Grażyna Mącznik
Porodówka jest to miejsce gdzie nie tylko na świat przychodzi nowy człowiek, ale często ścierają się stanowiska położnika i neonatologa.
Neonatolog pragnie aby urodził się noworodek donoszony a położnik aby zdarzające się dość często powikłania ciąży nie zagroziły zdrowiu matki i dziecka oraz aby rozwiązać ciążę najszybciej jak się da.
Łóżko porodowe
https://pl.wikipedia.org/wiki/Sala_porodowa
Wizyty w gabinetach ginekologicznych wykonywanie są badania przesiewowe u matki w kierunku kiły, nosicielstwa żółtaczki typu B i C , obecności wirusa HIV , przeciwciał w kierunku toksoplazmozy i różyczki. Badanie matki na nosicielstwo paciorkowca typu B maja na celu maksymalnie chronić i ewentualnie leczyć płód już w łonie matki .
Badania USG, test PAPP w czasie ciąży, kierowanie na amniopunkcję w uzasadnionych przypadkach mają zapewnić dobrostan płodu i matki. Dzięki tym badaniom
jakość opieki położniczej i neonatologicznej w Polsce w XXI wieku poprawiła się znakomicie .
Sprzyjającym posunięciem w tym kierunku było wprowadzenie w 1998 roku referencyjności szpitali położniczych od I do III stopnia.
Poszczególne poziomy oznaczają z jakimi schorzeniami matki i dziecka dana jednostka szpitalna może się zmierzyć.
I stopień ciąża niepowikłana, poród terminowy, dzieci zdrowe lub z niewielkiego stopnia objawami chorobowymi
II stopień – tam może być prowadzona ciąża zagrożona a oddział musi dysponować OITN i musi mieć możliwość udzielenia pomocy wcześniakom z masą ciała 1500-2600g
III stopień w tych szpitalach- specjalistycznych czy klinikach prowadzona jest ciąża zagrożona . Oddział musi dysponować IT dla wcześniaków z masą ciała również poniżej 1500g .
Od lat istnieje tendencja do zamykania oddziałów położniczych z liczbą porodów poniżej 500/rok. Nawet jeśli jest to tylko oddział I stopnia to też tam trafiają wcześniaki z ciąż od matek przyjętych w trakcie porodu, krwotoku, z odklejającym się łożyskiem czy nawet dzieckiem urodzonych w domu czy samochodzie – miałam taki przypadek na moim ostatnim dyżurze.
Jako uzupełnienie tego porodu w samochodzie napiszę: matka o 6 tej rano była w łazience i zauważyła krwawienie, natychmiast z mężem udali się do zaprzyjaźnionego oddziału położniczego, gdzie rodziła poprzednie dzieci. Niestety nasz oddział jest w odległości ok 40 km od miejsca jej zamieszkania. Urodziła w samochodzie, 10 km od szpitala .
Szczęśliwie był to jej kolejny poród. Matka wyjątkowo spokojna, ojciec tez .
Jak powiedziała pacjentka – rodzi ona bez bólów porodowych lub ma tylko śladowe pobolewanie, a czas od stwierdzenia przez nią krwawienia do urodzenia dziecka był krótszy niż dwie godziny .
Stworzenie w systemie ratownictwa medycznego osobnej karetki tzw „N „ dla przewozu noworodków do szpitali o wyższej referencyjności pozwoliło na transport ich w znacznie bezpieczniejszych warunkach. W karetce N jeżdżą lekarze i pielęgniarki, którzy na co dzień zajmują się małymi dziećmi .
Wiadomo jednak, że najbezpieczniejszy jest dla noworodka transport in utero . Ale musi być on bezpiecznie przeprowadzony aby nie dopuścić do porodu w karetce transportowej Stworzenie referencyjności szpitali położniczych jest dla nas neonatologów istotną siłą nacisku aby ginekolodzy „ nie rodzili „ pacjentek na siłę w swoim szpitalu ale wysyłali w razie potrzeby dalej .
My na oddziale w razie potrzeby stabilizujemy noworodka , wspomagamy jego oddech przez podłączenie do Infant Flow , w razie konieczności intubujemy i przekazujemy zespołowi karetki N .
Z historii naszego oddziału neonatologii
Na naszym oddziale od roku 1981 prowadzimy ewidencję zgonów i urodzeń. W roku 1981 było 1337 urodzeń, 104 wcześniaki, 17 zgonów. Przyczyny tych zgonów to wcześniactwo, zespół błon szklistych, wylewy domózgowe, wady serca, infekcje.
Noworodki z masą ciała poniżej 999g były uznawane za niezdolne do życia (pod względem prawnym) i lekarz bezpośrednio po porodzie i stwierdzeniu jakie są czynności życiowe dziecka ratował je lub odstępował od resuscytacji.
Wprowadzenie podawania kwasu foliowego kobietom w okresie przed zajściem w ciąży i prenatalnym spowodowało, że prawie nie rodzą się dzieci z rozszczepem kręgosłupa.
Znaczący odsetek cięć cesarskich skutkuje częstszymi zaburzeniami oddychania typu TTN (ang. Transient Tachypnea of the Newborn), ale rzadko kiedy takie dzieci wymagają wsparcia oddechu aparaturą. Zazwyczaj zaburzenia oddychania mijają po kilku godzinach. Przez stosowanie tego typu rozwiązania ciąży urazy okołoporodowe to też kazuistyka, w tym porażenia splotu barkowego.
