze sobą epidemiologicznie w szpitalach położonych w różnych regionach danego kraju; przeniesienie CPE wraz z pacjentami do ośrodków medycznych zlokalizowanych w różnych regionach kraju.

2 Sytuacja endemiczna – w większości szpitali w danym kraju wielokrotnie występowały ogniska epidemiczne wywołane przez CPE.

3 NDM CPE – metalo-β-laktamaza New Delhi wytwarzana przez szczepy CPE (New Delhi metallo-beta-lactamase-producing CPE).

4 Sporadyczne szpitalne ogniska epidemiczne – wystąpienie więcej niż jednego ogniska epidemicznego w danym szpitalu; wszystkie ogniska są niepowiązane ze sobą epidemiologicznie lub są spowodowane przez różne klony szczepów (brak transmisji międzyinstytucjonalnej).

5 Rozprzestrzenienie regionalne – wystąpienie ognisk epidemicznych powiązanych ze sobą epidemiologicznie w kilku szpitalach regionu; przeniesienie CPE wraz z pacjentami do różnych ośrodków medycznych zlokalizowanych w tym samym regionie kraju.

6 OXA-48 CPE – hydrolizująca karbapenemy oksacylinaza-48 wytwarzana przez szczepy CPE (oxacillinase-48-producing CPE).

 

Piśmiennictwo

  1. Glasner C, Albiger B, Buist G, Tambic Andrasevic A, Canton R, Carmeli Y, et al. Carbapenemase- producing Enterobacteriaceae in Europe: a survey among national experts from 39 countries, February 2013. Euro Surveill. 2013;18(28). pii: 20525.
  2. European Centre for Disease Prevention and Control. Carbapenemase-producing bacteria in Europe: interim results from the European Survey on carbapenemase-producing Enterobacteriaceae (EuSCAPE) project. Stockholm: ECDC; 2013.
  3. Albiger B, et al. 2015. W druku.
  4. European Centre for Disease Prevention and Control. Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2014. Annual Report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net). Stockholm: ECDC; 2015. W druku.
  5. European Centre for Disease Prevention and Control. Systematic review of the effectiveness of infection control measures to prevent the transmission of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae through cross-border transfer of patients. Stockholm: ECDC; 2014
  6. European Centre for Disease Prevention and Control. Risk assessment on the spread of carbapenemase- producing Enterobacteriaceae (CPE) through patient transfer between healthcare facilities, with special emphasis on cross-border transfer. Stockholm: ECDC; 2011
  7. ECDC directory of guidance on prevention and control of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae, available from: http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/Healthcare-associated_infections/guidance-infection-prevention-control/Pages/guidance-prevention-control-infections-CRE.aspxcontrol/Pages/guidance-prevention-control-infections-CRE.aspx

 

GdL 12_2017