Domowy Okulistyczny Oddział Ratunkowy
- Szczegóły
- Nadrzędna kategoria: ROOT
- Kategoria: Zdrowie publiczne
- Opublikowano: wtorek, 30.04.2019, 23:14
- Odsłony: 3504
Czyli DOOR vs SOR
Alicja Barwicka
Nie znam nikogo, kto nie czułby lęku przed staniem się pacjentem SOR-u, nie znam też lekarza, który przed udaniem się tam na dyżur nie czułby niepokoju. Szpitalne Oddziały Ratunkowe nie cieszą się więc dobrą sławą u obu stron, chociaż w założeniu powinny, bo z jednej strony pacjenci zyskują niezbędną fachową pomoc, a często i uratowane życie, natomiast lekarze mają zapewniony szeroki (tym samym ciekawy) wachlarz problemów diagnostycznych i terapeutycznych, których rozwiązywanie powinno dawać niezbędną zawodową satysfakcję. Tyle w teorii, bo jak praktycznie wygląda praca w tej jednostce organizacyjnej, będącej skrzyżowaniem placówki medycznej z izbą wytrzeźwień, wie każdy lekarz. Jednym z bardzo wielu problemów SOR-ów jest zgłaszanie się tam osób z banalnymi sprawami, których adresatem powinny być placówki ambulatoryjne. Z większością niewielkich urazów oka doskonale poradzi sobie lekarz POZ, a bywają też sytuacje, które można rozwiązać w swoim domu.
Małe oko, mało widać
Specyfika następstw urazów oka wynika z jego niewielkich rozmiarów. Ocena i kwalifikacja rodzaju urazu „gołym okiem” przez osobę niedysponującą narzędziami optycznymi, a starającą się udzielić pierwszej pomocy może być bardzo trudna. Z reguły ból i światłowstręt towarzyszące urazom skutecznie uniemożliwiają otwarcie szpary powiekowej, a tym samym dostrzeżenie patologii. Bywamy jednak w sytuacjach, kiedy przynajmniej bezpośrednio po urazie musimy sobie radzić sami. Przyjmując, że większość urazów gałki ocznej i jej narządów zewnętrznych (oczodół, powieki i narząd łzowy) to urazy mechaniczne, skutki takich zdarzeń są w większości przypadków łatwo dostrzegalne. Podstawową wartość ma tu wywiad pozwalający ocenić z dużą dozą prawdopodobieństwa możliwe następstwa.
Podstawowe narzędzia okulistyczne i jak z nich korzystać
Nawet na kajaku, w namiocie, podczas wspinaczki wysokogórskiej czy na plaży mamy do dyspozycji podstawowe narzędzia okulistyczne. Są to własne oczy (mogą być wyposażone w szkła korekcyjne „do bliży”), własne (koniecznie porządnie umyte) ręce i czysta woda (może być niegazowana przeznaczona do picia albo wcześniej przegotowana – do zastosowania tylko po schłodzeniu!), która miała posłużyć np. do przygotowania jakiegoś szybkiego posiłku. W wersji luksusowej w apteczce podróżnej znajdziemy być może nawet krople do oczu z rodzaju nawilżających. Mamy wówczas możliwość zastosowania sterylnego preparatu. Własne oczy mają za zadanie bardzo dokładnie obejrzeć miejsce niefortunnego urazowego zdarzenia. Pomogą w tym (czyste!) ręce. Przy zamkniętych powiekach oceniamy ich wygląd, symetrię, obecność wylewów, wybroczyn, ewentualnie zranień. Można