Co warto wiedzieć o nadciśnieniu tętniczym? - poradnik dla pacjentów, cz.2

Krystyna Knypl

Poprzedni odcinek

https://gazeta-dla-lekarzy.com/index.php/ogwiazdkowane/51-artykuly-redaktor-naczelnej/1633-co-warto-wiedziec-o-nadcisnieniu-tetniczym-poradnik-dla-pacjentow-cz-1

5. Leki obniżające ciśnienie krwi

Dysponujemy obecnie wieloma lekami obniżającymi ciśnienie krwi. Ze względu na ich mechanizm działania wyróżniamy następujące grupy: leki odwadniające, beta-blokery, alfa-blokery, blokery wapniowe, inhibitory enzymu konwertującego, blokery angiotensyny II. Nazwy poszczególnych grup wskazują, że leki działają poprzez różne mechanizmy. Mimo tak dużego wyboru leków efekty leczenia nadciśnienia nie zadowalają ani pacjentów, ani lekarzy. Zagadnienie ograniczonej skuteczności leczenia nadciśnienia jest problemem w skali ogólnoświatowej. Lista czynników, które utrudniają skuteczne leczenie nadciśnienia jest bardzo długa. Mogą one być związane z takim aspektami, jak bezobjawowy w początkowym okresie charakter choroby, jej przewlekły przebieg, niezauważalne od razu konsekwencje odstawienia leków, zaabsorbowanie uwagi pacjenta innymi sprawami niż choroba. Na niektóre osoby zniechęcająco działa przewlekły charakter choroby, niekiedy skomplikowany sposób dawkowania leków, cena leku przekraczająca możliwości finansowe, wystąpienie objawów niepożądanych, a nawet trudności w uzyskaniu kontrolnego terminu wizyty. Wszystko to powoduje, że zaledwie 1/3 pacjentów z nadciśnieniem ma dobre wartości ciśnienia. W niektórych krajach odsetek prawidłowo i skutecznie leczonych pacjentów nie przekracza kilkunastu procent.

Leki odwadniające

Należą do najstarszych preparatów stosowanych w leczeniu nadciśnienia tętniczego. Są bardzo szeroko stosowane na całym świecie jako leki pierwszego wyboru. Ponieważ u wielu osób powstanie nadciśnienia wiąże się z nadmiernym zatrzymywaniem jonu sodowego w organizmie, zrozumiałe jest, że leki powodujące wydalenie nadmiaru jonu sodowego będą obniżały ciśnienie krwi. W początkowym etapie stosowania leków odwadniających występuje zwiększone oddawanie moczu. Okoliczność ta zniechęca wielu pacjentów, zwłaszcza aktywnych zawodowo lub spędzających wiele godzin poza domem, do stosowania leków odwadniających. Należy jednak wiedzieć, że okres zwiększonego oddawania moczu występuje jedynie na początku kuracji, natomiast w późniejszym okresie zjawisko to zanika. Czas trwania tego objawu, jak i jego natężenie jest sprawą indywidualną i niemożliwą do określenia przed rozpoczęciem leczenia. Zwykle wynosi on od kilku dni do tygodnia. Obecnie stosuje się małe dawki leków odwadniających i to może łagodzić objawy zwiększonej diurezy (oddawania moczu).

Do najczęściej stosowanych leków odwadniających należą: hydrochlorotiazyd, tialorid, indapamid oraz furosemid. Hydrochlorotiazyd jest jednym z dłużej stosowanych leków, obniżającym ciśnienie. Podawany jest zwykle w dawkach 6,25 lub 12,5, niekiedy 25 mg. Obecnie nie zaleca się dawek większych niż 25 mg na dobę. Zwykle z podawaniem hydrochlorotiazydu wiąże się potrzeba stosowania potasu, ponieważ przewlekłe podawanie leków odwadniających zmniejsza stężenie tego jonu w ustroju. W związku z tym, że początkowe stadia obniżenia stężenia potasu w ustroju mogą przebiegać bezobjawowo, wskazane jest okresowe badanie stężenia potasu we krwi. U osób ze schorzeniami układu krążenia stężenie potasu we krwi nie powinno być niższe niż 3,8 mEq/l; optymalne stężenie to 4,5-4,8 mEq/l.

