Nadciśnienie płucne u noworodków

Maria Wilińska

krazenieplodowe200Przetrwałe nadciśnienie płucne u noworodków (ang. Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn – PPHN) jest jednostką chorobową, w której u dziecka po urodzeniu utrzymują się płodowe warunki perfuzji płucnej, to jest wysoki opór naczyniowy i niski przepływ krwi w łożysku naczyniowym płuc. W wyniku tych nieprawidłowości u dziecka bez wady serca stwierdza się prawo-lewy przeciek krwi przez otwór owalny i zazwyczaj także przez przetrwały przewód tętniczy (persistent ductus arteriosus PDA). Następstwem jest hipoksemia, a głównym objawem klinicznym sinica uogólniona. Ciężka hipoksemia jest zwykle nieproporcjonalna do zmian osłuchowych i radiologicznych w płucach.

Objawy kliniczne rozpoczynają się zwykle w pierwszych 12-24 godzinach po porodzie, nieco wcześniej w przypadku przebytej zamartwicy wewnątrzmacicznej.

Szybkie narastanie objawów niewydolności oddychania w pierwszych godzinach życia u donoszonego noworodka, słaba odpowiedź na podaż tlenu i szybko pogarszający się stan kliniczny dziecka są zazwyczaj zaskoczeniem dla personelu medycznego. Są też ogromnym stresem dla rodziców, zaskoczonych nieoczekiwaną zmianą sytuacji zdrowotnej dziecka, obserwujących stan bezpośredniego zagrożenia życia, często z niecałkowicie rozumianych przyczyn.

Częstość występowania tego zespołu chorobowego w populacji neonatologicznej wynosi około 1:1000.

Etiologia i patogeneza

PPHN może się rozwinąć w przebiegu:

wad wrodzonych układu oddechowego, jak hipoplazja płuc (przepuklina przeponowa, małowodzie, sekwencja Potter), dysplazja pęcherzykowo-włośniczkowa

przewlekłego niedotlenienia wewnątrzmacicznego w niewydolności łożyska, stosowania przez ciężarną salicylanów, palenia papierosów, kiedy dochodzi do przerostu mięśniówki gładkiej naczyń płucnych, głównie tętniczek przedwłośniczkowych

skurczu naczyń płucnych jako wyrazu zaburzeń adaptacji układu oddechowego w przebiegu zakażenia, zespołu aspiracji smółki, ciężkiego niedotlenienia okołoporodowego czy zespołu zaburzeń oddychania

zaburzeń perfuzji płucnej towarzyszących policytemii noworodka.

Wśród czynników, które mogą nasilać nadciśnienie płucne u noworodków wymieniana jest hipotermia, kwasica, hipoglikemia, hipokalcemia, a także stosowanie nadmiernie dużych w stosunku do potrzeb objętości oddechowych podczas wentylacji mechanicznej.

Tak więc u podstaw patogenetycznych rozwoju zespołu przetrwałego nadciśnienia płucnego u noworodków leżą zmiany w budowie lub funkcji naczyń płucnych w okresie adaptacji do życia pozamacicznego, to jest niedorozwój naczyń płucnych, zaburzenia budowy łożyska naczyniowego płuc lub zaburzona adaptacja do życia zewnątrzmacicznego.

Niedorozwój naczyń płucnych jest jednym ze stałych elementów hipoplazji płuc. Niedorozwój płuc obserwuje się u dzieci z przepukliną przeponową, czyli ubytkiem przepony, wskutek czego dużą przestrzeń w klatce piersiowej zajmują jelita, często także wątroba dziecka. Brak przestrzeni dla płuc w okresie płodowym powoduje ich niedorozwój. Upośledzenie rozwoju łożyska płucnego występuje także w przebiegu malformacji płuc, jak gruczolakowatość.

