Okulista o zmianach nadciśnieniowych na dnie oka, czyli po co są hipertensjolodzy

Alicja Barwicka

Półtora roku temu, korzystając z gościnnych łamów „Gazety dla Lekarzy”, podzieliłam się z Czytelnikami przemyśleniami o zmianach naczyniowych na dnie oczu w przebiegu nadciśnienia tętniczego, ciągle jednej z najpowszechniejszych chorób cywilizacyjnych XXI wieku.* Nie tylko nie zmniejszyła się zapadalność na to schorzenie, ale co gorsza, chorują osoby coraz młodsze. Wszyscy wiemy, że nadciśnienie tętnicze to choroba podstępna, skutkująca ogromną liczbą powikłań narządowych, a w konsekwencji generująca w skali globalnej konkretne skutki społeczne przejawiające się w szczególności zwiększeniem liczby osób długotrwale lub trwale niezdolnych do pracy, co obciąża finansowo pozostałą część społeczeństwa. Wobec takich negatywnych prognoz nie ulega wątpliwości, że osoby dopiero diagnozowane czy ze stwierdzonym już schorzeniem wymagającym stosowania przewlekłej terapii potrzebują coraz większej i coraz lepiej przygotowanej kadry lekarzy.

Powszechność nadciśnienia tętniczego powoduje dodatkowo negatywne zachowania samych pacjentów. Znudzeni stosowaniem przewlekłego leczenia często nie współpracują z lekarzem, omijają zalecane dawki leków lub wręcz zaprzestają terapii. To wszystko nie ułatwia pracy lekarzom, którzy borykając się z codziennymi problemami i dokonując nieprawdopodobnie dużego wysiłku, ograniczyli w Polsce rozwój nie tylko samej choroby, ale co ważniejsze – rozwój najcięższych powikłań. To dzięki codziennemu wysiłkowi tysięcy anonimowych kolegów my, okuliści, już prawie nie widujemy na dnie oczu najbardziej zaawansowanych nadciśnieniowych patologii naczyniowych.

Jeszcze kilkadziesiąt lat temu u większości chorych przewlekle narastające zmiany w ścianie naczyniowej w przebiegu nadciśnienia tętniczego skutkowały utratą elastyczności, ale i przepuszczalności ściany naczyniowej dla elementów morfotycznych krwi, prowadząc do powstawania wybroczyn, wylewów, mikrozawałów, przesięków i wtórnie ognisk zwyrodnieniowych (wysięków twardych) w obrębie siatkówki i naczyniówki. Ważna wartość diagnostyczna tych zmian była najczęściej potwierdzeniem pełnego obrazu klinicznego, gdzie zmiany naczyniowe miały charakter uogólniony i dotyczyły w szczególności nerek i mózgu. Trzeba jednakże podkreślić, że obserwowane na dnie oczu zmiany nigdy nie miały wyłącznie charakteru diagnostycznego. W przewlekle postępującym przebiegu dochodziło do uszkodzenia zależnych od zakresu unaczynienia sektorów siatkówki, co prowadziło do ograniczenia funkcji wzrokowych, nie mówiąc już o najcięższych rodzajach tego typu powikłań, do jakich trzeba zaliczyć zator tętnicy środkowej siatkówki czy zakrzep pnia głównego lub gałęzi żyły środkowej siatkówki.

Dzisiaj tak dramatyczne obrazy widujemy zdecydowanie rzadziej. Obserwowane na dnie oka obrazy naczyń w przebiegu nadciśnienia tętniczego mają zazwyczaj charakter zmian wczesnych, gdzie dominującym mechanizmem jest skurcz naczynia, bo nie zdążyły się jeszcze wykształcić zmiany stwardnieniowe w samej ścianie. To wcale nie znaczy, że są to dla siatkówki i naczyniówki oka zmiany łagodne! Efektem jest w końcu niedokrwienie tkanki ze wszystkimi tego konsekwencjami. Problem dotyczy głównie osób młodych, a więc tych, które najbardziej potrzebują pomocy fachowej, bo przed nimi (a więc i przed ich naczyniami) jeszcze statystycznie wiele dziesiątków lat życia. Nie wolno dopuścić, by następstwa tej ciężkiej, wielonarządowej choroby ograniczyły w przyszłości aktywność tych osób w wymiarze społecznym, rodzinnym i zawodowym.

Lekarze prowadzą najpierw żmudny proces diagnostyczny, a potem w kolejnej niełatwej fazie ustalają leczenie, by było nie tylko efektywne, ale i akceptowalne dla chorego i nie miało negatywnego wpływu na jakość życia. Wszyscy mamy świadomość, że osiągnięcie, ale i połączenie obu tych celów może być bardzo trudne.

Dlatego rzesze lekarzy z pierwszej linii frontu walki z nadciśnieniem tętniczym powinny móc korzystać nie tylko z najnowszych osiągnięć diagnostyki i najnowszych możliwości terapeutycznych, ale przede wszystkim ze wsparcia wysoko wyspecjalizowanej grupy kolegów, jaką są hipertensjolodzy. To w pewnym sensie grupa elitarna wyposażona w najnowsze zdobycze wiedzy i mająca zwykle więcej możliwości korzystania z doświadczeń ośrodków klinicznych o światowej renomie. Tym samym najnowsza, aktualna wiedza medyczna w zakresie diagnostyki i leczenia nadciśnienia tętniczego, stanowiąc cenne źródło, może być przekazywana lekarzom praktykom w zakresie POZ czy praktyk rodzinnych. Tak było i tak pewnie będzie, że większość chorych jest leczona właśnie w takich placówkach, ale pracujący tam lekarze w razie wątpliwości diagnostyczno-terapeutycznych powinni wiedzieć, do kogo można się zwrócić o pomoc w sprawach trudnych czy wątpliwych. To często ich jedyna i ostatnia deska ratunku, więc mam nadzieję, że obie grupy kolegów będą mogły nadal współpracować dla dobra pacjentów, ale również dla dobra wielu lekarzy innych specjalności zaangażowanych w diagnostykę nadciśnienia tętniczego. Dzięki takiej interdyscyplinarnej współpracy my, okuliści, będziemy pewnie jeszcze rzadziej niż obecnie oglądać na dnie oczu zmiany naczyniowe zakwalifikowane w klasyfikacji Scheiego jako typowe dla 3. i 4. okresu retinopatii nadciśnieniowej. I oby tak właśnie było…

Alicja Barwicka
okulistka

 *http://gazeta-dla-lekarzy.com/index.php/artykuly-pogladowe/599-zmiany-nadcisnieniowe-na-dnie-oka

 GdL 3_2019