Stymulatory i...

... inne zmory

Vincent van Gogh Starry Night Google Art Project660

Krystyna Knypl

Część 1

Dreszczowiec medyczny w konwencji prasy kolorowej

Bohaterka naszej opowieści reprezentująca pokolenie 60+ miała się za osobę zdrową. Mocnym tego dowodem było nieposiadanie historii choroby u lekarza rodzinnego. Sporadycznie zażywane leki na receptę wypisywała sobie na 100%. Jako miłośniczka podróży wybrała się na kolejną wycieczkę do Azji. Godziny spędzone w klimatyzowanym samolocie nie pozostały bez wpływu na samopoczucie i wspominanie egzotycznej wyprawy zostało zakłócone infekcją górnych dróg oddechowych. Udało się infekcję opanować, ale w krótkim czasie pojawiła się następna. Ogólnie złe samopoczucie przewlekało się. W prasie kolorowej bohaterki takich opowieści mają starannie dobrane do kontekstu imiona, nazwijmy więc naszą pacjentkę Barbarą. Opowieść ciekawiej się czyta, gdy zawiera wiarygodne szczegóły, dodajmy więc, że Barbara jest okulistką i ma 69 lat.

Barbara bada ciśnienie i puls

Nieustępujące złe samopoczucie skłoniło Barbarę do zwrócenia się z prośbą o poradę telefoniczną do swojej koleżanki Marii, która jest – jak to określił pewien dziarski biznesmen z dyplomem lekarza w rozmowie z pewną dziennikarką mainstreamową – „emerytowaną internistką z Warszawy”. Cóż mogła zalecić taka emerytka z pokolenia 70+? Dodajmy, że jest ona niezdrowo przywiązana do doświadczenia osobistego w medycynie i znajomości patofizjologii – zestawienia uszczypliwie określanego mianem „eminence based medicine” przez wyznawców „evidence based medicine”(EBM). Wiedzę o medycynie opartej na faktach zdobywają oni w ramach CME, czyli continuing medical education (CME), którą to edukację prześmiewcy nazywają CME = commercial marketing efforts (więcej na ten temat pod adresem http://gazeta-dla-lekarzy.com/index.php/wybrane-artykuly-3/edukcja-pozamedyczna/387-muzeum-dlugopisu).

Wspomniana internistka z pokolenia 70+ zleciła Barbarze… pomiar ciśnienia krwi i tętna. Tak! Pospolity pomiar ciśnienia i tętna! Nie pomyślała o żadnym specjalistyczny badaniu, które dziś każda kobieta wykonuje kilka razy w roku, takim jak TSH czy poziom witaminy D3, że o USG przezpochwowym czy mammografii nie wspomnimy…

Barbara posłusznie wykonała pomiar. Choć jest okulistką, to nie dawała wiary swoim oczom – na ekranie sfigmomanometru wyświetlał się wynik: RR 160/110 mmHg; T 42. Powtórzyła pomiar, wymieniła baterie, ale puls nadal oscylował w okolicach 40 uderzeń na minutę, podobnie ciśnienie nie chciało być niższe. Zadzwoniła do koleżanki.

– Maryśka, co robić? Wyświetla mi się puls 42 na minutę – wyznała do słuchawki.

– Powtórzyć pomiar – zdecydowała Maria.

Wyniki kolejnych pomiarów były podobne. Maria zaleciła wykonanie holtera EKG oraz przeprowadzenie pełnej diagnostyki nadciśnienia tętniczego. Barbara poszukiwała placówki medycznej, w której mogłaby rozpocząć holtera EKG w piątek, tak aby móc zdjąć urządzenie pomiarowe w sobotę. Taki układ czasowy pozwoliłby jej na niezakłócone wypełnianie obowiązków zawodowych. Okazało się, że nie jest to takie proste, jak sobie Barbara wyobrażała – w całym stołecznym mieście Warszawa nie było ani jednej placówki, w której można by oddać sprzęt holterowski w sobotę. W tej sytuacji Barbara zdecydowała się na kilka dni urlopu, o który było najłatwiej w zbliżającym się właśnie okresie okołoświątecznym.

Dajcie mi telefon do pacjentki!

