Bomba witaminowa

Beata Zastawna

Od lat 80. XX wieku zawrotną karierę w pediatrii robi witamina K. Jest to de facto grupa związków niezbędna m.in. do syntezy czynników krzepnięcia w wątrobie – ich braki mogą powodować zaburzenia krzepnięcia krwi i krwawienia, w tym również do ośrodkowego układu nerwowego.

U osób starszych witamina K pozyskiwana jest z pożywienia (głównie pochodzenia roślinnego (witamina K1, fitomenadion) oraz produkowana przez florę przewodu pokarmowego (witamina K2, menachinon). Witamina K3 (menadion) jest otrzymywana syntetycznie.

Noworodki i małe niemowlęta mają jeszcze niezbyt liczną florę bakteryjną i odżywiają się głównie mlekiem kobiecym, które nie jest bogatym źródłem witaminy K. Dlatego niektóre z nich cierpią z powodu awitaminozy K, która objawia się skazą krwotoczną.

Objawy nie pojawiają się u dzieci często, ale przebieg choroby jest dramatyczny, obarczony dużą śmiertelnością. We wczesnej postaci choroby krwawienia pojawiają się tuż po urodzeniu, a w postaci późnej – u nawet kilkumiesięcznych niemowląt.

Profilaktycznie postanowiono podawać maluchom witaminę K, aby zapobiec chorobie krwotocznej.

Początkowo podawano noworodkom witaminę K domięśniowo, po urodzeniu. Ponieważ nie wyeliminowało to wszystkich późnych przypadków choroby, więc włączono dodatkowo suplementację doustną. W większości krajów zalecana dawka doustna wynosi 25 mikrogramów i powinna być podawana od 15. dnia życia do 3. miesiąca.

Strzał z grubej rury

W lutym 2016 r. opublikowano w Polsce nowe rekomendacje dotyczące suplementowania witaminy K u noworodków, zwiększające dawkę dobową podawaną doustnie aż sześciokrotnie. Wzbudziło to naturalne żywe zainteresowanie – jakie dane statystyczne, jakie zdarzenia stały się powodem tak zdecydowanej zmiany? Zwłaszcza że proponowana wyższa dawka przekracza zalecaną dobową dawkę dla osoby dorosłej!

Z podanego pod rekomendacjami piśmiennictwa wynika, że podstawą tej radykalnej zmiany jest kilka przypadków (konkretnie – pięć) późnej postaci awitaminozy, z czego jeden dotyczył dziecka, które w ogóle nie otrzymywało zalecanej dawki doustnej, a czworo pozostałych niemowląt miało nierozpoznaną wadę – wrodzoną atrezję dróg żółciowych.

Zastanawiająca jest pewność autorów rekomendacji, że podawanie większych dawek witaminy K doustnie zapobiegłoby tym tragediom. Wrodzona atrezja dróg żółciowych prowadzi do uszkodzenia hepatocytów i wydłużanie czasu protrombinowego jest jednym z objawów postępującej niewydolności wątroby i obniżenia syntezy produkowanych przez nią białek. Powstaje wątpliwość, czy JEDYNIE podawanie wyższych dawek witaminy K doustnie, bez rozpoznania wady i wdrożenia innych procedur leczniczych, powstrzymałoby narastanie objawów niewydolności wątroby? Według innych prac uniknięcie krwawień związanych z niedoborem witaminy K u starszych niemowląt jest zależne głównie od podaży preparatów parenteralnych.

Mój niepokój

Lekarze pediatrzy, w tym także ja, przy wprowadzaniu preparatów witaminy K nieraz obserwują pojawienie się u małych niemowląt nasilonych kolek, które ustępują po przynajmniej kilkudniowym odstawieniu preparatu. Odczuwam niepokój, czy zwiększenie dawki nie będzie wiązało się ze zwiększeniem częstotliwości i nasilenia takich dolegliwości.

Nie znalazłam niestety prac, które opisywałyby efekty suplementacji obecnie proponowaną dawką witaminy K (150 µg/d) w odpowiednio dużej grupie noworodków i małych niemowląt, co dawałoby pewność, że preparat ten będzie pomagał, nie szkodząc nikomu.

Witamina K jest rozpuszczalna w tłuszczach i wszędzie są opisywane objawy jej przedawkowania – niedokrwistość hemolityczna, żółtaczka, w skrajnych przypadkach uszkodzenie wątroby lub nasilona żółtaczka powodująca uszkodzenie mózgu. Czy podawanie rekomendowanej obecnie dawki 150 µg nie będzie nasilać objawów u dzieci z nierozpoznanymi niedokrwistościami hemolitycznymi? Lub u tych z nasiloną żółtaczką okresu noworodkowego, spowodowaną innymi przyczynami niż cholestaza?

