Dekalog SOR

Beata Wudarska

SOR Sanok Szpitalny oddzial ratunkowy Emergency department 660

Wersja wewnątrzszpitalna

SOR to oddział szpitalny, w którym pracują lekarze specjaliści medycyny ratunkowej i rezydenci medycyny ratunkowej. Akty rozpaczy dyrektora szpitala i ordynatora SOR polegające na „łapance” rezydentów są bezprawne. I vice versa – SOR jest świetnym miejscem do nabierania doświadczenia dla rezydentów, którzy pracują pod opieką specjalisty medycyny ratunkowej, dobrowolnie i za godziwą stawkę.

Nie pożyczaj sprzętu poza SOR! Po fazie epatowania dobrem pacjenta przez personel z innych oddziałów sprzęt nieuchronnie „jest do odebrania” (czyli trzeba sobie po niego pójść, jeżeli chcemy go odzyskać) – i już możemy sobie go umyć i zdezynfekować.

W SOR przyjmującym >80 pacjentów na dobę (zalecenia dobrej praktyki Polskiego Towarzystwa Medycyny Ratunkowej sprzed ponad dekady) na stałe powinno być 3 lekarzy i 12 ratowników medycznych lub pielęgniarek.

Nie dyżuruj dłużej niż 12 h – kolejne 12 h jest tylko walką o przetrwanie do rana.

Pacjenci przekazywani następnej zmianie nie są „spadami z poprzedniego dyżuru”. Pacjenci przybywają do SOR przez okrągłą dobę i ich obecność nie jest wstydliwą kwestią „niewyrabiania się”, zwłaszcza przy głębokich niedoborach personelu.

U pacjenta dokumentuj 7 świętych parametrów: stan przytomności, liczbę oddechów/min, tętno/min, ciśnienie tętnicze, saturację, EKG, glikemię. Szansa, że u niezróżnicowanego pacjenta przegapisz coś naprawdę ważnego – znacznie maleje. Pamiętaj, że około 3% prawidłowo diagnozowanych pacjentów wraca do domu i w krótkim czasie ich stan ulega znacznemu pogorszeniu (sepsa, zespoły wieńcowe). Brak zmierzonego tętna czy ciśnienia udokumentowanego w historii choroby nie świadczy najlepiej o organizacji pracy lekarza SOR. Korzystaj z Early Warning Score – według piśmiennictwa większość wewnątrzszpitalnych NZK wydarzyło się „nagle”, ponieważ w ciągu doby poprzedzającej NZK nikt nie zmierzył podstawowych parametrów życiowych pacjenta.

Bądź adwokatem swojego pacjenta – oceniaj ból i podawaj adekwatne leczenie przeciwbólowe. Ignoruj niechętne spojrzenia „konserwy chirurgicznej” do dziś wierzącej, że podanie morfiny w bólu brzucha nie pozwala im na prawidłową diagnostykę i operację „zanim się wyrostek rozleje”.

Prawdziwe urgensy w medycynie to NZK lub deceleracje w KTG. Nie jest nim ostre zapalenie wyrostka robaczkowego.

Pacjentowi, który został poinstruowany, że w SOR trzeba powiedzieć, że „boli w klatce piersiowej”– przedstaw harmonogram 3 oznaczeń markerów sercowych oraz kolejnych zapisów EKG – wraz z przedziałami czasowymi – tak, by umiał się odprężyć podczas około 10-godzinnego oczekiwania na kolejne badania i nie twierdził potem, że „nikt się nim nie zajmował podczas 10 h w SOR”.

Pacjentowi, który powinien zostać przyjęty do szpitala, a Ty wiesz o tym najpóźniej po 2 h od pierwszego badania – powiedz, że powiadomiłeś lekarza z oddziału docelowego o przekazaniu pacjenta – pacjent i jego rodzina musi odróżnić „przetrzymywanie w SOR” (niby w jakim celu z punktu widzenia lekarza w SOR?) od „opóźniania przyjęcia do oddziału".

Wstrząśnienie mózgu rozpoznane przez lekarza SOR pozostaje wstrząśnieniem mózgu nawet wtedy, gdy nie ma pod tym rozpoznaniem pieczątki neurologa. Wiedza o rozpoznawaniu wstrząśnienia mózgu nie może być powodem wielogodzinnego opóźnienia w przyjęciu takiego pacjenta do odpowiedniego oddziału.

Nie bierz udziału w „drabinie konsultacyjnej”. Jeśli ortopeda potrzebuje konsultacji chirurga, a jeden internista konsultacji drugiego internisty – nie musisz być częścią tego targowiska próżności.

Masz prawo poprosić innego specjalistę na konsultację do pacjenta w SOR. Regulamin szpitala powinien wskazywać, w jakim czasie konsultacja powinna się odbyć i nie musisz na tę konsultację czekać 6 h. Notuj w dokumentacji czas wykonania telefonu i niezwłocznie informuj pacjenta o fakcie zamówienia owej konsultacji. Pacjent ma prawo być wściekły na spóźniającego się konsultanta.

Korzystaj z anestezjologów. To, że potrafisz podać fentanyl czy propofol nie oznacza, że ortopeda powinien zajmować twój czas podczas nieudanych prób nastawienia zwichniętego stawu ramiennego sprzed 3 dni.

