Radioizotopy w terapii schorzeń tarczycy

Rak tarczycy to najczęściej występujący nowotwór układu dokrewnego. Stanowi około 90 procent nowotworów gruczołów wydzielających hormony. Choroba występuje często, ale jest podatna na terapię i z reguły bardzo dobrze rokuje. O możliwościach leczenia zróżnicowanych nowotworów tarczycy mówi prof. RAFAŁ CZEPCZYŃSKI, ekspert Polskiego Towarzystwa Medycyny Nuklearnej.

Prof. R. Czepczynski z podpisem

Panie profesorze, w ostatnich latach mówi się o znaczącym wzroście nowo zdiagnozowanych przypadków raka tarczycy. Co jest tego przyczyną?

Rzeczywiście, rak tarczycy jest diagnozowany coraz częściej. Prawdopodobnym powodem zwiększonej wykrywalności jest jednak nie drastycznie rosnąca zapadalność, lecz coraz lepszy dostęp do diagnostyki. Obecnie wykrywa się nawet do czterech-pięciu razy więcej przypadków nowotworów tarczycy niż w latach 80. XX wieku. Wraz z postępem technik diagnostycznych i zwiększonym dostępem do badań ultrasonograficznych rozpoznaje się coraz mniejsze zmiany nowotworowe w obrębie tarczycy. Nie bez znaczenia jest to, że urządzenia do badań USG są coraz częściej dostępne w gabinetach lekarzy rodzinnych, którzy szkolą się w zakresie diagnostyki ultrasonograficznej. Dzięki temu ewentualne zmiany w obrębie tarczycy mogą być wykryte wcześnie, a pacjent może zostać szybko skierowany na konsultację do endokrynologa i poddany biopsji cienkoigłowej.

Z jakim rokowaniem wiąże się diagnoza „rak tarczycy”?

Większość nowotworów tarczycy ma dobre rokowanie. Zdecydowana większość guzków – nawet tych większych, wyczuwalnych pod palcami – to zmiany łagodne, takie jak torbiele, które można obserwować lub w razie potrzeby opróżnić za pomocą strzykawki. Nawet zmiany, które okazują się nowotworami, mają stosunkowo dobre rokowanie.

Zachorowalność na raka tarczycy plasuje go na ósmym miejscu wśród wszystkich nowotworów (u kobiet rak tarczycy plasuje się nawet na trzecim miejscu), podczas gdy jeśli chodzi o przyczyny zgonów spowodowane chorobami nowotworowymi, to jest już 25. miejsce, czyli bardzo daleka pozycja, biorąc pod uwagę częstość występowania tej choroby. W wypadku raka tarczycy śmiertelność jest naprawdę niska.

IMG 1306 660

Scyntygrafia tarczycy

Jakie wygląda postępowanie terapeutyczne?

W leczeniu raka tarczycy nie stosuje się chemioterapii ani radioterapii. Jeśli badania diagnostyczne potwierdzą obecność nowotworu, zalecanym postępowaniem jest usunięcie gruczołu w całości. Po usunięciu tarczycy, dla zabezpieczenia efektów terapii i unieszkodliwienia ewentualnych pozostałości komórek nowotworowych, znajdujących się na przykład w węzłach chłonnych, stosuje się uzupełniające leczenie jodem radioaktywnym.

IMG 1290 660

Do oceny rozmieszczenia radioaktywnego jodu w organizmie pacjenta wykorzystuje się niekiedy technikę SPECT-CT w celu dokładnego określenia ognisk przerzutowych

IMG 1293 660

SPECT-CT

Jak realizowana jest ta terapia?

Chirurg po pozytywnej weryfikacji wyników badania histopatologicznego wystawia pacjentowi skierowanie do oddziału terapii radioizotopowej. W Polsce jest kilka tego typu ośrodków. Podczas hospitalizacji pacjent przyjmuje odpowiednią dawkę jodu radioaktywnego, który podawany jest w postaci kapsułek. Przez kolejnych kilka dni pacjent przebywa w izolacji na specjalnym oddziale. Chodzi o to, by nie narażać osób postronnych na emitowane przez pacjenta promieniowanie.

Przez kilka dni radioizotop wbudowuje się w komórki raka tarczycy. Pozostałości preparatu są wydalane z organizmu pacjenta, głównie z moczem. Ścieki radioaktywne są przechowywane w specjalnym zbiorniku do czasu, aż poziom promieniowania obniży się do zera. Dopiero wtedy, kiedy nie stanowią żadnego zagrożenia dla środowiska, ścieki są odprowadzane do kanalizacji komunalnej. Po około trzech dniach, z zachowaniem określonych środków ostrożności, nakierowanych głównie na ograniczenie kontaktu z innymi osobami (przede wszystkim z dziećmi i kobietami w ciąży), pacjent może wrócić do domu.

IMG 1299 660

Przyjęcie jodu radioaktywnego w leczeniu raka tarczycy polega na połknięciu odpowiednio zabezpieczonej kapsułki

Jaka jest skuteczność radioizotopowego leczenia schorzeń tarczycy?