Tabletki tialoridu mają w swym składzie hydrochloritiazyd oraz amilorid, który wywiera działanie chroniące przed utratą potasu z moczem. Natomiast przy stosowaniu indapamidu jest konieczne jednoczesne zażywanie potasu. Ilość dawek potasu niezbędnych do jednoczesnego zażywania z lekiem odwadniającym zwykle określa lekarz prowadzący leczenie. Objawy sugerujące niedobór potasu to uczucie nierównego bicia serca, szybkie bicie serca, ogólne osłabienie oraz kurcze łydek, które niekiedy nasilają się w godzinach nocnych. Furosemid jest środkiem silnie odwadniającym, stosowanym zwykle u pacjentów z niewydolnością nerek lub w stanach wymagających pilnego obniżenia ciśnienia krwi.

Przy przewlekłym stosowaniu hydrochlorotiazydu konieczne jest poza potasem okresowe kontrolowanie stężenia kwasu moczowego, cukru oraz cholesterolu.

Beta-blokery

Są drugą grupą leków obniżających ciśnienie krwi, szeroko stosowanych w leczeniu nadciśnienia od wielu lat. Pierwszym z leków tej grupy był propranolol, obecnie stosunkowo rzadko stosowany z uwagi na pojawienie się wielu leków nowszej generacji, o dłuższym okresie działania, lepszej tolerancji i naukowo udokumentowanej skuteczności w leczeniu nadciśnienia tętniczego. Do leków tych należą: atenolol, metoprolol, bisoprolol, nebiwolol, karwedilol. Dawkowanie poszczególnych beta-blokerów jest ustalane indywidualnie przez lekarza prowadzącego. Leki zażywane są raz lub dwa razy na dobę. Leki z tej grupy są szczególnie zalecane u pacjentów z współistniejącą chorobą wieńcową, zaburzeniami rytmu serca, tzw. krążeniem hiperkinetycznym (szybsze krążenie krwi, większa częstość pulsu), występującym niekiedy jako samoistny stan lub w przebiegu chorób tarczycy. W ostatnich latach naukowo udokumentowano przydatność leków z grupy beta-blokerów u pacjentów z niewydolnością krążenia, która jest powikłaniem występującym w przewlekłym stadium choroby wieńcowej lub w następstwie wieloletniego, niewłaściwie leczonego nadciśnienia tętniczego. Pacjenci z niewydolnością krążenia odczuwają łatwe męczenie się, nawet przy codziennych czynnościach oraz duszność, a także obrzęki w okolicach kostek, lub w przypadkach bardziej zaawansowanych również obejmujących podudzia. Stosowanie leków z grupy beta-blokerów u pacjentów z niewydolnością krążenia zmniejsza nasilenie dolegliwości, poprawia ich zdolność do wykonywania wysiłków oraz zmniejsza częstość leczenia takich osób w warunkach szpitalnych.

Długotrwałe stosowanie beta-blokerów może powodować wystąpienie pewnych objawów niepożądanych, takich jak gorsza tolerancja wysiłku fizycznego, podwyższenie stężenia cukru lub cholesterolu. Dlatego tak samo jak w wypadku leków odwadniających wskazane jest okresowe badanie krwi.

Alfa-blokery

Są lekami stosunkowo rzadko stosowanymi w leczeniu nadciśnienia tętniczego, zwykle podawane są w połączeniu z innymi lekami obniżającymi ciśnienie krwi. Obecnie nie zaleca się rozpoczynania leczenia nadciśnienia tętniczego od alfa-blokerów. Najczęściej stosowanym lekiem z tej grupy jest doxazosyna. Leki z grupy alfa-blokerów są często zalecane pacjentom z przerostem gruczołu krokowego, ponieważ poprzez blokadę receptorów alfa, występujących w gruczole krokowym, ułatwiają oddawanie moczu.