Do prawidłowego rozwoju płuc konieczna jest także prawidłowa objętość płynu płucnego, który w warunkach prawidłowych wypełnia drogi oddechowe płodu. Wszelka patologia w zakresie wytwarzania płynu owodniowego (choroby, wady nerek płodu) lub przedwczesna nieskompensowana jego utrata wskutek przedwczesnego pęknięcia pęcherza płodowego upośledza rozwój płuc, w tym także ich łożyska naczyniowego.

Zmiany w budowie ściany naczyniowej polegają na patologicznym przeroście istniejącej warstwy mięśniowej tętniczek przedwłośniczkowych lub pojawieniu się włókien mięśniowych w ścianie tych naczyń kapilarnych, w których normalnie one nie występują. Ten proces następuje, jeśli ciężarna przyjmuje niesterydowe leki przeciwzapalne. Dochodzi do wewnątrzłonowego zamknięcia przewodu tętniczego lub otworu owalnego. Przerost mięśniówki naczyń w okresie płodowym jest reakcją obronną wobec istniejącego nadmiernego przepływu krwi przez płuca.

Wreszcie różnorodne czynniki upośledzają zjawisko fizjologicznego rozkurczu mięśniówki naczyń płucnych po urodzeniu jako prawidłowej reakcji na zwiększoną po urodzeniu dostępność tlenu. W takich stanach jak niedotlenienie, kwasica, niedobór surfaktantu, smółka w płynie płucnym, zakażenie, szczególnie paciorkowcem z grupy B, nie tylko hamują rozkurcz, ale wręcz nasilają skurcz naczyń płucnych.

Obraz kliniczny

PPHN należy podejrzewać u każdego noworodka z ciężką hipoksemią, jeśli stan dziecka pogarsza się mimo stosowania tlenoterapii. Rozpoznanie jest szczególnie trudne, jeśli poród nastąpił w ośrodku o ograniczonych możliwościach diagnostycznych.

Konieczne jest różnicowanie tego zespołu chorobowego z wrodzoną wadą serca.

W PPHN pewną poprawę kliniczną może przynieść obniżenie ciśnienia parcjalnego CO2 podczas hiperwentylacji, czego nie obserwuje się w przypadku wrodzonej wady serca. Badaniem przedmiotowym stwierdza się sinicę centralną, wydatne uderzenie koniuszkowe oraz szmer skurczowy pochodzący z niedomykalności zastawki trójdzielnej. Pomocna dla ustalenia rozpoznania może być też ocena saturacji hemoglobiny za- i przedprzewodowej, co pozwala na orientacyjną ocenę przepływu krwi przez przewód tętniczy. Przy istniejącym przecieku prawo-lewym obszar ciała zaopatrywany krwią tętniczą przed przewodem tętniczym będzie wykazywał wyższą o co najmniej 10% saturację Hb w porównaniu do pozostałego obszaru ciała (SpO2 na prawej kończynie górnej w porównaniu do kończyny lewej i do stóp).

Rozstrzygające o rozpoznaniu jest badanie echokardiograficzne, które wykazuje istotny hemodynamicznie przeciek wewnątrzsercowy lub przewodowy, niedomykalność zastawki trójdzielnej i spłaszczenie lub przesunięcie w lewo przegrody międzykomorowej. Kryterium oceny jest też pomiar ciśnienia w tętnicach płucnych.

Leczenie

PPHN to zazwyczaj ciężki zespół chorobowy, stanowiący bezpośrednie zagrożenie życia dziecka. Dlatego optymalnym miejscem do leczenia pacjenta z takim rozpoznaniem jest ośrodek o III stopniu referencyjności, dysponujący kompleksowymi możliwościami diagnostyki i leczenia oraz zespołem neonatologicznym doświadczonym we wdrażaniu zróżnicowanych metod leczenia. Jeśli jednak poród nastąpił w innym szpitalu, należy wdrożyć dostępne tam metody diagnostyki i terapii oraz jak najszybciej zorganizować transport do ośrodka docelowego. Niezwłoczne działanie jest konieczne z uwagi na szybkie narastanie objawów choroby.