Gdy dr Tomasz, kardiolog odczytujący holter EKG naszej bohaterki zobaczył w zapisie pauzy sięgające 8 sekund, szybko wypisał skierowanie do szpitala na oddział kardiologii. Co więcej, uzgodnił z ordynatorem przyjęcie Barbary w trybie pilnym i zadzwonił do pacjentki, aby szybko udała się do szpitala. Pacjentka wysłała męża po odbiór skierowania z przychodni, sama spakowała niezbędne rzeczy i po godzinie leżała na sali R, poznając życie szpitalne z drugiej strony lustra. Włączający się niekiedy alarm przy tętnie 36 uderzeń na minutę oraz widok czerwonego napisu „ciężka bradykardia” pojawiającego się na monitorze wprawdzie chwilowo przyśpieszał tętno Barbarze, ale wskazania do wszczepienia stymulatora były oczywiste.

Tuż po Nowym Roku zabieg wykonano. Szczęśliwie wszystko odbyło się bez komplikacji i Barbara powróciła do domu.

Jak żyć? – pyta Barbara

Posiadanie małego, ale skomplikowanego urządzenia elektronicznego w ciele powoduje, że pacjent rozpoczyna Nowe Życie. Wszyscy z wszczepionym stymulatorem serca wiedzą, że lepiej nie przechodzić przez bramki bezpieczeństwa na lotnisku, ale co jeszcze wymaga uwagi? Maria zadzwoniła do innej koleżanki, posiadaczki stymulatora od kilku lat, z prośbą o wskazówki. – Nie możesz tylko wieszać firanek, no i przechodzić przez bramkę bezpieczeństwa na lotnisku – odpowiedziała doświadczona posiadaczka stymulatora.

symbol graficzny300

– Proszę przez miesiąc nie prowadzić samochodu, no i nie włączać radia w samochodzie – rzucił na pożegnanie lekarz prowadzący Barbarę.

Bohaterka naszej opowieści otrzymała paszport posiadacza stymulatora. Z lektury paszportu dowiedziała się, że nie może przez miesiąc grać w golfa. Jakie to szczęście, że mamy styczeń i ograniczenie gry w golfa nie jest dolegliwe – pomyślała Barbara. A co z resztą zaleceń? Z okulistyczną dociekliwością starała się znaleźć odpowiedź na pytania odnośnie do trybu życia osoby z wszczepionym stymulatorem. Nie było to łatwe. Nieco lepiej mają osoby z wszczepionym kardiowerterem-defibrylatorem (ICD). Przeglądając stronę http://www.icd.org.pl/icd/zycie-po-zabiegu/ zebrała kilka przydatnych informacji. Inna zakładka na tej stronie http://www.icd.org.pl/faq/ poszerza nieco wskazówki dla pacjentów, ale przy odpowiedziach na niektóre pytania padają sformułowania „nie ma jednoznacznych wskazówek” lub „decyduje zdrowy rozsądek” albo „Konkretne pytanie można zadawać przedstawicielom technicznym producentów ICD. W Polsce mamy szczęście mieć kontakt z wybitnymi polskimi specjalistami w tym zakresie!” Ha! Skoro lekarz uchyla się od odpowiedzi, to skąd pacjent ma czerpać wiedzę? Zadzwonić do wybitnego producenta ICD? No żarty jakieś, panie ekspercie, pan sobie uprawia!

 

Część 2

Życie codzienne pacjenta ze stymulatorem – informacje z przeglądu specjalistycznej literatury

Pacjent z wszczepionym stymulatorem lub kardiowerterem-defibrylatorem może być narażony na zakłócenia działania układu stymulującego w kontakcie z przedmiotami codziennego użytku, urządzeniami znajdującymi się w przestrzeni publicznej lub miejscu pracy, a także sprzętem medycznym. Czynniki zakłócające dzieli się na: galwaniczne, elektromagnetyczne i magnetyczne.

Interferencje o charakterze galwanicznym mają miejsce wskutek kontaktu urządzenia powodującego zakłócenie ze skórą pacjenta – na przykład w czasie takich zabiegów jak defibrylacja, kardiowersja czy elektrokoagulacja.

Podczas interferencji elektromagnetycznych i magnetycznych nie musi dochodzić do kontaktu ze skórą pacjenta. Zakłócenie może spowodować telefon komórkowy, spawarka łukowa, wykrywacz metalu, aparatura rezonansu magnetycznego.

