Porozmawiajmy o nerkach

jmalyszko300

Przewlekłej chorobie nerek w wielu przypadkach można skutecznie zapobiegać, w innych znacząco zwolnić jej postęp. Pierwszy krok to wiedza. O tym, dlaczego warto rozmawiać z bliskimi o zdrowiu i nie zwlekać z badaniami kontrolnymi nawet w czasie pandemii COVID-19, mówi prof. Jolanta MAŁYSZKO, kierownik Katedry i Kliniki Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Pani profesor, jak wygląda w Polsce profilaktyka zdrowia nerek?

Myślę, że trzeba tu dokonać rozróżnienia na okres przed pandemią COVID-19 i dziś, w jej trakcie. Obecnie, jeśli chodzi o różne programy profilaktyczne, ale także o funkcjonowanie ochrony zdrowia w ogóle, myślę, że każdy z nas bardzo by chciał, żeby ona funkcjonowała zdecydowanie lepiej, niż funkcjonuje, prawda?

Tak, to prawda.

Trzeba powiedzieć otwarcie: warunki nie są optymalne. Pierwszeństwo mają terapie stanów ostrych, podczas gdy diagnostyka, a szczególnie profilaktyka ustępują im miejsca. Sytuacja wygląda tak w wielu obszarach medycyny, w tym także w nefrologii. Jeśli jednak popatrzymy na okres przed pandemią koronawirusa, warto docenić wiele inicjatyw nakierowanych na zwiększenie świadomości przewlekłej choroby nerek.

Jakie to inicjatywy?

To przede wszystkim tak zwana praca u podstaw: liczne spotkania, szkolenia i warsztaty edukacyjne dla lekarzy rodzinnych, które zaowocowały zwiększeniem świadomości przewlekłej choroby nerek wśród tej kluczowej grupy specjalistów. To także Program wczesnego wykrywania przewlekłej choroby nerek (PolNef), któremu patronowało Polskie Towarzystwo Nefrologiczne. Celem tej inicjatywy była ocena epidemiologii przewlekłej choroby nerek (PChN) w populacji polskiej. Wyniki badania wskazały, że na PChN cierpi nawet kilkanaście procent polskiej populacji, co przekładając na liczby daje ponad cztery miliony Polaków.

To ogromna liczba.

Tak. Co istotne, nikt dotychczas praktycznie nie zdawał sobie sprawy ze skali problemu. Nerki to pewnego rodzaju temat tabu, przede wszystkim wśród społeczeństwa. O chorobach serca mówimy właściwie bez oporu. Coraz częściej otwarcie (na szczęście!) przychodzi nam także rozmawiać o schorzeniach onkologicznych. Jednak o nerkach – nie. Problemy z oddawaniem moczu to niekoniecznie fascynujący temat rozmowy podczas spotkań z bliskimi, prawda?

Zapewne są wdzięczniejsze tematy na rodzinny obiad.

Tylko że unikanie tego tematu, niewiedza, mogą być dotkliwe w skutkach.

Dlaczego?

Ponieważ mogą pozwolić przeoczyć ważne informacje, które powinny skłonić nas do wzmożonej czujności nefrologicznej. Jeśli ktoś w rodzinie chorował na nerki, był z tego powodu w szpitalu, był dializowany lub miał przeszczepioną nerkę, to bardzo ważna wskazówka: trzeba na siebie uważać.

Dlaczego ta wiedza jest tak istotna?

Dlatego, że przewlekła choroba nerek jest przewrotna. Spektakularna robi się wtedy, kiedy jest już bardzo poważnie – wcześniej nie daje objawów. To, co powszechnie kojarzy się z chorobami nerek, to obrazy dializ. W wielu przypadkach do tego etapu nigdy nie musiałoby dochodzić.

Czy cokolwiek można zrobić wcześniej?

W naprawdę licznych przypadkach zdecydowanie tak. Wiemy, że mogliśmy bardzo wiele zrobić wcześniej, wtedy, kiedy pojawiły się pierwsze dyskretne zmiany w badaniu ogólnym moczu typu białkomocz z krwinkomoczem, kiedy była nawet nieznacznie podwyższona kreatynina. To był właściwy moment na zastanowienie się, dlaczego tak jest. Czy zmiany w wynikach badań oznaczają źle kontrolowane ciśnienie, czy może źle kontrolowaną cukrzycę? Może są to postępujące choroby układu sercowo-naczyniowego, takie jak na przykład niewydolność serca, którą można byłoby leczyć bardziej optymalnie?

A zatem lepsza kontrola chorób podstawowych. Co jeszcze można zrobić?

Niezmiernie ważna jest weryfikacja prowadzonej farmakoterapii i unikanie leków potencjalnie neurotoksycznych, czyli uszkadzających nerki. Wiemy, że leki są metabolizowane przez wątrobę i nerki. Zdecydowana większość metabolitów leków jest wydalana drogą nerkową. W związku z tym, jeżeli funkcja nerek nie jest optymalna lub jest upośledzona, należy dostosować dawkę leku do funkcji nerek, by uniknąć potencjalnych uszkodzeń. To jedna strona medalu. Druga to tak zwane leczenie nefroprotekcyjne. To taki rodzaj terapii, który spowalnia przebieg przewlekłej choroby nerek. Leki o tym działaniu stosuje się w terapii schorzeń układu sercowo-naczyniowego, cukrzycy.