Blokery wapniowe

Blokery wapniowe zostały wprowadzone do lecznictwa w latach siedemdziesiątych, początkowo jako leki stosowane w chorobie wieńcowej, a w drugim etapie również w leczeniu nadciśnienia tętniczego. Do grupy tej należą: nifedypina, amlodypina, nitrendypina, felodypina, isradypina, lacidypina, diltiazem oraz werapamil. W początkowym okresie bardzo dużą popularność zdobyła nifedypina, jednakże obecnie krótko działająca postać nifedypiny nie jest zalecana przez wielu specjalistów, z uwagi na skłonność do zbyt gwałtownego obniżania ciśnienia krwi u niektórych pacjentów. Zaleca się inne preparaty z tej grupy, które działają dłużej i bardziej harmonijnie obniżają ciśnienie krwi. Leki te są stosowane u pacjentów z współistniejącą z nadciśnieniem tętniczym chorobą wieńcową.

Niekiedy podczas stosowania blokerów wapniowych mogą pojawić się obrzęki kończyn dolnych. W takim przypadku należy bloker wapniowy odstawić, a obrzęki ustąpią po około 2 tygodniach. Inne objawy niepożądane w czasie leczenia blokerami wapniowymi to bóle głowy lub zaczerwienienie twarzy.

Inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (inhibitory ACE)

Do tej grupy należy wiele leków, takich jak kaptopril, enalpril, cilazapril, trandalopril, perindopril, lizinopril, chinapril. Wielu pacjentów z nadciśnieniem tętniczym otrzymuje leki z grupy inhibitorów ACE, ponieważ oprócz działania obniżającego ciśnienie wykazują one wiele korzystnych właściwości, dotyczących naczyń krwionośnych, serca, nerek. Ważnym wpływem wywieranym przez inhibitory ACE jest ochronne działanie na śródbłonek naczyń krwionośnych, czyli delikatną i cienką błonkę wyściełającą ich wnętrze. W dawnych latach sądzono, że śródbłonek jest tylko mechaniczną barierą oddzielającą krew od głębszych warstw naczynia krwionośnego. Obecnie wiadomo, że śródbłonek jest miejscem wytwarzania wielu substancji regulujących skurcz i rozkurcz naczyń krwionośnych, a także związków chemicznych zapewniających nienaruszalność tej delikatnej błonki, dzięki którym nie dochodzi do jej uszkodzenia lub przytwierdzania do ścianek skrzepów i złogów cholesterolu. W przebiegu nadciśnienia tętniczego jednym z wcześniejszych objawów wskazujących na jego negatywny wpływ na organizm jest upośledzenie działania śródbłonka. Dochodzi do zaburzenia równowagi w wytwarzaniu substancji regulujących prawidłowy stan naczyń. W organizmie powstaje więcej substancji powodujących skurcz naczyń. Sytuacja taka sprzyja pogorszeniu pracy serca i nerek.

Leczenie nadciśnienia tętniczego inhibitorami ACE powoduje obniżenie ciśnienia krwi, a także poprawia stan śródbłonka naczyniowego, a dzięki temu również stan serca i nerek.

Niekiedy podczas leczenia inhibitorami ACE może pojawić się objaw niepożądany, jakim jest suchy kaszel. Częstość występowania kaszlu jako objawu niepożądanego po poszczególnych preparatach z grupy inhibitorów ACE jest różna. Najrzadziej objaw ten występuje po cilazaprilu.

Leki z grupy inhibitorów ACE często są stosowane w połączeniu z lekami odwadniającymi – zwiększa się ich działanie obniżające ciśnienie krwi. Inhibitory ACE są bezwzględnie przeciwwskazane u kobiet w ciąży lub planujących ciążę.

Blokery angiotensyny II

Są grupą leków obniżającą ciśnienie, dostępną na naszym rynku od stosunkowo niedawna. Należą tu takie leki jak losartan, walsartan, telmisartan, irbesartan. Często są stosowane w połączeniu z lekami odwadniającym. Dają dobre rezultaty u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i współistniejącym uszkodzeniem nerek w przebiegu cukrzycy. Podobnie jak inhibitory ACE, również blokery angiotensyny II są bezwzględnie przeciwwskazane u kobiet w ciąży lub planujących ciążę.

Leki złożone

Niekiedy w leczeniu nadciśnienia tętniczego stosowane są preparaty zawierające dwa składniki w jednej tabletce. Do dostępnych i często stosowanych połączeń należą hydrochlorotiazyd+ amilorid lub indapamid + perindopril.