Także inne nośniki energii, takie jak promieniowanie jonizujące, promieniowanie akustyczne, ciepło oraz ciśnienie wody przy nurkowaniu mogą zakłócać pracę stymulatora. Lista zagrożeń jest długa i otwarta.

Jak więc ma się zachowywać pacjent we współczesnym świecie, najeżonym wprost urządzeniami, które mogą zakłócać pracę rozrusznika? Różnej jakości odpowiedzi na to pytanie znajdujemy w wielu miejscach, ale chyba najbardziej klarowne dane są zawarte na stronie internetowej American Heart Association: http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/Arrhythmia/PreventionTreatmentofArrhythmia/Devices-that-may-Interfere-with-Pacemakers_UCM_302013_Article.jsp#.WlhJIjemn7M.

Do urządzeń stwarzających ryzyko dla pacjenta ze stymulatorem zalicza się:

Systemy antykradzieżowe z elektronicznym nadzorem artykułów, tzw. EAS
(od ang. Electronic Article Surveillance)

Interakcje z systemami EAS prawdopodobnie nie wywołają klinicznie istotnych objawów u większości pacjentów, jednak American Heart Association zaleca:

Należy pamiętać, że systemy EAS mogą być zainstalowane w wejściach i wyjściach w wielu firmach.

Nie należy opierać się o bramki systemu EAS.

Nie należy pozostawać w pobliżu systemu EAS dłużej niż to konieczne.

Wykrywacze metalu używane podczas kontroli bezpieczeństwa

Interakcje z wykrywaczami metalu prawdopodobnie nie wywołują klinicznie istotnych objawów u większości pacjentów. Jednak American Heart Association zaleca:

Nie pozostawać w pobliżu wykrywacza metalu dłużej  niż to konieczne.

Nie stawać naprzeciwko wykrywacza metalu, nie dotykać go.

Jeśli konieczne jest skanowanie ręcznym wykrywaczem metalu, należy powiedzieć personelowi ochrony, że ma się rozrusznik. Należy poprosić, aby nie trzymano wykrywacza metalu w pobliżu stymulatora dłużej, niż jest to absolutnie konieczne lub zastosowano alternatywną formę kontroli bezpieczeństwa.

Telefony komórkowe

Obecnie dostępne w handlu telefony (o mocy poniżej 3 W) nie zakłócają działania stymulatora. Zestawy słuchawkowe bluetooth także nie zakłócają działania stymulatora. Jednak telefon należy trzymać po przeciwnej stronie ciała w stosunku do stymulatora.

Słuchawki z odtwarzaczem MP3

Większość słuchawek zawiera elementy magnetyczne. Badania wykazały, że umieszczenie słuchawek zbyt blisko stymulatora powoduje zakłócenia. Dlatego:

Trzymaj słuchawki co najmniej 3 cm od rozrusznika.

Nigdy nie opieraj głowy na klatce piersiowej osoby z rozrusznikiem serca, gdy masz na sobie słuchawki.

Zarówno słuchawki douszne, jak i przypinane mogą powodować zakłócenia.

Nie umieszczaj słuchawek w kieszeni na piersi ani nie zawieszaj ich na szyi.

Litotrypsja za pomocą ultradźwiękowych fal uderzeniowych (ang. extracorporeal shock wave lithotripsy = ESWL)

Ta procedura może być przeprowadzona bezpiecznie u większości pacjentów ze stymulatorem, z pewnym przeprogramowaniem stymulacji.

Konieczna będzie dokładna kontrola po zabiegu i przez kilka miesięcy, aby upewnić się, że stymulator działa prawidłowo.

Należy unikać stosowania ESWL u pacjentów z niektórymi rodzajami wszczepionych rozruszników serca w jamie brzusznej.

Przed rozpoczęciem leczenia i po jego zakończeniu należy omówić z lekarzem konkretny przypadek.

Rezonans magnetyczny (MRI)

Obiekty metalowe są przyciągane do magnesu i zwykle nie są dozwolone w pobliżu urządzeń MRI.

Magnes może przerwać stymulację i zablokować wyjście stymulatora.