Prawidłowe wstępne rozpoznanie pozwala umieścić dziecko w ośrodku dysponującym możliwościami leczenia, głównie wziewnym tlenkiem azotu. Najbardziej zaawansowaną metodą leczenia jest pozaustrojowe natlenowanie przezbłonowe (ECMO), dostępne tylko w nielicznych ośrodkach w Polsce i zarezerwowane dla najcięższych postaci PPHN.

Leczenie choroby podstawowej obejmuje leczenie zakażenia o ile zostało stwierdzone, terapię wentylacyjną dostosowaną do stopnia niewydolności oddechowej, podaż surfaktantu przy rozpoznaniu zespołu zaburzeń oddychania oraz leczenie objawowe, a więc korektę współistniejących zaburzeń metabolicznych. Istotne jest utrzymanie optymalnego ciśnienia krwi. Sedacja, analgezja oraz delikatna ogólna pielęgnacja pacjenta ma bardzo duże znaczenie, gdyż każde zaburzenie w zakresie adaptacji nasila objawy PPHN. Istotną rolę odgrywa optymalne żywienie dziecka, dostosowane do jego bieżącego zapotrzebowania i możliwości przyswojenia składników odżywczych.

Złotym standardem leczenia PPHN jest zastosowanie wziewnego tlenku azotu (iNO), terapii dostępnej w większości ośrodków III poziomu referencyjnego. Gaz ten jest zarejestrowany do terapii w neonatologii przez europejskie i amerykańskie towarzystwa naukowe. Wskaźnik utlenowania kwalifikujący do iNO wynosi >20, u noworodków przedwcześnie urodzonych już >15. Warunkiem skuteczności iNO jest optymalne rozprężenie płuc. W trudnych przypadkach korzystne jest kojarzenie terapii iNO z wentylacją wysokimi częstotliwościami (HFO).

Tlenek azotu cechuje się doskonałą sterownością terapii dzięki krótkiemu okresowi półtrwania. Podstawą skuteczności terapii są jego silne właściwości naczyniorozszerzające. Podany lokalnie do płuc nie wywołuje ogólnonarządowej hipotensji.

Udokumentowano skuteczność i bezpieczeństwo terapii iNO w grupie noworodków o dojrzałości co najmniej 35 tygodni. W efekcie skutecznego leczenia zmniejsza się zapotrzebowanie na ECMO, w obserwacji odległej dochodzi do zmniejszenia występowania dysplazji oskrzelowo-płucnej.

Protokół leczenia PPHN obejmuje podaż tlenku azotu do obwodu oddechowego pacjenta podczas stosowanej zarówno konwencjonalnej wentylacji mechanicznej, jak też wentylacji wysokimi częstotliwościami. Podaż iNO podczas nieinwazyjnej wentylacji jest także możliwa, choć rzadko praktykowana ze względu na zazwyczaj ciężki ogólny stan pacjenta. Istnieją zróżnicowane modele leczenia, głównie w zakresie dawki początkowej oraz jej modyfikacji w trakcie stosowanej terapii. Dopuszczalne są dwie taktyki postępowania, czyli rozpoczęcie terapii od 20 ppm iNO, a następnie, po godzinnym okresie stabilizacji, szybkie (w ciągu kilku godzin) obniżenie wartości iNO do minimalnej skutecznej lub rozpoczęcie leczenia od 5 ppm, a w razie braku efektu skokowy (o kilka ppm co 15-30 minut) wzrost iNO do wartości skutecznej, jednak nie większej niż 20 ppm.

Dawka startowa 20 ppm jest stosowana głównie u noworodków donoszonych, dawka niższa, 5 ppm – w leczeniu noworodków przedwcześnie urodzonych.