Korzystaj z intensywistów – posiadanie obszaru Wstępnej Intensywnej Terapii w obrębie SOR wbrew obiegowej opinii wymaga od lekarza SOR rozpoznania potrzeby intubacji, zaintubowania pacjenta, wykorzystania respiratora transportowego, wykonania niezbędnej diagnostyki i oddania pacjenta pod opiekuńcze skrzydła intensywisty. Nie możemy im więcej zabierać roboty, zwłaszcza pracując za niższą stawkę – to psuje rynek pracy.

Korzystaj z dobrodziejstwa „przyjęć administracyjnych”. Wielokrotnie ortopedzi i chirurdzy, neurochirurdzy i neurolodzy, interniści i psychiatrzy tak zażarcie walczą o pacjenta, że trzeba im pomóc w rozstrzygnięciu sporu „dlaczego ten pacjent nie jest mój”. W sytuacjach skrajnych stosuj rozwiązania nietypowe, np. losowanie. Zadziwiająco kojące jest, że lekarz z docelowego oddziału, który przed chwilą udowadniał, że ten pacjent nie powinien być przez niego przyjęty – po wyciągnięciu wygrywającego losu bez mrugnięcia okiem niezwłocznie dokonuje przyjęcia pacjenta w oddział.

Mimo iż najczęściej w polskich szpitalach zespołem interwencyjnym jest ekipa z OIT – reaguj na telefony typu „zasłabł” koło szatni. Czas reakcji lekarza i ratownika z SOR jest krótszy niż zebranie zespołu OIT. Postuluj wprowadzenie jednolitego, europejskiego numeru szpitalnego dla zespołów interwencyjnych – 2222 (inicjatywa European Society of Anaesthesiology).

Nie wyrażaj zgody na pozostawianie pacjenta w SOR „do chwili wytrzeźwienia” – pacjent np. z ostrym zapaleniem trzustki wytrzeźwieje na internie, a pacjent ze złamaną piszczelą – na ortopedii.

Wersja pacjencka

Klamka jest tylko z jednej strony drzwi między strefą triage a SOR-em właściwym – decyzję o wejściu pacjenta podejmuje lekarz. Projektując SOR – nie zapominajmy o komfortowej poczekalni.

Kamery w całym SOR – zostanie zarejestrowana całość zdarzenia, a nie tylko wybrane fragmenty korzystne dla nagrywającego. Jednocześnie kamery zarejestrują np. mdlejącego czy drgającego pacjenta.

Pacjentom agresywnym, wulgarnym, dezorganizującym pracę SOR, a zwłaszcza tym wykrzykującym święte „ja na was płacę podatki”– proponuj sprawdzenie siły ich pieniędzy. Dzwoń pod 997 i zapraszaj patrol policji – w końcu i na policjantów obywatel płaci ciężkie pieniądze. Kluczowym punktem złożenia zawiadomienia jest „uniemożliwia mi wykonywanie obowiązków służbowych”, co wypełnia znamiona czynu zabronionego – zakłócanie miru domowego. To zmusza policję do działania z urzędu.

Pacjentom, którzy „nie mogą czekać” mimo kategorii zielonej czy niebieskiej w triażu – proponuj łóżko obok „pani z sepsą”.

Pacjentów, którzy z powodzeniem mogą uzyskać poradę w POZ lub NOL – rejestruj, przydzielaj im kategorię zieloną lub niebieską (a nawet „różową” https://gomerblog.com/2017/08/acep-rolls-out-new-category-6-triage-designation/) – a po zbadaniu kieruj do POZ lub NOL. Kilkugodzinne oczekiwanie na potwierdzenie, że problem, z którym się pacjent zgłosił do SOR nie jest stanem zagrożenia życia – działa kojąco (w brytyjskich A&E kategoria odpisu „reassured”).

Korzystaj ze skali bólowej: pacjentowi, który zgłasza ból w skali 0-10 odejmuj punkty: -4 punkty za palenie, -2 punkty za śmiech, -5 punktów za używanie telefonu komórkowego, -8 punktów za trzymanie nóg na krześle obok, -6 punktów za robienie selfie, -3 punkty za „zameldowanie się na Facebooku”. Może się okazać, że wynik w skali bólowej jest ujemny.

Pacjent zgłaszający się do SOR z bólem brzucha, który pyta, gdzie jest w szpitalu bufet – spada w triażu do kategorii niebieskiej.

Trzydziestoletni chłopcy przybywający do SOR z matką proszeni są o samodzielne odpowiadanie podczas zbierania wywiadu lekarskiego.

Wydanie wypisu pacjentowi ze skręceniem I stopnia stawu skokowego następuje po załatwieniu pacjentów z kodów: czerwonego, pomarańczowego i żółtego.

Czas oczekiwania pacjenta w kategorii zielonej i niebieskiej w SOR = czas oczekiwania na triage + czas triage w danej kategorii + czas badania lekarskiego + czas oczekiwania na wyniki badań laboratoryjnych lub obrazowych + czas dla lekarza, aby zadecydował o sposobach leczenia + czas leczenia + czas ponownej oceny pacjenta + czas sporządzenia epikryzy. Nie „rzucamy okiem”.

Beata Wudarska
chirurg dziecięcy i specjalista w zakresie medycyny ratunkowej

ER room after a trauma 660

Źródła ilustracji:

https://pl.wikipedia.org/wiki/Szpitalny_oddzia%C5%82_ratunkowy#/media/File:SOR_Sanok_(Szpitalny_oddzia%C5%82_ratunkowy)_Emergency_department.jpg

https://de.wikipedia.org/wiki/Notaufnahme#/media/File:ER_room_after_a_trauma.jpg

 

GdL 5_2019