Należy skonsultować się z lekarzem prowadzącym na temat tego, czy konieczne jest poddanie się badaniu metodą rezonansu magnetycznego oraz jakie są zagrożenia i korzyści związane z przeprowadzeniem badania.

Generatory, sprzęt do spawania łukowego, migomaty i mocne magnesy.

Takie urządzenia mogą zatrzymać wytwarzanie impulsów przez stymulator. Dlatego:

Jeśli pacjent pracuje z takim sprzętem lub przebywa w jego pobliżu, musi pamiętać o możliwym poważnym zakłóceniu działania stymulatora.

Zaleca się zastosowanie się do wskazówek lekarza prowadzącego.

Ablacja prądem o częstotliwości radiowej (RFA)

Należy kierować się zaleceniami lekarza prowadzącego.

Diatermia krótkofalowa lub mikrofalowa

Może powodować zakłócenia pracy stymulatora.

Promieniowanie stosowane w leczeniu nowotworów

Może uszkodzić obwody stymulatora.

Stopień uszkodzenia jest nieprzewidywalny i może się różnić w zależności od użytego sprzętu.

Ryzyko jest znaczące i narasta wraz ze wzrostem dawki promieniowania.

Konieczna jest ocena pracy stymulatora przed leczeniem promieniowaniem i po jego zakończeniu.

Przezskórna elektryczna stymulacja nerwów (TENS)

Stosowana jest w celu łagodzenia ostrego lub przewlekłego bólu za pomocą elektrod umieszczonych na skórze i przyłączonych do generatora impulsów.

Większość badań wykazała, że ​​TENS rzadko hamuje stymulację dwubiegunową.

Może czasami krótkotrwale hamować jednobiegunową stymulację; stosuje się niekiedy przeprogramowanie generatora impulsów stymulatora.

Urządzenia elektroniczne codziennego użytku niestanowiące zagrożenia lub stwarzające małe ryzyko dla pacjenta ze stymulatorem

Niektóre z tych urządzeń mogą wywołać niewielkie interferencje, blokując niekiedy pojedyncze impulsy. W większość wypadków można używać tych urządzeń bez obawy o uszkodzenie lub zakłócenia działania rozrusznika. Do urządzeń takich zalicza się: CB radia oraz amatorskie radia krótkofalowe, wiertarki elektryczne, koce elektryczne, elektryczne maszynki do golenia, wykrywacze metalu do użytku rekreacyjnego (używane przez poszukiwaczy skarbów), kuchenki mikrofalowe, piloty TV, odtwarzacze MP3 (uwaga: słuchawki należy trzymać w odległości co najmniej 3 cm od stymulatora).

Sprzęt biurowy i oświetleniowy w większość wypadków nie stwarza ryzyka dla pracy stymulatora. Można bezpiecznie używać komputerów, maszyn do pisania, kopiarek, narzędzi do obróbki drewna, lekkich narzędzi do obróbki metali.

Inne okoliczności

W razie planowanego leczenia stomatologicznego należy poinformować lekarza, że ma się stymulator (niektórzy pacjenci odczuwają wzrost częstości impulsów podczas wiercenia w zębach). Także przed badaniem radiologicznym, terapią elektrowstrząsami ze wskazań psychiatrycznych, endoskopią kapsułkową trzeba poinformować lekarza o posiadaniu stymulatora.

Inne źródła podają, że nie zaleca się pacjentom ze stymulatorem przebywania w bliskim sąsiedztwie kuchni indukcyjnej (bezpieczna odległość wynosi 60 cm), blisko uruchamianego motocykla (bezpieczna odległość 60 cm), w samochodzie z jednocześnie włączonym radiem i telefonem komórkowym, w pobliżu głośników radiowych (bezpieczna odległość 30 cm). Na czas burzy należy się schronić w pomieszczeniu. Nie zaleca się przebywania w pobliżu wież radiowych i telewizyjnych, linii wysokiego napięcia, sprzętu do spawania w łuku elektrycznym, elektrycznych pieców hutniczych, magnesów przemysłowych, pieców indukcyjnych, elektrowni oraz kuli plazmowej.

 

Część 3

Podsumowanie

Lista okoliczności, których pacjent z wszczepionym stymulatorem powinien unikać, jest dość długa, ale da się żyć, co potwierdza wiele osób na całym świecie.