Wprowadzenie leczenia hipoterapią dało nam do ręki nowe możliwości leczenia w razie porodów dzieci urodzonych w bardzo ciężkiej zamartwicy.
Niestety ostatni to poród był połączony ze zgonem matki z powodu niewykrytego wcześniej tętniaka w trakcie II etapu porodu. Cięcie cesarskie było wykonywane w trakcie reanimacji matki. Niestety reanimacji nieskutecznej. Dziecko przeżyło, ale urodzone w ciężkiej zamartwicy było przekazane bezpośrednio po porodzie do leczenia hipotermią.
Niestety mimo stosowania usg w czasie ciąży niektóre wady serca są trudne do wykrycia – np. TAPVC ( ang. Total Anomalous Pulmonary Venous Connection (całkowite, nieprawidłowe połączenie żył płucnych) a wiec nasza obserwacja noworodka, któremu potrzebna jest tlenoterapia musi być wyjątkowo staranna.
W czasie naszej pracy neonatologicznej obserwowaliśmy cały przekrój chorób neonatologicznych. Od ciężkich zespołów błon szklistych, po wady serca typu zespół niedorozwoju lewego serca (HLHS) , przełożenie dużych naczyń ( ang. TGA Transposition of the great arteries) , zarośnięcie przełyku, zarośnięcie odbytu , niedrożności przewodu aż do całkowitej, niestety śmiertelnej, aplazji nerek, ubytku przegrody międzykomorowej, zapalenia płuc , przejściowe zaburzenia oddychania to chleb powszedni neonatologa.
Jednym z ciekawszych schorzeń ,które leczyliśmy na oddziale było dziecko z zespołem kolodionowym (https://pl.wikipedia.org/wiki/Zesp%C3%B3%C5%82_dziecka_kolodionowego). Po porodzie miało ono wygląd dziecka z wielowadziem, miało wywinięte powieki, rybie usta, zaciśnięte dłonie i stopy. Po kilkutygodniowym leczeniu i po pozbyciu się łuski z ciała, zostało wypisane do domu w stanie dobrym .
Zdarzały się (przed era USG ) dzieci z całkowitym brakiem jednej kończyny dolnej do wysokości panewki stawu biodrowego, ze zniekształceniem miednicy. Mam przed oczami takiego noworodka i ojca prawie mdlejącego, który po raz pierwszy się o tym dowiedział .
Pamiętam także wcześniaka z sinymi guzami na całym ciele . W morfologii leukocytoza w ok 70 tysięcy, schorzenie okazało się być wrodzoną białaczką limfoblastyczną.
Ilość dzieci z wrodzonym rozszczepem wargi i podniebienia była niemała.
Pamiętam płacząca matkę , która urodziła córkę z jednostronnym rozszczepem wargi i podniebienia. Takim matkom tłumaczymy jakie są możliwości leczenia wady. Jak to jest ważne przekonałam się po rozmowie z matką dziecka urodzonego z rozszczepem wargi, które w wieku 8 lat przyjęłam w poradni. Przypomniała mi jak taka rozmowa, która przeprowadziłam, podniosła ja na duchu i dała wiarę, że będzie dobrze.
Dziś jest to piękna dziewczynka, oczko w głowie matki, jest po kilku zabiegach operacyjnych i prawie nie ma śladu po rozszczepie.
Na naszym oddziale odbierane były porody trojaczek i bliźniacze. Te dzieci jeśli nie wymagały wspomagania oddechu, do momentu wypisu były leczone na naszym oddziale
Pamiętam dzień w którym urodziły się na naszym oddziale 3 par bliźniaków w ciągu jednej doby, z których pięć musiało być przesłane do OITN.
I nie chodziło tu tylko o stan dzieci, a głównie o zbyt małą ilość personelu. No cóż powiem że w tym czasie nie wszystkie rozmowy z położnikami dawały oczekiwany efekt .
Tak wiec wypracowanie nowego modelu opieki nad matka i noworodkiem kosztowało nas neonatologów wiele wysiłku .
Podsumowując od 2015 roku zgony noworodków liczone od urodzeń po ukończonym 22 tygodniu życia płodu do 27 dnia po żywym urodzeniu spadają znacząco w całej Europie . W Polsce wskaźnik ten wynosi 2.7 na 1000 żywych urodzeń, w innych krajach Europy wynosi 2,2 na 1000 żywych urodzeń .
Znacząco spada w Polsce wskaźnik przedwczesnych porodowi niskiej masy ciała . w latach 2015-2019 to 4.8 % noworodków.
W większości krajów europejskich, w tym także w Polsce, zaobserwowano spadek wskaźników urodzeń mnogich. Wiek matki w czasie porodu stale rośnie. Pocieszeniem jest spadek ilości ciąż u nastolatek, ciągle maleje > I tak w 2015 roku było to 3,35 a w roku 2019 2.20.
Ze względu na wyższe ryzyko powikłań ciąży wśród kobiet w wieku 35 lat i zmiany demograficzne będą wymagać modyfikacji świadczeń leczniczych w celu zapewnienia bezpieczeństwa i dobrych wyników dla matek i noworodków.
Grażyna Mącznik
Specjalista neonatologii i pediatrii
GdL 5/2023