Jak działają te leki?

Leki nefroprotekcyjne (nerkoochronne) pozwalają nam wydłużyć okres do osiągnięcia schyłkowej niewydolności nerek, a tym samym mieć lepszą jakość życia. W obszarze przewlekłej choroby nerek jest pewien paradoks. Mianowicie osoby, które są dializowane (obecnie to ponad 20 tys. osób w całej Polsce), to są ci szczęśliwcy, jeżeli można użyć takiego sformułowania, którzy dożyli do okresu dializ. Szczęśliwcami nazywamy ich dlatego, że połowa chorych z przewlekłą chorobą nerek umiera wcześniej. Co prawda, nie bezpośrednio z powodu nerek.

A dlaczego?

Najczęściej z powodów sercowo-naczyniowych. Pracę nerek jesteśmy w stanie zastąpić sztuczną nerką. Problemem jest to, że jeżeli osiągamy kolejne stadia przewlekłej choroby nerek, to jednocześnie rośnie ryzyko zgonu z powodów sercowo-naczyniowych. Analogicznie, dobrze lecząc chorobę układu sercowo-naczyniowego, zmniejszamy progresję przewlekłej choroby nerek i zmniejszamy ryzyko zgonu u tych chorych. To są naczynia połączone.

Brak objawów przewlekłej choroby nerek nie skłania do pilnej wizyty u lekarza i wykonania badań kontrolnych, zwłaszcza w dobie pandemii COVID-19. Jak się zmobilizować?

Myślę, że warto pamiętać, że medal ma zawsze dwie strony. W okresie pandemii spadła zgłaszalność pacjentów do ośrodków. Część chorych, nawet tych, którzy byli pod opieką poradni nefrologicznych, z różnych powodów zaniechała stałej opieki i optymalnej, specjalistycznej kontroli. Obawiam się, że skutki mogą być takie, jakie pamiętam sprzed prawie 30 lat, kiedy zaczynałam pracę jako młody lekarz. Trafiały do nas wtedy osoby z tak wysokim stężeniem kreatyniny, że już nic poza rozpoczęciem dializoterapii nie dało się dla nich zrobić. Dziś ponownie widzimy, że coraz więcej osób trafia na SOR czy na izby przyjęć z na tyle upośledzoną funkcją nerek, że tak naprawdę wymagają rozpoczęcia leczenia nerkozastępczego. Myślę, że niestety ostatni rok przyniósł nam wiele szkód, które stają się coraz bardziej wymierne.

Jak jednak diagnozować się i leczyć, kiedy, jak sama pani profesor zauważyła, opieka zdrowotna nie działa w sposób optymalny?

Sytuacja jest bardzo trudna i trudno też za nią winić kogokolwiek. Rok temu wielu lekarzy i pacjentów myślało: można odłożyć badania na dwa-trzy miesiące, teraz priorytetem jest ochrona przez infekcją koronawirusową. Tylko że kolejne miesiące mijają, a jak powiedzieliśmy, w niektórych przypadkach czas może zdecydować o rokowaniu. Cena, którą może przyjść nam zapłacić za zwłokę, może okazać się naprawdę bardzo wysoka. Przewlekła choroba nerek to zdecydowanie jeden z tych przypadków. Szukajmy rozwiązań, tym bardziej, że akurat jeśli chodzi o PChN, nie trzeba znowu zrobić tak wiele.

Proszę poradzić: co robić, na co mogą baczniej zwracać uwagę sami lekarze?

Diagnostyka pod kątem przewlekłej choroby nerek jest wyjątkowo prosta. Właśnie na to zwracano zresztą uwagę przez całe lata w ramach Programu PolNef. Podstawą są dwa badania: badanie ogólne moczu i stężenie kreatyniny. Można z nich wyczytać wręcz niesamowicie dużo. Każda zmiana to podstawa do uważnej obserwacji pacjenta, optymalizacji farmakoterapii, skierowania na konsultację specjalistyczną. Naprawdę nie warto tego odkładać.

Jak często należy wykonywać te badania?

Na pewno raz do roku w grupach ryzyka: u pacjentów z cukrzycą, nadciśnieniem, innymi chorobami układu sercowo-naczyniowego i seniorów. Także u osób, które miały w rodzinie przypadki chorób nerek. Podobnie u pacjentów, u których stosuje się leki potencjalnie nefrotoksyczne czy u osób, które przebyły ostre uszkodzenie nerek w szpitalu, leczonych szczególnie w warunkach lecznictwa zamkniętego. 11 marca obchodziliśmy Światowy Dzień Nerek. Rozpoczynająca się wiosna to dobry czas na rozmowę z bliskimi i zaplanowanie badań kontrolnych.

Pani profesor, dziękuję za interesującą rozmowę.marta sulkowska 1 2021 200

 

 

 

Rozmawiała
Marta Sułkowska

GdL 4_2021