Przejrzyste podsumowanie w języku polskim co wolno, a czego należy unikać będąc posiadaczem stymulatora lub kardiowertera defibrylatora znajdujemy po tygodniu intensywnego google’owania w artykule dr Agnieszki Jaguś-Jamioły i wsp. zatytułowanym Elektrostymulacja serca – nowoczesna metoda leczenia zaburzeń rytmu i przewodzenia. Postępowanie u chorego z wszczepionym układem stymulującym serce lub kardiowerterem/defibrylatorem opublikowanym na łamach czasopisma „Pediatria i Medycyna Rodzinna” 2012, 8 (2), s. 137-147. Poniżej cytujemy tabelę z tego artykułu.

Zasady wykorzystania stosowanych w medycynie źródeł energii u chorych z kardiostymulatorami oraz ICD

 

 Kardiostymulator

 ICD

Elektrokoagulacja w chirurgii:

   

jednobiegunowa

niezalecana

niezalecana

dwubiegunowa

preferowana

preferowana

Obrazowanie MR

przeciwwskazane*

przeciwwskazane*

Radioterapia nowotworów

dopuszczalna przy spełnieniu określonych warunków, szczególnie w odniesieniu do dawki promieniowania

dopuszczalna przy spełnieniu określonych warunków, szczególnie w odniesieniu do dawki promieniowania

Litotrypsja

dopuszczalna przy zachowaniu odpowiednich środków ostrożności

dopuszczalna przy zachowaniu odpowiednich środków ostrożności

Diatermia krótko- i mikrofalowa, terapulsy

przeciwwskazana

przeciwwskazana

Impulsowe pole magnetyczne, np. Magnetronic

dopuszczalne przy zachowaniu odpowiednich środków ostrożności

dopuszczalne przy zachowaniu odpowiednich środków ostrożności

TENS

niezalecana

niezalecana

Światłolecznictwo, np. Sollux, naświetlanie IR, UV

dozwolone

dozwolone

Urządzenia do endodoncji (stomatologia)

dozwolone

dozwolone

Kardiowersja elektryczna

dozwolona – wskazane zachowanie odległości co najmniej 10 cm pomiędzy elektrodą kardiowertera a lożą urządzenia

dozwolona – wskazane zachowanie odległości co najmniej 10 cm pomiędzy elektrodą kardiowertera a lożą urządzenia

USG, badanie echokardiograficzne

bez przeciwwskazań

bez przeciwwskazań

RTG i tomografia komputerowa klatki piersiowej, mammografia

bez przeciwwskazań

bez przeciwwskazań

* W przypadkach gdy jest to absolutnie niezbędne dopuszcza się badanie MR pod warunkiem ścisłego monitorowania w czasie jego trwania, z następującą niezwłoczną kontrolą układu stymulującego, z wykorzystaniem pola magnetycznego do 1,5 T

Autorom gratulujemy! Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego dedykujemy potrzebę opracowania wyczerpujących wytycznych dla pacjentów. Nowo wybranemu prezesowi PTK dedykujemy potrzebę opracowania wytycznych dla różnych grup pacjentów kardiologicznych, jak to już dawno zrobiło American Heart Association – to mówię ja, Jarząbek, członek PTK od 1977 roku, kto nie wierzy, może kliknąć na link http://gazeta-dla-lekarzy.com/index.php/wybrane-artykuly-1/artykuly-pogladowe/77-polskie-towarzystwo-kardiologiczne.

Krystyna Knypl
https://sites.google.com/site/myjournalismkrystynaknypl/

 

PS  Dlaczego dla przybliżenia tej historii wybrałam w części 1. narrację w stylu prasy kolorowej? Chylę bowiem czoło przed umiejętnościami kolegów dziennikarzy z tej prasy – są ludźmi sukcesu! Jak by nie zadzierali nosa autorzy naukowej prasy pisanej w konwencji nudziarstwa akademickiego i jak skomplikowanych metod obrachunkowych by nie używali dla obliczenia IF, czyli impact factor, blednie on przy nakładach prasy kolorowej sięgających miesięcznie pięciuset tysięcy egzemplarzy.

bramka w supermarkecie660

GdL 2_2018