Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym

Wytyczne PTNT 2019

Krystyna Knypl

Nadciśnienie tętnicze według danych Światowej Organizacji Zdrowia jest najczęściej występującą na całym świecie przyczyną przedwczesnych zgonów.
Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego opublikowało 17 maja 2019 r. dokument zatytułowany Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym – 2019 rok. Jest to już piąta edycja wytycznych postępowania opublikowana w Polsce, a kolejne unowocześnione wersje są prezentowane w związku z publikacjami wyników nowych badań oraz pojawianiem się leków hipotensyjnych nowszych generacji.

Częstość występowania nadciśnienia w Polsce

Dane z ostatnich 20 lat wskazują, że częstość występowania nadciśnienia tętniczego w Polsce stale wzrasta. Według badania epidemiologicznego NATPOL 2011 rozpowszechnienie nadciśnienia tętniczego wśród osób w wieku 18-79 lat w ciągu 10 lat wzrosło z 30 do 32%, czyli dotyczy 9,5 mln mieszkańców. Z kolei badanie POLSENIOR wykazało, że mamy w naszym kraju ponad milion osób w wieku powyżej 80 lat, które chorują na nadciśnienie tętnicze. Tak więc łączna liczba pacjentów z nadciśnieniem w Polsce to ponad 10,5 mln osób. Podobne dane przedstawione są w badaniu WOBASZ, w którym stwierdzono u 42,7% pacjentów podwyższone ciśnienie krwi podczas wizyty w gabinecie lekarskim.

Zmniejszenie częstości występowania nadciśnienia tętniczego jest możliwe przez modyfikację stylu życia obejmującą stosowanie diety z ograniczeniem jonu sodowego, aktywność fizyczną, niepalenie papierosów oraz nieprzebywanie w dymie tytoniowym, dbanie o prawidłową masę ciała. Działania te określane są mianem prewencji pierwotniej. Jest ona szczególnie ważna w następujących grupach:

pacjenci z rodzinnym występowaniem chorób układu krążenia, takich jak udar mózgu, zawał serca, niewydolność krążenia u kobiet przed 65. rokiem życia, a u mężczyzn przed 55. rokiem życia;

osoby z cukrzycą lub współistniejącą chorobą nerek;

chorzy z co najmniej dwoma czynnikami ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, na przykład otyłość i hipercholesterolemia;

osoby z ciśnieniem tętniczym 130/85 mmHg lub wyższym.

Zasady rozpoznawania nadciśnienia tętniczego

Podstawową metodą rozpoznawania nadciśnienia tętniczego jest prawidłowo wykonany pomiar ciśnienia krwi w gabinecie lekarskim przy użyciu walidowanego sprzętu. Ponieważ w krajach Unii Europejskiej obowiązuje zakaz posługiwania się sfigmomanometrami rtęciowymi, do badania stosowane są aparaty elektroniczne lub oscylometryczne. Ważne jest, aby używane do pomiarów aparaty miały certyfikaty.

Nadciśnienie tętnicze rozpoznaje się, jeżeli średnia wartość obliczona z co najmniej dwóch pomiarów wykonanych podczas dwóch różnych wizyt w gabinecie lekarskim wynosi co najmniej 140 mmHg dla ciśnienia skurczowego i/lub 90 mmHg dla ciśnienia rozkurczowego.

Pacjentom z ciśnieniem skurczowym 140-159 mmHg i ciśnieniem rozkurczowym 90-99 mmHg autorzy wytycznych zalecają, aby w miarę możliwości przeprowadzić potwierdzenie rozpoznania przez wykonanie pomiarów domowych lub automatyczną rejestrację ciśnienia (ang. ambulatory blood pressure monitoring ABPM ), zwaną też badaniem holterowskim ciśnienia krwi.

U pacjentów z ciśnieniem skurczowym 180 mmHg lub wyższym i/lub ciśnieniem rozkurczowym 110 mmHg lub wyższym rozpoznanie nadciśnienia tętniczego można postawić na podstawie jednego pomiaru.

W zależności od wysokości ciśnienia krwi wyróżniono w nowych wytycznych następujące pojęcia: ciśnienie krwi optymalne, ciśnienie krwi prawidłowe, ciśnienie krwi wysokie prawidłowe, nadciśnienie 1. stopnia, nadciśnienie 2. stopnia, nadciśnienie 3. stopnia oraz izolowane nadciśnienie skurczowe.

tab def i klasyf ndc tetn660

Domowe pomiary ciśnienia tętniczego

Ważnym elementem w rozpoznawaniu nadciśnienia tętniczego oraz monitorowaniu efektów leczenia hipotensyjnego są domowe pomiary ciśnienia krwi. Eliminują one tzw. zjawisko białego fartucha, czyli zwyżki ciśnienia krwi w gabinecie lekarskim. Choć lekarze obecnie często ubrani są w fartuchy w różnych kolorach lub występują w prywatnych ubraniach, to mimo tych nowych zwyczajów modowych pozostaje nadal element stresu związanego z oczekiwaniem na wyniki badań oraz diagnozę.

