AMD część 1

Szczegóły

Nadrzędna kategoria: Informacje dla autorów

Opublikowano: niedziela, 05.03.2017, 23:59

Patogeneza, objawy, diagnostyka

Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem

Alicja Barwicka

Wydłużenie średniego czasu trwania życia człowieka jest wielkim osiągnięciem nauki, ale ma też negatywne strony w wymiarze medycznym i społecznym. Szczególnym problemem jest istotne zwiększenie zachorowalności związane z fizjologicznym procesem starzenia się organizmu. Część schorzeń w swoim naturalnym przewlekłym przebiegu ogranicza lub wręcz uniemożliwia codzienną aktywność, przez co z czasem staje się niezbędna stała pomoc osób trzecich, a to z kolei wiąże się z dalszymi kosztami społecznymi.

Epidemiologia i patogeneza

Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem (z angielskiego age – related macular degeneration) to problem globalny, ale wzrost zachorowań dotyczy przede wszystkim państw, których populacja gwałtownie się starzeje. Liczba chorych na świecie przekracza 30 milionów, stąd AMD określane jest często jako „epidemia ślepoty XXI wieku”. W Polsce mamy obecnie około 1,5 miliona chorujących, przy czym rocznie przybywa 10-15 tys. nowych zachorowań. Jest to przewlekle postępująca choroba plamki żółtej, a więc centralnej części siatkówki, która odpowiada za ostrość widzenia, dostrzeganie szczegółów, rozpoznawanie barw i poczucie kontrastu. AMD jest główną przyczyną poważnej utraty widzenia centralnego u osób po 65. roku życia i może prowadzić do praktycznej ślepoty. W początkowej fazie proces chorobowy dotyczy najczęściej jednego oka, ale w ciągu roku u 5-15% chorych rozwija się w oku drugim, natomiast w okresie 5 lat – drugie oko jest dotknięte schorzeniem aż u 42%. Chociaż na szczęście u większości chorujących na AMD nie dochodzi do całkowitej utraty widzenia centralnego, to jednak jego pogorszenie znacząco obniża jakość życia. Jest to o tyle ważne, że z problemem borykają się również ludzie znacznie młodsi, często aktywni zawodowo.

Mimo tak niepokojących danych, nie jest to schorzenie powszechnie znane i to nie tylko pacjentom, ale i części lekarzy innych specjalności. Pomimo prowadzonych wieloośrodkowo i na szeroką skalę badań, mechanizm powstania AMD nie jest do końca jasny, a więc również znane dziś formy leczenia są ciągle niedoskonałe. Uważa się jednak, że powstawanie zmian chorobowych ma bezpośredni związek z normalnym procesem starzenia się siatkówki. Fizjologicznie obejmuje on zmiany: w samych fotoreceptorach, których liczba i gęstość maleje z wiekiem, w nabłonku barwnikowym, w błonie Brucha oraz w choriokapillarach. Mechanizmy, które powodują, że te do pewnego stopnia naturalne procesy przybierają formy patologiczne, nadal są badane, wiadomo jednak, że przyczyną utraty widzenia w AMD jest śmierć fotoreceptorów siatkówki w przebiegu procesów zwyrodnieniowych.

Z uwagi na zakres przemian fizykochemicznych w siatkówce, następuje tu wyjątkowo wysokie zużycie tlenu. Jednocześnie w związku z narażeniem tkanki na działanie światła widzialnego, na drodze reakcji fotouczulających dochodzi równolegle do powstawania dużej ilości reaktywnych postaci tlenu, zwanych wolnymi rodnikami tlenowymi. Są to cząsteczki mające jeden niesparowany elektron, a więc w kontakcie z białkiem komórki pobierają z niego „brakujący” elektron, uszkadzając tym samym strukturę związku chemicznego. Dodatkowo proces fagocytozy zachodzący w nabłonku barwnikowym siatkówki skutkuje powstawaniem toksycznego nadtlenku wodoru.

Na obecnym poziomie wiedzy przypuszcza się, że w etiopatogenezie AMD poza przedstawionym wyżej stresem oksydacyjnym biorą udział złożone interakcje wielu innych czynników metabolicznych, genetycznych i środowiskowych. Wielu badaczy podkreśla zapalne tło schorzenia, nie kwestionuje się też roli układu dopełniacza w indukowaniu zmian w AMD.