delikatnie prześledzić palpacyjnie brzegi oczodołu, zwracając uwagę na lokalizację stref bólu. Polecamy otworzyć oczy i spojrzeć w kilku podstawowych kierunkach. Da to obraz dotyczący symetrii szpar powiekowych, ewentualnej obecności ptozy i ruchomości gałek ocznych. Przy zamkniętych powiekach warto ocenić napięcie gałki po stronie urazu, porównując je z drugim okiem. Mając oczy przymknięte badany patrzy w dół, a my lekko uciskamy naprzemiennie palcami wskazującymi na górną część (schowanej pod powieką) gałki. W przypadku urazu przenikającego oka jego napięcie będzie znacznie niższe niż w oku zdrowym. Pociągnięcie w dół powieki dolnej pozwoli na ocenę jej wewnętrznej powierzchni, dolnego załamka spojówki i dolnej części gałki. Kiedy natomiast odciągniemy w górę powiekę górną – zobaczymy całą część górną i centralną powierzchni gałki ocznej, a wydając polecenia do spojrzenia w konkretnym kierunku, można tę ocenę przeprowadzić naprawdę dokładnie. Niestety to, co znajduje się pod powieką górną i w górnym spojówkowym załamku można obejrzeć dopiero po odwróceniu powieki górnej. Tu też wystarczą nasze ręce. Badany patrzy w dół. Na górnej części gałki (schowanej pod powieką) kładziemy równolegle do górnego brzegu oczodołu palec ręki prawej, a lewą trzymając za rzęsy ściągamy powiekę w dół. Lewa ręka odciąga brzeg powieki od gałki i odwraca go ku górze korzystając z punktu oparcia, jaki zapewniła stabilizacja powieki w części górnej palcem ręki prawej. Po odwróceniu powieki możemy już zwolnić rękę prawą i wykorzystać ją np. do usuwania spod powieki ciała obcego. Jeśli odwrócenie powieki się nie udaje, a ciało obce przemieszcza się w części górnej gałki i wyraźnie przeszkadza, a nie jest widoczne w obszarze szpary powiekowej, wystarczy nieraz mocno pociągnąć za rzęsy w dół powiekę górną i szybko ją puścić. Przy takim manewrze można uzyskać przemieszczenie się „intruza” do dolnej części worka spojówkowego, skąd usunięcie będzie już znacznie łatwiejsze. Czysta woda to z kolei niezastąpiony środek do wypłukania z worka spojówkowego każdej niepożądanej substancji, w tym organicznych i nieorganicznych ciał obcych, pyłów, zanieczyszczeń, środków chemicznych oraz substancji będących potencjalnymi alergenami dla tkanek oka.
Ocena z zewnątrz
Kiedy nawet niewielki uraz obejmuje oczodół, to zazwyczaj spotykamy się z wylewami podskórnymi, podspojówkowymi i otarciami naskórka. Tu wystarczy zimny okład na powieki, unikanie miejscowego ogrzania, krople z rodzaju „nawilżających” do oka i ewentualnie jałowy opatrunek. Zanim jednak uznamy uraz za banalny, trzeba koniecznie wykluczyć objawy mogące świadczyć o znacznie poważniejszych następstwach. W tym celu należy w szczególności ocenić, czy w wyniku urazu nie nastąpiło pogorszenie widzenia (uwaga na oczy, które już wcześniej, np. od dzieciństwa były niedowidzące) oraz czy:
# gałka nie jest przekrwiona, zaczerwieniona,
# nie ma przerwania ciągłości jej tkanek,
# jest prawidłowo napięta,
# szpary powiekowe są symetryczne,
# nie ma opadnięcia powieki górnej,
# nie ma ran powiek,
# gałka jest prawidłowo ruchoma,
# nie jest przemieszczona,
# nie ma cech wytrzeszczu.
Każda wątpliwość w powyższym zakresie wymaga oceny specjalistycznej, bo może się wiązać z istotnym uszkodzeniem tkanek oczodołu lub struktur samej gałki ocznej. Trzeba pamiętać, że po niektórych tępych urazach gałki ocznej wiążących się z poważnymi konsekwencjami mogą nie występować istotne dolegliwości bólowe, chociaż w większości urazów dotyczących przedniej powierzchni gałek ocznych ból jest objawem dominującym. Tak jest np. przy powierzchownych urazach rogówki, kiedy nawet niewielka erozja jej nabłonka wiąże się z silnym bólem. To samo dotyczy obecności w spojówce lub rogówce ciała obcego. Jeśli nie jest ono związane z tkanką, wystarczy je wypłukać z worka spojówkowego i zasłonić oko opatrunkiem. Niestety wbite w rogówkę wymaga już specjalistycznej interwencji. Jednakże po usunięciu, podobnie jak w przypadku erozji nabłonka rogówki, tkanki goją się dobrze i po kilkudniowym zastosowaniu miejscowej terapii zapominamy o kłopocie. Podobnie rzecz się ma z ostrymi stanami zapalnymi spojówek, w szczególności z zapaleniem fotoelektrycznym, dotyczącym spawaczy, którzy bez odpowiedniego zabezpieczenia okularami ochronnymi patrzyli na łuk elektryczny. Podobnie silne dolegliwości bólowe mogą wystąpić u narciarzy i amatorów wspinaczek wysokogórskich, kiedy to w wyniku wzrostu nasilenia promieniowania UV, zwłaszcza UV-B i zwiększonej na nie ekspozycji często dochodzi do oparzeń słonecznych skóry oraz do ostrego stanu zapalnego spojówek i nabłonka rogówki oka zwanego ślepotą śnieżną. Na szczęście to zjawisko prawdziwą ślepotą nie grozi, chociaż powoduje ze strony oczu tak silny ból i dyskomfort, że wymaga zwykle kilkudniowej przerwy w aktywności dotyczącej uprawianego sportu.
Wszystkie te stany nie powodują zazwyczaj istotnych następstw, a w leczeniu wystarczy zasłonić oko opatrunkiem i nakładać zimne kompresy na powieki. W leczeniu bólu stosuje się ogólnie działające leki przeciwbólowe, natomiast w celu ochrony oczu przed możliwą wtórną infekcją zaleca się stosowanie miejscowo działających leków przeciwzapalnych w kroplach, maści i żelu. Szczególnym rodzajem urazu okulistycznego są oparzenia chemiczne, które w części przypadków (oparzenia zasadami) mogą mieć dramatyczny przebieg. Zawsze wymagają specjalistycznej pomocy lekarskiej, ale bezpośrednio po urazie niechcianą substancję trzeba niezwłocznie wyeliminować z worka spojówkowego, wypłukując ją intensywnie roztworem soli fizjologicznej bądź nawet czystej wody. W takich przypadkach na czas transportu do placówki medycznej nie zakładamy opatrunku, by łzy mogły nadal usuwać resztki szkodliwego środka.
A co z urazem wewnątrz gałki?
Już z samego wywiadu można ocenić, czy następstwa ostrego stanu okulistycznego będą poważne. Duże problemy okulistyczne (np. krwotok do ciała szklistego, odwarstwienie siatkówki, uraz przenikający gałki, zwłaszcza z podejrzeniem obecności wewnątrzgałkowego ciała obcego, czy gwałtowny wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego) zawsze wymagają specjalistycznej diagnostyki i terapii. Poza zaczerwienieniem gałki ocznej, światłowstrętem, bólem, zmianą szerokości źrenicy objawem dominującym jest tu zwykle pogorszenie widzenia. Uraz przebijający gałki ocznej wymaga zawsze pilnej interwencji chirurgicznej, przy czym transport bezpośrednio do oddziału okulistycznego lub na SOR powinien odbywać się w pozycji leżącej.
#
Unikanie ostrych (w tym urazowych) stanów okulistycznych raczej nie jest możliwe, ale jeśli przynajmniej w tych banalnych, dobrze rokujących sprawach próba udzielenia pierwszej pomocy w ramach Domowego Okulistycznego Oddziału Ratunkowego (DOOR) nie powiedzie się, to powinno się szerzej otwierać drzwi (ang. the DOOR) do ambulatoryjnej pomocy świadczonej w ramach POZ, bo z pewnością będzie efektywna, odciąży personel SOR-ów, zachowując jego siły dla cięższych przypadków, a dodatkowo ograniczy stres pacjenta związany z kilkugodzinnym oczekiwaniem na pomoc przy np. usunięciu muszki spod górnej powieki…
Alicja Barwicka
okulistka
Źródło ilustracji:
GdL 5_2019