Jeżeli wyniki pomiarów wykonywanych przez pacjenta w domu są równe średniej wartości z kilku pomiarów wynoszącej 135 mmHg i/lub 85 mmHg lub przekraczają ją, to są klasyfikowane jako nieprawidłowe.

Autorzy wytycznych zwracają uwagę na regularne wykonywanie pomiarów domowych ciśnienia krwi, zwłaszcza w tygodniu poprzedzającym wizytę w gabinecie lekarskim, ponieważ pomiary takie pozwalają na bardziej precyzyjne dobranie leczenia hipotensyjnego.

Moim pacjentom zawsze przypominam o konieczności przyniesienia na wizytę w gabinecie lekarskim dokumentacji wykonywanych w domu pomiarów. Informacja ustna „mam dobre ciśnienie w domu” lub „mam wysokie ciśnienie w domu” nie może być podstawą do ustalania leczenia hipotensyjnego.

Całodobowe pomiary ciśnienia tętniczego

W niektórych przypadkach pacjenci otrzymują skierowanie na wykonanie całodobowego pomiaru ciśnienia krwi metodą Holtera (ABMP). Pomiar ciśnienia jest wykonywany automatycznie przez 24 godziny, w ustalonych odstępach, co 15-30 minut w ciągu dnia oraz co 30-60 minut podczas nocy. Za prawidłowe wartości uważa się poniżej 135/85 mmHg w dzień oraz poniżej 120/70 mmHg w nocy.

Badanie ABMP jest szczególnie przydatne u pacjentów, u których nie występuje obniżenie ciśnienia krwi w godzinach nocnych, a także u pacjentów z dużą zwyżką ciśnienia krwi w godzinach porannych. Osoby te są w większym stopniu narażone na wystąpienie w przyszłości powikłań narządowych, takich jak udar mózgu czy zawał serca.

Diagnostyka nadciśnienia tętniczego

Z chwilą ustalenia rozpoznania nadciśnienia tętniczego pacjent powinien mieć wykonane badania dodatkowe, które ustalą przyczynę występowania podwyższonego ciśnienia krwi, obecność ewentualnych powikłań narządowych oraz schorzeń współistniejących. Ważne jest określenie BMI, którego górna granica jest w wytycznych określona na 25,0 kg/m2. Przedział 25,0-30,0 kg/m2 to nadwaga, a powyżej 30 kg/m2 to otyłość. Trzeba także zmierzyć obwód talii, dla kobiet górna granica normy to 80 cm, a dla mężczyzn 102 cm.

Zaleca się wykonanie następującego zestawu podstawowego badań dodatkowych u pacjenta z nadciśnienie tętniczym: morfologia krwi, stężenie glukozy na czczo lub doustny test obciążenia glukozą, stężenie sodu i potasu w surowicy krwi, lipidogram, stężenie kreatyniny i obliczenie Eger, stężenie kwasu moczowego we krwi, TSH, aktywność aminotransferazy alaninowej, badanie ogólne moczu, ocena albuminurii oraz EKG.

Dla oceny ewentualnie występujących powikłań narządowych oraz w celu przesiewowego poszukiwania wtórnych postaci nadciśnienia tętniczego, w miarę możliwości wykonuje się: badanie usg nerek z oceną przepływów w tętnicach nerkowych metodą Dopplera, badanie echokardiograficzne, obliczenie wskaźnika albumina/kreatynina z porannej próbki moczu, obliczenie wskaźnika aldosteronowo-reninowego po dwugodzinnej pionizacji, badanie dna oczu u chorych z nadciśnieniem 2. i 3. stopnia.

Osobiście uważam, że każdy pacjent powinien mieć wykonane badanie dna oczu w chwili rozpoznania nadciśnienia tętniczego. Nie widzę powodów, dla których należałoby czekać na rozwój bardziej zaawansowanych zmian w naczyniach.

Dalsze rozszerzone badania wymienione przez wytyczne to usg tętnic szyjnych, badanie EKG metodą Holtera, wskaźnik kostka-ramię oraz badanie prędkości fali tętna.

Gdy już zgromadziliśmy wszystkie wyniki badań, autorzy wytycznych zalecają obliczenie całościowego ryzyka sercowo-naczyniowego, do czego służą różne skale – w wytycznych mamy skalę Pol Score. Spojrzałam na skalę z zamiarem obliczenia własnego globalnego ryzyka, ale okazuje się, że dotyczy ona osób jedynie do 70. roku życia. Nie ma informacji o autorach tej skali, ale najwyraźniej nie wiedzą oni, że średnia długość życia w Polsce dla mężczyzn wynosi obecnie 74,0 lata, a dla kobiet 81,8 lat.

Żyją więc sobie seniorzy i nawet nie wiedzą, jaki rozmiar ma niebezpieczeństwo opuszczenia przez nich tego świata. Szacując własny wskaźnik na poniżej 10%, deklaruję kontynuowanie omówienia wytycznych w następnym numerze. Wytyczne PTNT mają objętość 86 stron – tak ważny dokument należy studiować powoli i namysłem.

Krystyna Knypl
internista hipertensjolog

GdL 6_2019