Czynniki ryzyka

Najważniejszym czynnikiem ryzyka jest wiek. Między 50. a 60. rokiem życia choruje 2% populacji, ale po 75. roku życia odsetek chorych w populacji to już 30%. Pozostałe czynniki ryzyka to w szczególności:

• zależności genetyczne – u bliskich krewnych ryzyko jest większe,

• rasa biała, przy czym ryzyko jest wyższe u osób o jasnej karnacji skóry,

• płeć – częściej chorują kobiety, co prawdopodobnie wiąże się ze zmniejszeniem poziomu estrogenów po menopauzie; u kobiet, u których menopauza wystąpiła przed 45. rokiem życia – ryzyko wystąpienia AMD jest jeszcze wyższe,

• niewłaściwa dieta, zwłaszcza niedobór w niej antyoksydantów, ale i nadmierne spożywanie alkoholu, a także pokarmów bogatych w nasycone kwasy tłuszczowe i cholesterol sprzyja zwiększeniu w tkankach zawartości wolnych rodników tlenowych,

• palenie papierosów (zwiększa ryzyko pięciokrotnie),

• nadmierna ekspozycja na światło słoneczne, zwłaszcza w zakresie wysokoenergetycznego widma niebieskiego, które ma uszkadzający wpływ na komórki nabłonka barwnikowego siatkówki, a przecież bez ich pracy nie jest możliwe prawidłowe funkcjonowanie fotoreceptorów siatkówki,

• choroby układu sercowo-naczyniowego, w tym nadciśnienie tętnicze i miażdżyca, gdyż w związku z zaburzeniami przepływu krwi w tkankach oka tworzą się warunki sprzyjające rozwojowi AMD,

• nadwaga i otyłość – u takich osób stwierdzono obniżenie w plamce żółtej zawartości karotenoidów (luteiny i zeaksantyny), które są naturalnymi „wymiataczami” wolnych rodników z komórek centralnej części siatkówki.

Jak widać czynniki ryzyka wystąpienia AMD dotyczą najczęstszych chorób, zaburzeń metabolicznych, nawyków i nałogów. Dlatego niezastąpioną rolę we wczesnym wykryciu schorzenia ma lekarz pierwszego kontaktu, do którego zgłaszają się osoby z różnymi dolegliwościami, także okulistycznymi. Odpowiednio ukierunkowany wywiad może więc spowodować, że mimo nawet niewielkich zaburzeń widzenia, bardzo szybko pacjent zgłosi się do okulisty. Pozwoli to na szybkie przeprowadzenie badań diagnostycznych i zastosowanie właściwie ukierunkowanego leczenia.

Postacie i objawy

AMD występuje w dwóch postaciach.

Postać sucha (zwana także niewysiękową lub zanikową) charakteryzuje się powolnym przebiegiem, dzięki czemu nie prowadzi do gwałtownego pogorszenia widzenia. Objawia się nieznacznym przymgleniem widzenia przy patrzeniu na wprost, lokalnymi ubytkami w polu widzenia oraz zniekształceniem obrazu (metamorfopsje). Ta odmiana choroby występuje u zdecydowanej większości (około 80%) chorych. Na dnie oka obserwuje się druzy. Te depozytowe struktury, zawierające resztkowe produkty przemiany materii komórek nabłonka zmysłowego siatkówki w postaci fagosomów, lipofuscyny i innych związków fosfolipidowych, są pierwszym sygnałem prognozującym początek schorzenia. W stadium zaawansowanym na dnie oka spotyka się charakterystyczny obraz zaniku geograficznego.

