Diagnostyka i leczenie grzybiczego zapalenia przełyku

Candida jest organizmem drożdżakowym, który kolonizuje nabłonek powierzchniowy przewodu pokarmowego i układu moczowo-płciowego zdrowego człowieka jako normalna flora. W przypadku upośledzenia lokalnego lub ogólnoustrojowego układu odpornościowego może dojść do przerostu candidy, co prowadzi do zakażenia grzybami candida. Ponad 15 różnych gatunków candida może wywoływać choroby, a najczęstszymi patogenami są C. albicans, C. glabrata i C. tropicalis.

W populacji ogólnej najczęstsze są zakażenia grzybami z rodzaju Candida, zwłaszcza dotyczące gardła, przełyku i pochwy. Najczęstszą przyczyną infekcyjnego zapalenia przełyku jest zakażenie candida przełyku, którego częstość występowania sięga 88%. W normalnych warunkach candida jest symbiontem przełyku. Kiedy mechanizmy obronne gospodarza są zaburzone, pozwala to candidzie na proliferację w błonie śluzowej przełyku i tworzenie blaszek adhezyjnych.

Kandydoza przełyku (EC) jest najczęściej spotykana wśród pacjentów zakażonych ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV). Wynika to z faktu, że u 10-15% pacjentów zakażonych HIV rozwinie się w ciągu życia EC, a u kolejnych 85-90% pacjentów zakażonych HIV rozwinie się kandydoza jamy ustno-gardłowej. W jednoośrodkowym badaniu przeprowadzonym w Korei stwierdzono, że częstość występowania EC u osób z silną odpornością wynosiła 0,32%.

Wystąpienie zakażenia jest wynikiem interakcji pomiędzy patogenem a gospodarzem, szczególnie związanej ze stanem odporności organizmu oraz występowaniem chorób podstawowych. Rozpoznanie grzybiczego zapalenia przełyku po raz pierwszy przedstawiono w 1839 roku, a jako patogen zidentyfikowano candida. W normalnych warunkach zarówno swoisty system obronny, jak i nieswoisty system obronny przewodu pokarmowego organizmu mogą hamować nadmierny wzrost grzybów. Po upośledzeniu funkcji układu odpornościowego gospodarza lub zastosowaniu antybiotyków skład mikroflory przewodu pokarmowego ulega zmianie, a zdolność inwazji oportunistycznych grzybów chorobotwórczych zostaje wzmocniona poprzez mechanizm regulacji genowej, co prowadzi do oportunistycznej infekcji grzybiczej. Candida jest jednym z powszechnie występujących oportunistycznych grzybów patogennych. Patogenność candidy może być związana z jej morfologią, adhezją do tkanek i produkcją proteaz zewnątrzkomórkowych. Ponadto do wystąpienia tej choroby może przyczynić się niszczenie miejscowych mechanizmów obronnych oraz czynniki ogólnoustrojowe, w tym niska odporność, nieracjonalne stosowanie antybiotyków i hormonów, osłabienie fizjologiczne, zaburzenia endokrynologiczne, czynniki żywieniowe, chemioterapia, radioterapia, obecność chorób nowotworowych.

Czynniki ryzyka

Wiele badań wykazało, że częstość występowania kandydozy przełyku w populacji ogólnej wynosi od 0,32 do 5,2%. Istnieją jednak pewne specyficzne populacje, w których częstość występowania tej choroby jest wyższa, a w innych niska. W niniejszej pracy podjęto próbę oceny czynników ryzyka w następujących aspektach.

Kandydoza przełyku dotyka wszystkich pacjentów bez względu na płeć. Na przykład badanie przeprowadzone przez Nassara i wsp. na osobach z tą chorobą, które były immunokompetentne, wykazało, że nie ma różnicy w odniesieniu do płci.

Na całym świecie mediana wieku pacjentów z kandydozą przełyku wynosi 55,5 roku. W ostatnim badaniu Kliemann i wsp. podali, że przedział wiekowy pacjentów z kandydozą przełyku wynosił 21-88 lat (średnio 57,4 lat; odchylenie standardowe 16,7 lat). Jednak inne czynniki, takie jak stosowanie leków, mogą również przyczyniać się do zmian w średnim wieku, w którym pojawia się choroba. Dlatego też choroba może wystąpić zarówno w młodym wieku, jak i późnym. Średni wiek pacjentów w momencie rozpoznania choroby wynosił 39,8 lat.

U ok. 10% pacjentów z HIV w ciągu całego życia rozwija się kandydoza przełyku. Jednak trend występowania tego zakażenia wśród pacjentów HIV-pozytywnych zmniejsza się ze względu na skuteczność wysoce aktywnej terapii antyretrowirusowej. W obecnym wieku obserwuje się wzrost liczby zachorowań u pacjentów niebędących nosicielami wirusa HIV, co może być spowodowane współistniejącymi chorobami, takimi jak cukrzyca, choroba wrzodowa, czy też lekami, takimi jak antybiotyki i kortykosteroidy, podawanymi pacjentom, którym przeszczepiono narządy. Dodatkowo, schorzenie zwane achalazją sercową, zaburzenie motoryki przełyku, może powodować zastój pokarmu i wydzieliny w przełyku, co prowadzi do przerostu Candida albicans i rozwoju zakażeń grzybami candida w przełyku.