Podczas leczenia obowiązuje kontrola jego skuteczności. W każdym zespole stosującym iNO istnieją kryteria oceny skuteczności i nieskuteczności terapii. Terapia skuteczna powinna być kontynuowana z zastosowaniem minimalnych skutecznych stężeń iNO, z kontrolą podaży tlenu, monitorowaniem ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi tętniczej dziecka, zawartości metHb, saturacji Hb. W razie nieskuteczności terapii należy wdrożyć protokół szybkiego odstawienia iNO.

Efekt pozytywny to poprawa co najmniej jednego z parametrów (SpO2, paO2, OI) o 20%, co pozwala na kontynuację terapii i redukcję parametrów wentylacji do OI < 10. Przy OI < 10 rozpoczynamy uwalnianie, czyli redukcję podaży iNO.Gdy efekt leczenia jest negatywny (ocena następuje zazwyczaj po 30 minutach), czyli żaden zparametrów (SpO2, paO2, OI) nie poprawił się o 20%, wdrażamy szybkie uwalnianie, czyli redukujemy i wycofujemy iNO o 20% dawki maksymalnej co 15-30 minut.

Spodziewany efekt terapii zależy zasadniczo od podstawowej jednostki patofizjologicznej. Należy pamiętać o optymalizacji krążenia podczas terapii, w której stosuje się leki silnie działające na pojemność łożyska naczyniowego. Przy nagłej lub zbyt dużej zmianie podaży iNO możliwy jest efekt „z odbicia”, spowodowany brakiem endogennego NO przy zablokowanej syntezie. Przy odstawianiu iNO należy więc podnieść stosowane FiO2 o 10-20% w celu zabezpieczenia przed odruchowym skurczem naczyń płucnych.

Należy pamiętać, że najczęstszą przyczyną niepowodzenia leczenia iNO jest nieodpowiednie rozprężenie płuc.

Przeciwwskazaniami do włączenia iNO jest methemoglobinemia podczas leczenia >5%, ponadto ciężka małopłytkowość, ciężka osoczowa skaza krwotoczna, krwawienie do OUN >II stopnia wg Papile oraz niedobór reduktazy Hb.

Długość terapii nie powinna przekraczać 5 dni. W razie utrzymywania się objawów ciężkiej niewydolności oddychania terapia iNO powinna być indywidualizowana. W takiej sytuacji zazwyczaj mamy do czynienia z dysplazją pęcherzykowo-włośniczkową, hipoplazją płuc, nierozpoznaną wadą serca czy genetycznie uwarunkowaną anomalią biosyntezy surfaktantu. U noworodków z przepukliną przeponową stosowanie iNO powyżej 14 dni może być uzasadnione. Obecnie nie ma w neonatologii danych, jak długa terapia iNO jest bezpieczna dla noworodków.

W odniesieniu do noworodków przedwcześnie urodzonych o dojrzałości poniżej 34 tygodni nie rekomenduje się podaży iNO zarówno jako terapii z wyboru, jak też terapii „rescue”, wczesnej czy późnej. W rzadko występujących u wcześniaków przypadkach hipoplazji płuc i PPHN terapia ta może przynieść dobre efekty, ale zastosowanie iNO musi zostać uzgodnione z rodzicami dziecka, z uwzględnieniem wystąpienia możliwych powikłań.

W każdej sytuacji dziecka z ciężką niewydolnością oddychania należy uwzględniać obecność rodziców, czyli umożliwiać im przebywanie z dzieckiem, systematycznie udzielać wyczerpujących informacji o stanie jego zdrowia i postępach w leczeniu, umożliwiać choćby symboliczny udział w leczeniu dziecka. Sukces terapii pacjenta zawiera w sobie też podmiotowe traktowanie matki i ojca, aby w skrajnie trudnej sytuacji zdrowotnej dziecka nie zwątpili ani przez chwilę w swoje kompetencje rodzicielskie.

Maria Wilińska
pediatra, neonatolog

GdL 9_2015