W postaci wysiękowej (zwanej także tarczowatą lub wilgotną) występującej na szczęście jedynie u około 20% pacjentów dochodzi do nieprawidłowego wzrostu naczyń pod siatkówką w postaci utworzenia tzw. błony neowaskularnej. Umiejscowienie podsiatkówkowej błony neowaskularnej w centrum, często podołkowo, może prowadzić do ciężkiej i nieodwracalnej utraty widzenia centralnego. Wnikające do struktur siatkówki nieprawidłowe naczynia niszczą jej warstwy, prowadząc do krwawień, przesięków i włóknienia podsiatkówkowego. AMD w postaci wysiękowej ma często gwałtowny przebieg i wiąże się z szybką (niekiedy nawet w ciągu kilku dni) utratą widzenia centralnego. Wyraźne pogorszenie widzenia poprzedzają najczęściej dokuczliwe metamorfopsje. W badaniu dna oka można zaobserwować centralny surowiczy obrzęk siatkówki, często z towarzyszącymi krwotokami, neowaskularną błonę podsiatkówkową w postaci szarozielonego lub różowożółtego ogniska, krwotoki śródsiatkówkowe, krwotoki do ciała szklistego, a w bardzo zaawansowanym stanie włóknistonaczyniową bliznę podsiatkówkową. Zależnie od rodzaju i lokalizacji neowaskularyzacji podsiatkówkowej dla celów klinicznych wyróżnia się kilka postaci wysiękowego AMD.

W typowym przebiegu AMD pierwsze objawy pojawiają się między 50. a 60. rokiem życia i polegają na:

• zniekształceniu obrazu oglądanych przedmiotów i wrażeniu zmiany ich wielkości (metamorfopsje, mikropsje, makropsje),

• utrudnieniach występujących podczas czytania – z tekstu „uciekają” części wyrazów lub pojedyncze słowa,

• pogorszeniu ostrości widzenia – obraz jest niewyraźny, zamazany, pojawiają się trudności w rozpoznawaniu rysów twarzy,

• obniżonej wrażliwości na kontrast i trudnościach w rozpoznawaniu barw – kolory są jakby wyblakłe, mniej nasycone.

Bardzo ważne jest to, że objawy nie mają charakteru przemijającego i stale postępują.

W zaawansowanej formie AMD wszystkie objawy nasilają się, a w środku pola widzenia pojawia się ciemna plama, która z czasem ulega powiększeniu całkowicie uniemożliwiając korzystanie z widzenia centralnego.

Diagnostyka

Podstawowym badaniem diagnostycznym, niezbędnym dla wstępnej oceny widzenia centralnego, jest test Amslera. Badanie jest bardzo proste i może być wykonywane w każdym gabinecie lekarskim, a także samodzielnie przez pacjenta. Pozwala wykryć mroczki centralne i metamorfopsje, jest więc niezwykle przydatne w codziennej praktyce. Test Amslera to kartka białego papieru z narysowanym czarną linią dużym kwadratem podzielonym na szereg małych, równych kwadratów tworzących siatkę. Na środku obrazu jest zaznaczony punkt fiksacji w postaci czarnej kropki. Pacjent skupia wzrok (po ewentualnym zastosowaniu korekcji do bliży) badanego oka w punkcie fiksacji, obserwując jednocześnie całą siatkę i zgłasza widziane zmiany. Jeśli już sama fiksacja sprawia trudność, bo obraz jest zamglony lub zupełnie niewidoczny, trzeba myśleć o mroczku centralnym względnym lub bezwzględnym. Jeśli natomiast w konkretnej lokalizacji schematu kwadraty nie są równe, linie proste widziane są jako krzywe, powyginane, mamy do czynienia z metamorfopsjami. Pozytywny wynik testu wskazuje na konieczność pilnego badania okulistycznego i często poszerzenia diagnostyki o dalsze badania.

Podstawowe badanie okulistyczne przeprowadzane z różnych przyczyn (np. dobór szkieł korekcyjnych do czytania) u osób po 50. roku życia zawsze uwzględnia możliwość występowania AMD. Jednakże pewne jego elementy, takie jak badanie ostrości wzroku przy użyciu tablic ETDRS, gdzie w każdym rzędzie jest jednakowa liczba optotypów, czy badanie poczucia kontrastu np. testem Pelli-Robson, gdzie optotypy są jednakowej wielkości, ale mają różne wysycenie barw, mogą być szczególnie przydatne we wczesnej diagnostyce schorzenia. Nie można oczywiście pominąć znaczenia biomikroskopii, która pozwala na wykrycie w przednim odcinku gałki ocznej innego rodzaju zmian patologicznych, które także mogą upośledzać widzenie centralne. Nieoceniona jest mikroperymetria, dzięki której zmiany w centralnej części pola widzenia można ocenić jakościowo i ilościowo, ale zdecydowanie najważniejsze i absolutnie niezastąpione jest stereoskopowe badanie dna oka, przeprowadzone najlepiej po rozszerzeniu źrenic. Tylko ono pozwala na bezpośrednią i bardzo dokładną ocenę tylnego bieguna gałki ocznej. Kiedy w części centralnej dna oka stwierdza się druzy, wybroczyny, uniesienie lub obrzęk siatkówki czy podsiatkówkowe szarozielonkawe ognisko przy współistniejących zmianach w teście Amslera, osłabieniu percepcji kolorów i pogorszeniu ostrości wzroku, istnieją wskazania do poszerzenia diagnostyki przede wszystkim o badanie OCT i angiografię fluoresceinową (AF).