Jest to najczęstsza przyczyna CE u osób z silną odpornością. W rzeczywistości około 72% pacjentów HIV-negatywnych stosowało inhibitory pompy protonowej (PPI) i inne leki hamujące wydzielanie kwasu. Hoversten i wsp. podali, że PPI stanowiły najczęstsze ryzyko u osób z silną odpornością, przyczyniając się w 63-81% do wystąpienia candida esophagitis.

Niektóre badania sugerują, że palenie tytoniu jest również związane z rozwojem kandydozy przełyku. Po pierwsze, obecność substancji chemicznych osłabia lokalną powierzchnię immunologiczną nabłonka płaskiego przełyku. W konsekwencji bakterie symbiotyczne, takie jak Candida albicans, mogą wkraczać i rozmnażać się, prowadząc do zapalenia przełyku.

Objawy kliniczne i leczenie

Objawy kliniczne u chorych są często związane z rozległością uszkodzenia błony śluzowej przełyku, a najczęstszymi objawami są ból przy połykaniu, trudności w połykaniu i ból za mostkiem. Do innych objawów należą: ból brzucha, zgaga, utrata masy ciała, biegunka, nudności, wymioty. Badanie endoskopowe przełyku wykazuje drobne białe plamki w błonie śluzowej przełyku, a badanie rentgenowskie z użyciem baru – zaburzenia perystaltyki w górnym i dolnym odcinku przełyku. Tylko u 15% pacjentów stwierdza się uszkodzenie błony śluzowej przełyku.

Ponieważ candida jest normalną florą grzybiczą w jamie ustnej i przewodzie pokarmowym, izolacja candida z plwociny i stolca nie pozwala na postawienie diagnozy zakażenia candida, która często wymaga dowodów histopatologicznych. Patologicznym obrazem tkanki pobranej z biopsji endoskopowej są liczne ropnie z ostrą reakcją zapalną. Przeważają neutrofile, widoczne są zarodniki grzybów i pseudohyfeny.

Jeśli u pacjenta występują typowe objawy kliniczne, w posiewach mikrobiologicznych stwierdza się obecność candidy, a ponadto występują czynniki wysokiego ryzyka (takie jak przyjmowanie leków przeciwbakteryjnych o szerokim spektrum działania, kortykosteroidów i leków immunosupresyjnych, przebywanie na oddziale intensywnej terapii, choroby podstawowe układu krwiotwórczego, takie jak nowotwór, cukrzyca lub przeszczep narządów, mechaniczna wentylacja, cewnik permanentny), można z dużym prawdopodobieństwem rozpoznać grzybicze zapalenie przełyku.

Podejrzane przypadki kandydozy przełyku powinny być leczone krótkotrwałą terapią przeciwgrzybiczą flukonazolem. Kandydoza przełyku może być rozpoznana, gdy objawy ustępują po leczeniu flukonazolem. W takich przypadkach nie są wymagane dalsze badania. Jeśli zakażenie utrzymuje się, konieczne może być przeprowadzenie dalszych badań.

Kandydoza przełyku zwykle dobrze reaguje na terapię przeciwgrzybiczą. W przeciwieństwie do kandydozy jamy ustno-gardłowej, leczenie kandydozy przełyku jest zwykle ogólnoustrojowe, a nie miejscowe. Najczęściej stosowanym lekiem w leczeniu kandydozy przełyku jest ogólnoustrojowe leczenie przeciwgrzybicze doustnym flukonazolem w dawce 200 do 400 mg na dobę przez 14 do 21 dni. Dla pacjentów, którzy mogą nie tolerować leków doustnych, alternatywą jest flukonazol w dawce 400 mg dożylnie na dobę. Innymi możliwościami leczenia są itrakonazol w dawce 200 mg dziennie doustnie lub worykonazol w dawce 200 mg dwa razy dziennie przez 14 do 21 dni.

Na wybór leku wpływają również inne uwarunkowania zdrowotne. Poza aktywną i skuteczną terapią przeciwgrzybiczą należy odpowiednio wcześnie wyrównać odwodnienie, zaburzenia elektrolitowe i kwasicę. Konieczna jest również poprawa stanu ogólnego pacjenta, poprawa funkcji immunologicznych organizmu, wzmocnienie odżywiania, aktywne leczenie chorób podstawowych i kontrola poziomu cukru we krwi. Ograniczenie do minimum lub zaprzestanie stosowania leków przeciwbakteryjnych o szerokim spektrum działania oraz leków immunosupresyjnych. Łączne stosowanie leków regulujących florę jelitową i chroniących błonę śluzową jelit może poprawić skuteczność, a stosowanie witamin z grupy B może zwiększyć odporność miejscowych tkanek i zahamować wzrost candidy.  (K.K.)

Źródło: https://www.hindawi.com/journals/cjgh/2019/3585136/  

GdL 5_2021