ESC Congress 2020: Co nowego w zakresie zaburzeń rytmu serca?
- Szczegóły
- Nadrzędna kategoria: ROOT
- Kategoria: Zdrowie publiczne
- Opublikowano: piątek, 11.09.2020, 17:28
- Odsłony: 1917
Podtrzymanie ostatnich zaleceń, dodanie wielu nowości i ciekawe wnioski z badań klinicznych. Podczas tegorocznego Kongresu ESC 2020 w obszarze diagnostyki i terapii zaburzeń rytmu serca nie zabrakło interesujących doniesień – ocenia dr hab. n. med. Ewa Jędrzejczyk-Patej z Oddziału Klinicznego Kardiologii Katedry Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu, członkini Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.
Wytyczne odnoszące się do AF (ang. atrial fibrillation) ukazały się po czterech latach od poprzednich. Wiele zaleceń dotyczących arytmii pozostało niezmienionych, jest jednak i nieco nowości. Według najnowszych wytycznych AF można rozpoznać na podstawie zarówno 1- jak i 12-odprowadzeniowego EKG, a epizod arytmii ma trwać co najmniej 30 sekund. Wytyczne odnoszą się również do epizodów arytmii zapisywanych przez urządzenia wszczepialne pod postacią elektrogramów wewnątrzsercowych, czyli do tzw. AHRE (ang. atrial high rate episodes). Takie epizody, bez potwierdzenia w klasycznym EKG, nazwano subklinicznym AF. Urządzenia wszczepialne rejestrują czas trwania takich epizodów oraz ładunek arytmii, czyli tzw. AF burden. Jeśli AHRE trwają 24 godziny lub dłużej, należy rozważyć włączenie u pacjenta leczenia przeciwkrzepliwego, po ocenie ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych według skali CHA2DS2-VASc. Jeśli natomiast epizody trwają 1-24 godziny, podejście do profilaktyki przeciwkrzepliwej powinno być zindywidualizowane. Publikowane dane wskazują, że już epizody trwające ponad 5 min są istotne klinicznie, ale odpowiedź na pytanie, czy u takich pacjentów powinniśmy stosować leczenie przeciwkrzepliwe czy też nie, wymaga jeszcze badań.
Nowością w wytycznych jest również holistyczna opieka nad chorym z AF. Ujęto ją w akronim „CC to ABC”, co oznacza: CC – Confirm AF and Characterize AF, czyli rozpoznaj arytmię i ją scharakteryzuj indywidualnie u danego pacjenta (dodatkowy akronim 4S-AF został omówiony poniżej). ABC to Atrial fibrillation Better Care, gdzie A oznacza Anticoagulation/Avoid stroke, czyli działania mające na celu ograniczenie ryzyka udaru mózgu (profilaktyka powikłań zakrzepowo-zatorowych); B – Better symptom management, czyli kontrola i złagodzenie objawów arytmii i CC – Cardiovascular and Comorbidity optimization, oznaczające leczenie chorób współistniejących i wpływ na modyfikowalne czynniki ryzyka arytmii.
Drugim nowym akronimem zawartym w wytycznych jest akronim 4S-AF, ułatwiający scharakteryzowanie arytmii indywidualnie u każdego pacjenta. Oznacza on: S – stroke risk, czyli ocenę ryzyka udaru mózgu według skali CHA2DS2-VASc; S – symptom severity, czyli ocenę objawów arytmii według skali EHRA; S – severity of AF burden, czyli ocenę ładunku arytmii; S – substrate severity, czyli ocenę zaawansowania chorób towarzyszących, które mogą być podłożem arytmii.
Wytyczne po raz kolejny wzmacniają rolę ablacji migotania przedsionków, czyli izolacji żył płucnych. Teraz takie postępowanie zaleca się (klasa I zaleceń) po jednej nieudanej próbie lub w przypadku nietolerancji leków antyarytmicznych u chorych z napadowym lub przetrwałym AF. Podkreślono również bardzo istotną rolę modyfikacji czynników wpływających na skuteczność ablacji, takich jak między innymi właściwa kontrola ciśnienia tętniczego krwi, walka z nadwagą czy otyłością. Klasę I zaleceń zyskała również ablacja AF u chorych z arytmią i współistniejącą niewydolnością serca, jeśli podłożem niewydolności jest najprawdopodobniej arytmia, czyli mamy do czynienia z tachykardiomiopatią.
W wytycznych znajdziemy również rozdziały dotyczące nowych narzędzi do screeningu w kierunku AF, a także rozbudowany rozdział dotyczący leczenia przeciwkrzepliwego u chorych po zamknięciu uszka lewego przedsionka. Zmodyfikowano także zalecenia dotyczące leczenia przeciwkrzepliwego u chorych z arytmią po przezskórnych interwencjach w zakresie naczyń wieńcowych. Schematy leczenia zostały zmodyfikowane u tych chorych na rzecz skrócenia czasu trwania potrójnej terapii przeciwpłytkowej i przeciwkrzepliwej do ≤ 7 dni zarówno w przewlekłych, jak i w ostrych zespołach wieńcowych.
W zakresie badań klinicznych należy wspomnieć o przedstawionych wynikach badania EAST-AFNET 4 (Early Rhythm-Control Therapy in Patients with Atrial Fibrillation). Wyniki tego badania zostały jednocześnie opublikowane na łamach NEJM. Było to wieloośrodkowe badanie otwarte mające na celu porównanie strategii wczesnej kontroli rytmu serca ze standardową opieką u chorych z niedawno rozpoznanym AF, tj. do roku przed włączeniem do badania. W ramach strategii wczesnej kontroli rytmu chorzy otrzymywali leki antyarytmiczne lub mieli wykonywaną ablację AF. Pierwszorzędowym punktem końcowym badania był zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, udar mózgu, hospitalizacja z powodu zaostrzenia niewydolności serca lub ostry zespół wieńcowy. Drugim pierwszorzędowym punktem końcowym badania była liczba nocy spędzonych w szpitalu w ciągu roku. W badaniu uczestniczyło 2789 chorych ze 135 ośrodków. Mediana czasu od rozpoznania AF do włączenia do badania wynosiła 36 dni. Badanie zostało przerwane po 5 latach. Wczesna kontrola rytmu była związana z niższym ryzykiem wystąpienia pierwszorzędowego punktu końcowego w porównaniu z opieką standardową. Liczba dni spędzonych w szpitalu nie różniła się istotnie między badanymi grupami. Nie było różnic w zakresie bezpieczeństwa terapii, a badane grupy nie różniły się między sobą w zakresie objawów oraz funkcji lewej komory po dwóch latach od włączenia do badania. ■
GdL 10_2020