Angiografia fluoresceinowa to złoty standard diagnostyczny, szczególnie jeśli podejrzewana jest wysiękowa postać AMD i dlatego przesłanką do podjęcia decyzji o skierowaniu na AF powinno być zawsze podejrzenie tej formy choroby. Ponieważ szansę na utrzymanie lub poprawę ostrości widzenia w wysiękowej postaci AMD daje jedynie wcześnie rozpoczęta terapia, pilne wykonanie AF ma często fundamentalne znaczenie. Po dożylnym podaniu roztworu fluoresceiny, która w około 80% łączy się z białkami krwi, wykonuje się zdjęcia dna oka (przy wykorzystaniu funduskamery) w tempie odpowiadającym kolejnym fazom przepływu. Badanie daje bardzo dokładny obraz, uwidoczniając stan nabłonka barwnikowego siatkówki i jej naczyń oraz pozwala na lokalizację uszkodzeń naczyniowych w obrębie siatkówki i naczyniówki. Dzięki AF można nie tylko potwierdzić postać wysiękową choroby, ale także precyzyjnie określić anatomiczną lokalizację neowaskularyzacji podsiatkówkowej (pod nabłonkiem barwnikowym – forma ukryta albo po przedostaniu się pod siatkówkę sensoryczną – formy jawne, klasyczne, a także formy mieszane). Wartość diagnostyczna AF jest także nieoceniona podczas monitorowania wyników stosowanej terapii. W niektórych przypadkach w celu zobrazowania głębiej położonych błon podsiatkówkowych, tzw. ukrytych, stosowana jest angiografia indocyjaninowa. Analogicznie jak w AF, także w tej metodzie wykorzystuje się zjawisko łączenia barwnika (w tym wypadku indocyjaniny) z białkami krwi, co dzięki zastosowaniu funduskamery umożliwia uzyskanie dokumentacji fotograficznej dna oka.

Optyczna koherentna tomografia (OCT) ma tyle zalet, że trudno już sobie wyobrazić, że jeszcze nie tak dawno nie można było z jej dobrodziejstw korzystać. Opiera się na analizie echa powstałego w wyniku odbicia fali elektromagnetycznej (świetlnej) przechodzącej przez tkanki. Ocenie poddaje się reflektywność poszczególnych warstw siatkówki zależnie od rodzaju nieprawidłowości. To metoda łatwa i szybka w wykonaniu, bezkontaktowa i nieinwazyjna, a przy tym cechująca się wysokim stopniem czułości. Rzadko kiedy nieprzezierność ośrodków optycznych jest na tyle duża, że uniemożliwia przeprowadzenie badania, więc u większości pacjentów nie ma przeszkód do dokładnej oceny tkanek bieguna tylnego. Wynik badania cechuje się wysoką rozdzielczością, co daje możliwość obejrzenia struktur tkankowych w jakości porównywalnej z obrazami histologicznymi, a dzięki obrazowaniu przestrzennemu możliwe jest precyzyjne określenie stopnia zaawansowania zmian. OCT umożliwia w szczególności pomiar grubości siatkówki w poszczególnych segmentach plamkowych (bardzo istotne przy obrzęku śródsiatkówkowym), ocenę nabłonka barwnikowego, fotoreceptorów i choriokapillarów oraz ocenę granicy siatkówki z ciałem szklistym. Co bardzo ważne, ocena jest nie tylko precyzyjna, ale i porównywalna, gdyż wszelkie parametry są odnoszone do normatywnej bazy danych, uwzględniającej przedziały wiekowe i płeć.

Alicja Barwicka
specjalista chorób oczu, dr n. med.

Piśmiennictwo u autorki.

GdL 8_2012