Polski poligon doświadczalny?

Nie prowadzono do tej pory badań kohortowych, więc wydaje się, że polskie niemowlęta będą stanowić swoistą grupę eksperymentalną. Może się okazać, że ilość nieprzewidzianych powikłań jest wyższa, niż założono.

Rodzice pacjentów reagują na wprowadzanie tak znaczących zmian. Nawet jeżeli nie znają się na medycynie, to liczyć potrafią i 6-krotne zwiększenie dawki nie umknęło ich uwadze. Jest ono analizowane i omawiane na wielu rodzicielskich forach. Rodzice dopytują o powody tak znacznego podwyższenia dawki, czytają w internecie o witaminie K, o chorobie krwotocznej i obawiają się o bezpieczeństwo swoich dzieci.

Niektórzy wyciągają wnioski, że lekarze tak naprawdę nie wiedzą, jakie ilości witaminy K są potrzebne, skoro podają tak odmienne wartości. Budzi to również ich nieufność, czy naprawdę wiadomo, że suplementacja witaminy K jest niezbędna i jakie dawki są bezpieczne.

Podejrzliwość rodziców zwiększa okoliczność, że zalecenia dotyczące podawania witaminy K w różnych krajach nie są wcale jednolite, a w Polsce istnieje tylko jeden preparat jednej firmy, który zawiera obecnie promowaną dawkę. Interpretują to w rozmaity sposób, najczęściej zaś pytają, czy suplementacja witamin jest korzystna dla dziecka, czy raczej dla innych podmiotów.

Rykoszety

Nastroje te wykorzystują kręgi antyszczepionkowe oraz tzw. eko-rodziców, które propagują poglądy, że dzieci nie powinny dostawać żadnych masowo produkowanych preparatów – czy to witamin, czy szczepień.

Zwracanie uwagi na tragiczne w skutkach przypadki niedoboru witaminy K u dzieci karmionych piersią także nie jest społecznie korzystne, bo zachęca z kolei innych rodziców do rezygnacji z karmienia naturalnego na korzyść mleka modyfikowanego, które w ich odczuciu jest bezpieczniejsze, bo „zawiera wszystkie witaminy”.

Istnieje dość duża grupa dzieci, które z różnych przyczyn dość wcześnie miały wykonane usg jamy brzusznej oraz badania laboratoryjne i wiadomo, że nie mają żadnej wady wątroby ani dróg żółciowych. Ich rodzice dopytują, czy powinny otrzymywać witaminy na dotychczasowych, czy nowych zasadach.

Rekomendacje nie uwzględniają takiej sytuacji, natomiast istotnie prewencja potencjalnych powikłań w przebiegu niewykrytej cholestazy wysokimi dawkami witaminy K nie ma w takich wypadkach uzasadnienia.

Niektórzy pacjenci mówią wprost, że wolą zapłacić za usg jamy brzusznej i upewnić się, czy dziecko nie ma atrezji dróg żółciowych, a także wykluczyć inne ewentualne schorzenia i wady, niż podawać witaminę K w dawkach wyższych, na „w razie czego”. Koszty odpłatnego usg oraz 3-miesięcznej terapii witaminą K są zbliżone.

Często rodzice mają preparaty witaminy K w „starej dawce”, np. po nieco starszym dziecku w rodzinie lub wśród przyjaciół, i chcą je wykorzystać – podając kilka aplikacji w ciągu dnia. Jest to o tyle niebezpieczne, że na rynku istnieje wiele preparatów złożonych, zwierających witaminę K – w do tej pory rekomendowanej dawce 25 µg oraz D3 – w odpowiedniej dawce dobowej. Rodzic, który na własną rękę przeliczy i poda dziecku np. sześć kapsułek twist-off dziennie, przekroczy zalecane dawki witaminy D3, co może mieć u wielu dzieci konkretne konsekwencje zdrowotne.

Pytania, wątpliwości i kreatywne pomysły rodziców tegorocznych noworodków dotyczące witaminy K to istotnie wyrafinowany tor przeszkód dla pediatry.

Publikacja nowych rekomendacji dotyczących podawania witaminy K okazała się prawdziwą bombą witaminową…

Beata Zastawna
pediatra

GdL 6_2016