Terapia z zakresu medycyny nuklearnej ma w wypadku nowotworów tarczycy bardzo wysoką skuteczność. Po leczeniu z zastosowaniem jodu radioaktywnego nowotwory tarczycy w zdecydowanej większości nie nawracają. Nie pojawiają się nowe ogniska choroby ani przerzuty do węzłów chłonnych czy przerzuty odległe.

Jak przebiega mechanizm działania tej terapii?

Komórki raka tarczycy mają unikatową zdolność do wychwytu jodu. Jod radioaktywny dzięki emitowanemu promieniowaniu skutecznie eliminuje komórki raka tarczycy już na początkowym etapie leczenia.

Tkanka tarczycowa potrzebuje jodu do produkcji hormonów tarczycy. Komórki nowotworowe wywodzą się z tkanki tarczycowej i w większości zachowują zdolność do naturalnego wychwytu jodu. Dzięki temu mechanizmowi radioaktywny jod wbudowuje się do komórek, a emitując promieniowanie beta powoduje uszkodzenie materiału genetycznego i obumieranie komórek nowotworowych.

Warto zaznaczyć, że leczenie jodem radioaktywnym jest bezpieczne. Terapia nie powoduje skutków ubocznych i jest dobrze tolerowana przez pacjentów. Nawet wiele lat po przebytym leczeniu u pacjentów nie rozwijają się nowotwory wynikające z zastosowania promieniowania.

Co w sytuacji, kiedy z jakiegoś powodu nie można przeprowadzić operacji usunięcia tarczycy?

Terapię jodem radioaktywnym można zastosować także w sytuacjach, kiedy nowotwór tarczycy w ogóle nie kwalifikuje się do operacji chirurgicznej lub podczas operacji nie można usunąć wszystkich ognisk choroby (na przykład wtedy, kiedy nowotwór nacieka naczynia lub nerwy). Wówczas terapia jodem radioaktywnym będzie zastosowana jako terapia paliatywna, spowalniająca proces rozwoju nowotworu i poprawiająca jakość życia pacjenta.

Chociaż terapię radiojodem można zastosować w większości przypadków raka tarczycy (zróżnicowanych nowotworach tarczycy), w kilku ich procentach terapia nie może być wdrożona. To między innymi rak rdzeniasty i rak anaplastyczny tarczycy, w których nie dochodzi do gromadzenia jodu radioaktywnego.

Jak wygląda dalsze postępowanie po zastosowaniu terapii nuklearnej?

W większości przypadków leczenie uzupełniające jodem radioaktywnym powoduje całkowite unieszkodliwienie komórek nowotworowych. Po zastosowanej terapii pozbawiony tarczycy pacjent ma niedoczynność tarczycy i z tego względu pozostaje pod stałą opieką endokrynologa.

Pacjenci po zabiegu usunięcia tarczycy i zastosowaniu leczenia uzupełniającego jodem radioaktywnym na stałe przyjmują hormony tarczycy w tabletkach. Leczenie jest skuteczne, pacjenci regularnie przyjmujący lek nie odczuwają negatywnych skutków związanych z niedoborami hormonów tarczycy.

Po roku od zastosowania terapii jodem radioaktywnym pacjent wraca na oddział na badania kontrolne: oznaczenie markerów nowotworowych, badanie USG i badanie scyntygraficzne całego ciała. Podczas kontroli sprawdza się skuteczność zastosowanej terapii. Lekarz ocenia, czy nie pozostały lub nie pojawiły się nowe ogniska przerzutowe choroby. Jeśli zachodzi taka konieczność, terapię z zastosowaniem jodu radioaktywnego można zastosować ponownie. Leczenie uznaje się za skuteczne wtedy, kiedy w badaniach wskaźniki wykażą pełną remisję choroby.

Skąd właściwie wziął się pomysł zastosowania terapii radiojodem w leczeniu schorzeń tarczycy?

To bardzo ciekawa historia. Podczas II wojny światowej prowadzono intensywne badania nad bombą jądrową. Na uboczu prac realizowanych przez fizyków pojawiły się nowe radioizotopy, które w odpowiednich warunkach mogły być zastosowane w leczeniu chorób.

W latach 1941-1942 amerykańscy lekarze podali radioaktywny jod pacjentom z chorobami tarczycy, między innymi z nowotworami. Leczenie okazało się bardzo skuteczne. W ciągu kilku miesięcy od podania preparatu ogniska raka zanikały. Metodę sukcesywnie rozwijano. Do Europy terapia dotarła po II wojnie światowej, w Polsce zastosowano ją po raz pierwszy u pacjentów z nadczynnością tarczycy w 1956 roku w Poznaniu.

Marta Sulkowska 2020 200

Panie profesorze, serdecznie dziękuję za bardzo ciekawą rozmowę.

 

Z prof. Rafałem Czepczyńskim rozmawiała
Marta Sułkowska

 

 

 

Źródła fotografii

Polskie Towarzystwo Medycyny Nuklearnej

Katedra i Klinika Endokrynologii, Przemiany Materii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinowskiego w Poznaniu

Paulina Łyczkowska Fotografia

GdL 7_2020