Nowe leki

Mimo iż dysponujemy wieloma lekami do obniżania ciśnienia krwi, trwają badania w laboratoriach naukowych nad nowymi substancjami. Lepsze poznanie mechanizmów prowadzących do rozwoju nadciśnienia tętniczego pozwoliło na zsyntetyzowanie nowych preparatów. Większość z tych leków jest obecnie w okresie tzw. prób klinicznych. Każdy lek, zanim trafi do szerokiego i powszechnego użytku, przechodzi bardzo wielokierunkowe i wnikliwe badania.

6. Postępowanie przy nagłym wzroście ciśnienia krwi

Nagły wzrost ciśnienia krwi może zdarzyć się wielu pacjentom z nadciśnieniem tętniczym. Najczęstszą przyczyną takiego wydarzenia jest niesystematyczne zażywanie zaleconych leków. Tak więc najskuteczniejszą metodą zapobiegającą jest regularność leczenia i przestrzeganie zaleceń otrzymanych w gabinecie lekarskim. Niekiedy jednak dodatkowe okoliczności, takie jak zdenerwowanie, duży wysiłek fizyczny, niekorzystne warunki atmosferyczne czy dieta z dużą zawartości soli mogą spowodować wzrost ciśnienia krwi. Zwyżki ciśnienia krwi powyżej 180/110 mmHg, zwłaszcza jeśli występują po raz pierwszy w życiu lub są połączone z takimi dolegliwościami jak silny ból głowy, ból za mostkiem, duszność, zawroty głowy zawsze powinny być ocenione przez lekarza. Najlepiej aby zrobił to lekarz, który leczy i zna pacjenta z wcześniejszych wizyt. Jeżeli zwyżka ciśnienia jest bardzo duża, nasilenie opisanych dolegliwości znaczne, czas trwania wydłużający się, wówczas konieczna może być konsultacja na izbie przyjęć w szpitalu. Osoby przewlekle chorujące na nadciśnienie zwykle mają przygotowane sposoby postępowania i radzenia sobie w sytuacjach awaryjnych. Dlatego ważne jest, aby pacjenci, u których rozpoznano nadciśnienie tętnicze zapytali lekarza prowadzącego o wskazówki na wypadek wzrostu ciśnienia krwi.

Do leków stosowanych przy nagłym wzroście ciśnienia należą: kaptopril, furosemid, iporel.

Stosunkowo najczęściej stosowany jest kaptopril w jednorazowej dawce 12,5-25 mg, doustnie. Lek zaczyna działać po 15-30 minutach od zażycia, szczyt działania występuje po 1-2 godzinach, a łączne działanie utrzymuje się 6-10 godzin. Nie zalecam moim pacjentom, a także moim czytelnikom, stosowania kaptoprilu podjęzykowo. Podanie doustne i podjęzykowe nie są tożsamymi drogami podania. Każdy lek ma oficjalnie zarejestrowane drogi podania – kaptopril jest zarejestrowany wyłącznie do podawania doustnego.

Poza zastosowaniem leku obniżającego ciśnienie (może to być również zażycie zapomnianej porcji stałych leków!) pomocne w obniżeniu ciśnienia mogą być: odpoczynek, sen, uspokojenie się. Jeżeli jest to możliwe, warto połączyć się telefonicznie z lekarzem prowadzącym i spokojnie skonsultować dolegliwości.

Gdy zwyżce ciśnienia krwi towarzyszy:

  • niezwykle silny ból głowy, jakiego chory nigdy dotychczas nie doznał,
  • silny ból za mostkiem, połączony z potami, biciem serca, wymiotami,
  • drętwienie policzka, zbaczanie języka, wykrzywienie twarzy,
  • trudności w mówieniu lub poruszaniu się

konieczne jest pilne porozumienie się z lekarzem, który zna i leczy chorego. Jeżeli nie jest to możliwe, należy skorzystać z pomocy pogotowia ratunkowego lub zgłosić się na izbę przyjęć najbliższego szpitala. Przy występowaniu takich dolegliwości chory nie powinien prowadzić samochodu i najlepiej aby zapewnił sobie towarzystwo drugiej osoby do pomocy. Należy pamiętać o wykonaniu odpowiednich zabezpieczeń porządkowych w domu, gdyby konieczne było pozostanie w szpitalu, i zabrać ze sobą wyniki dotychczasowych badań i opakowania zażywanych leków. Zawsze należy pamiętać o zabraniu dokumentu potwierdzającego posiadanie ubezpieczenia, a osoby podróżujące za granicę powinny wykupić dodatkowe ubezpieczenie, możliwie o najlepszym pakiecie usług medycznych. Nigdy nie oszczędzajmy na zdrowiu!

