Dziwna zbiorowa mądrość komitetów

Nie zachwyciły mnie najnowsze wytyczne leczenia nadciśnienia tętniczego JNC 8!

Krystyna Knypl

Na amerykańskie ósme wytyczne leczenia nadciśnienia tętniczego wszyscy zainteresowani czekali długo. Krążyły w internecie dowcipy, że nie będą się one nazywały „JNC 8”, lecz „JNC late” lub „JNC wait”. Organizowano konferencje okrągłego stołu, na których gdybano, co też się w tych wytycznych ciekawego ukaże, skoro tak długo trwają nad nimi prace. Typowano kongresy, na których zostaną opublikowane oraz zastanawiano się, jakie fanfary zagrają podczas ich ogłaszania… Wszystkie przypuszczenia okazały się nietrafione.

JNC 8 weszły na salony niejako tylnymi drzwiami, bo 18 grudnia 2013 r. na łamach JAMA opublikowano wersję elektroniczną wytycznych, bez towarzyszącego temu zdarzeniu spotkania typu konferencji czy kongresu. Dziw nad dziwy, a już lektura wytycznych to kompletny szok. Kto chce się zszokować, może kliknąć na link http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1791497.

Co więcej, nie są to wytyczne opublikowane pod patronatem National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI). Pierwszy ich autor jest profesorem medycyny rodzinnej na Uniwersytecie Iowa, natomiast znana wszystkim hipertensjologom prof. Susanne Oparil jest na miejscu drugim. Co to wszystko oznacza, trudno odgadnąć, spoglądając na zagadnienie z europejskiej perspektywy, skoro nawet amerykańscy eksperci, od lat zajmujący się nadciśnieniem tętniczym, nie są w stanie rozszyfrować zagadek, które towarzyszyły powstaniu tego dokumentu. Jego tytuł 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8) jest też zagadkowy – jest on raportem „członków panelu powołanych do napisania JNC 8”. Poprzednie raporty miały w tytule informację, że są dokumentami oficjalnego komitetu, np. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure The JNC 7 Report.

Dziesięć nowych przykazań

Główne zalecenia autorzy wytycznych zawarli w dziewięciu punktach szczegółowych i jednej uwadze podsumowującej. W populacji ogólnej wg autorów wytycznych leczenie farmakologiczne nadciśnienia powinno być rozpoczynane przy ciśnieniu skurczowym ≥150 mmHg lub rozkurczowym ≥90 mmHg i należy dążyć do obniżenia ciśnienia skurczowego <150 mm Hg i rozkurczowego <90 mm Hg. W populacji poniżej 60. roku życia, u chorych z cukrzycą lub z przewlekłą chorobą nerek zdaniem autorów JNC 8 należy dążyć do obniżenia ciśnienia krwi poniżej 140/90 mmHg.

Do rozpoczynania leczenia zalecają cztery grupy leków obniżających ciśnienie: diuretyki, ACE inhibitory, calciumblokery oraz sartany. Nie rekomendują betablokerów do rozpoczynania terapii hipotensyjnej, z czym nie sposób się zgodzić jako regułą!

W podsumowaniu streszczenia autorzy wytycznych piszą, że zalecenia te nie są substytutem oceny klinicznej i decyzja o leczeniu musi uwzględniać ocenę kliniczną i okoliczności indywidualne każdego pacjenta. Mają jednak nadzieję, że zaprezentowany algorytm postępowania będzie przydatny dla zapracowanych klinicystów. Silne dane dowodowe tego raportu powinny dostarczać wymiernych korzyści do leczenia chorych z nadciśnieniem tętniczym.

Bez błogosławieństwa

Opublikowanemu tekstowi towarzyszą trzy artykuły redakcyjne. Najciekawszy z nich to Recommendations for Treating Hypertension What Are the Right Goals and Purposes?, napisany przez Erica D. Petersona i wsp. Przypomina on, że JNC 7 zostały opublikowane ponad 10 lat temu, a powstanie JNC 8 zapowiedziano ponad 5 lat temu. Mimo zapowiedzianych rygorystycznych zasad korzystania i oceny piśmiennictwa, na którym oparli się autorzy JNC 8, nie spotkały się one z uznaniem The National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI).

Drugi artykuł redakcyjny ma tytuł Assessing the Trustworthiness of the Guideline for Management of High Blood Pressure in Adults i został napisany przez Harolda C. Soxa. Już sam tytuł mówi wszystko.

Podobnie wymowny jest tytuł trzeciego artykułu redakcyjnego Updated Guidelines for Management of High Blood Pressure Recommendations, Review, and Responsibility, który został napisany przez Howarda Bauchnera i wsp. Podkreślają oni, że opracowywanie wytycznych w Stanach Zjednoczonych staje się coraz bardziej skomplikowane, głównie z powodu nacisków różnych grup interesów. Podaje jako przykład, że The Infectious Diseases Society of America zostało wplątane w skomplikowany proces sądowy po opublikowaniu poradnika na temat leczenia boreliozy! Spore zamieszane wywołała też publikacja wytycznych na temat przesiewowych badań mammograficznych. Tak to się dzieje, gdy skąpe dane próbuje się uogólnić na całą populację, a grupy interesów ciągną w swoją stronę.

W efekcie w czerwcu 2013 NHLBI opublikowało komunikat, że nie będzie uczestniczyło w tworzeniu wytycznych. Będzie to zadanie towarzystw naukowych.

Muszę przyznać, że gremia zajmujące się nadciśnieniem tętniczym, zarówno krajowe, jak i zagraniczne, przyprawiają mnie o coraz większe rozczarowanie. Jest to uczucie przykre, bo nadciśnienie tętnicze jako złożone zjawisko chorobowe otwiera wyjątkowe możliwości do posługiwania się pogłębioną znajomością patofizjologii, a tej wyraźnie brakuje w wielu współczesnych publikacjach podsumowujących. Zawężanie rozumienia medycyny do wyników badań klinicznych, gloryfikowanie ich i rozciąganie wniosków na całą populację to największe mankamenty wytycznych JNC 8.

Doświadczenie v. fakty

Gdy na salonach medycznych pojawił się termin Evidence Based Medicine, czyli Medycyna Oparta na Faktach, miałam wrażenie, że zwolennicy tego sposobu narracji sugerują między wierszami, iż istnieje jakaś konkurencyjna Medycyna Oparta na Fikcji. Okazuje się jednak, że to nie fikcja konkuruje z Evidence Based Medicine, lecz doświadczenie, czyli Experience Based Medicine. Doświadczenie stało się niemodnym, niewygodnym balastem, do którego nawet wstyd się przyznawać. ;) Zdawało się, że tak już będzie po wsze czasy, ale z kłopotu wybawił nas tzw. płatnik, wprowadzając Medycynę Opartą na Charakterystykach Produkty Leczniczego, zwaną też AMOK, czyli Alternatywną Medycyną Opartą na Kontroli ;)) – vide artykuł wstępny.

W co więc ma wierzyć szeregowy lekarz praktyk? Dziś nie ma na to dobrej odpowiedzi! Z pewnością gdy jest on w trakcie specjalizacji, przed komisją egzaminacyjną powinien zachować należytą ostrożność w wypowiadaniu szczerych opinii, a w życiu to sam się przekona, że nie ma żadnej alternatywy dla doświadczenia lekarskiego.

Krystyna Knypl
internista hipertensjolog

GdL 2_2014