7. Leczenie w szpitalu

Zdecydowana większość pacjentów z nadciśnieniem tętniczym jest leczona w warunkach ambulatoryjnych i korzysta z okresowych porad lekarza prowadzącego. Niekiedy jednak zachodzi potrzeba leczenia w warunkach szpitalnych. Najłagodniejszym stanem, z powodu którego pacjent z nadciśnieniem tętniczym jest kierowany do szpitala jest tzw. pobyt diagnostyczny. U pacjenta z niedawno wykrytym nadciśnieniem tętniczym lub w przypadku wystąpienia problemów z obniżeniem ciśnienia krwi niezbędne jest zwykle wykonanie pewnego zestawu badań dodatkowych. Czasem badania wymagają kilkugodzinnego pobytu na terenie szpitala lub dłuższej niż standardowa wizyta obserwacji pacjenta. W takiej sytuacji pacjent jest kierowany na jednodniową hospitalizację diagnostyczną. Wówczas należy wcześniej zapoznać się z regulaminem danego ośrodka, aby móc prawidłowo skorzystać z pobytu diagnostycznego. Zwykle trzeba się zgłosić do szpitala w wyznaczonym dniu na czczo, z dokumentem potwierdzającym prawo do ubezpieczenia, wynikami dotychczas przeprowadzonych badań oraz opakowaniami zażywanych leków. Niekiedy należy dostarczyć próbkę moczu do badania ogólnego lub dobową zbiórkę moczu z doby poprzedzającej zgłoszenie się do szpitala. Po przeprowadzeniu badań zwykle w terminie kilkudniowym otrzymuje się kartę informacyjną zawierającą rozpoznanie choroby oraz wyniki badań. Zawsze należy przedłożyć kserokopię takiej karty wypisowej swojemu lekarzowi, który sprawuje stałą opiekę nad pacjentem.

Drugi rodzaj pobytu w szpitalu to hospitalizacje z przyczyn nagłych. Leczenie w warunkach szpitalnych jest niezbędne, jeżeli w przebiegu nadciśnienia tętniczego wystąpią takie powikłania jak zawał serca, ostra niewydolność wieńcowa, udar mózgu. Niekiedy przyczyną hospitalizacji jest zła kontrola ciśnienia krwi, czyli powtarzające się w wielu pomiarach wysokie wartości pomimo regularnego stosowania leków obniżających ciśnienie krwi. Leczenia szpitalnego wymagają również pacjenci z nadciśnieniem tętniczym w fazie przyspieszonej (zwanej niegdyś „nadciśnieniem złośliwym” – nazwa pochodzi z dawnych lat, kiedy nie dysponowano lekami skutecznie obniżającymi ciśnienie krwi). Stan ten charakteryzuje się wysokimi wartościami ciśnienia krwi, podwyższonym stężeniem kreatyniny, obniżonym poziomem potasu oraz obecnością białka w moczu. Niekiedy występują również zaburzenia widzenia. Czasami pacjenci z bardzo wysokimi wartościami ciśnienia, ale bez towarzyszących innych objawów ze strony narządów wewnętrznych, kierowani są do szpitala w celu doraźnego obniżenia ciśnienia krwi. Postępowanie terapeutyczne ma zwykle miejsce na izbie przyjęć szpitala i po kilku godzinach pacjent powraca do domu.

Większej ostrożności wymaga postępowanie w wypadku nadciśnienia u kobiet w ciąży. Często pacjentki kierowane są na oddział patologii ciąży i w warunkach szpitalnych oczekują na poród. Decyzję dotyczącą wskazań do leczenia w warunkach szpitalnych podejmuje zwykle położnik prowadzący pacjentkę.

8. Skutki długotrwałego stosowania leków

Stosowanie leków obniżających ciśnienie krwi jest zwykle procesem wieloletnim. Obecnie uważa się, że większość pacjentów z nadciśnieniem tętniczym pierwotnym wymaga przewlekłego stosowania leków obniżających ciśnienie krwi. W niektórych przypadkach nadciśnienia wtórnego, które jednak dotyczy tylko kilku procent pacjentów, leczenie chirurgiczne może usunąć przyczynę choroby i leczenie farmakologiczne może nie być konieczne.

Lek stosowany przez wiele lat powinien być wygodny w użyciu. Najchętniej zażywane są leki dawkowane raz dziennie. Takie tabletki powinny skutecznie obniżać ciśnienie krwi przez całą dobę aż do momentu zażycia następnej dawki oraz w miarę możliwości nie powodować objawów ubocznych. Lek powinien nie tylko likwidować objawy choroby, ale również poprawiać komfort życia i czynić je dłuższym. Niekiedy jednak w czasie leczenia występują objawy uboczne. Najczęściej dotyczą przewodu pokarmowego (suchość w ustach, nudności, wzdęcia, zaparcia). Czasem mogą wystąpić bóle lub zawroty głowy, kaszel, wysypki skórne, obrzęki kończyn dolnych, zaczerwienienie skóry twarzy, zaburzenia potencji u mężczyzn. Konieczne jest wtedy odstawienie leku lub zmniejszenie dawki. Wystąpienie objawów niepożądanych zawsze wymaga skontaktowania się z lekarzem prowadzącym w celu ustalenia odpowiedniego postępowania. Należy pamiętać, że nie wszystkie dolegliwości, jakie pojawiają się podczas stosowania leków obniżających ciśnienie krwi są przyczynowo związane z leczeniem. Dolegliwości mogą być spowodowane przez inne schorzenia, spożywane pokarmy lub zażywane leki kupowane bez recepty.

Należy mocno podkreślić, że korzyści wynikające z regularnego leczenia są zawsze bardzo duże, oddalają bowiem ryzyko groźnych powikłań. Obecnie dostępnych jest na rynku wiele leków, o różnych mechanizmach działania, w różnych dawkach – stwarza to możliwość dobrania dla każdego pacjenta odpowiedniego i dobrze tolerowanego leczenia.

9. To warto pamiętać

Każdy pacjent z nadciśnieniem tętniczym powinien:

  • prowadzić zdrowy tryb życia,
  • nie palić papierosów, nie nadużywać alkoholu,
  • kontrolować ciśnienie krwi i wagę ciała,
  • regularnie stosować leki zalecone przez lekarza,
  • dbać o posiadanie odpowiedniej ilości leków pomiędzy wizytami u lekarza,
  • znać nazwy przyjmowanych leków i mieć je zanotowane,
  • przestrzegać terminów wizyt kontrolnych,
  • obserwować wnikliwie swój organizm,
  • wiedzieć, że leczenie nadciśnienia tętniczego wymaga systematyczności i wytrwałości.

10. Klasyfikacja nadciśnienia tętniczego wg wytycznych Europejskiego Towarzystwa Nadciśnieniowego

Kategoria ciśnienia

Ciśnienie skurczowe
mmHg

Ciśnienie rozkurczowe
mmHg

Optymalne

< 120

< 80

Prawidłowe

120 – 129

80 – 84

Wysokie prawidłowe

130 – 139

85 – 89

Nadciśnienie stopnia 1 (łagodne)

140 – 159

90 – 99

Nadciśnienie stopnia 2

(umiarkowane)

160 – 179

100 – 109

Nadciśnienie stopnia 3

(ciężkie)

≥ 180

≥ 110

Izolowane nadciśnienie skurczowe

≥ 140

< 90

 Dr n. med. Krystyna Knypl, hipertensjolog

Specjalista European Society of Hypertension

Hipertensjolodzy

Wiedza o nadciśnieniu tetniczym ulega ciągłej aktualizacji, będąć hipertensjologami

śledzimy postęp w tym zakresie oraz wymieniamy się doświadczeniami

Na zdjęćiu: dr Krystyna Knypl i prof. Krzysztof Narkiewicz podczas jednej z konferecnji