Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym – część 2

Wytyczne PTNT 2019

Krystyna Knypl

Następnym krokiem po postawieniu rozpoznania nadciśnienia tętniczego jest wykonanie badań dodatkowych, dzięki którym możemy ustalić, czy w danym przypadku mamy do czynienia z nadciśnieniem tętniczym pierwotnym czy wtórnym. Badania te pomogą też ustalić, czy współistnieją powikłania narządowe nadciśnienia tętniczego.

Zalecane badania dodatkowe

U każdego pacjenta należy wykonać następujące podstawowe badania dodatkowe:

morfologia krwi,

stężenie glukozy w osoczu na czczo

stężenie sodu i potasu w surowicy krwi

lipidogram

stężenie kreatyniny w surowicy krwi

stężenie kwasu moczowego w surowicy krwi

TSH

aktywność aminotransferazy alaninowej w surowicy krwi

badanie ogólne moczu z oceną osadu

ocena albuminurii

EKG.

W celu dokładniejszej oceny poziomu ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych oraz wykluczenia ewentualnych przyczyn nadciśnienia wtórnego zalecane jest wykonanie następujących badań dodatkowych:

USG nerek z oceną przepływu w tętnicach nerkowych metodą Dopplera

echokardiogram

wskaźnik albumina/kreatynina w porannej próbce moczu

wskaźnik aldosteronowo-reninowy po 2 godzinach pionizacji (w przypadku nadciśnienia 2. lub 3. stopnia)

badanie dna oka – wg wytycznych zalecane jest ono u osób z nadciśnieniem 2. i 3. stopnia, jednakże wg opinii okulistów badanie to jest wskazane także we wcześniejszych stadiach choroby*).

W niektórych przypadkach wskazane jest rozszerzenie diagnostyki nadciśnienia tętniczego o następujące badania:

usg tętnic szyjnych y EKG metodą Holtera

dobowe wydalanie sodu i potasu z moczem.

Gdy już dysponujemy wszystkimi badaniami dodatkowymi, określamy stopień całościowego ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych. Ryzyko to może być niskie (<15%), umiarkowane (15-20%), wysokie (20-30%) lub bardzo wysokie (>30%). Określenie stopnia ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych pomaga w dobrze strategii postępowania leczniczego.

Postępowanie terapeutyczne w nadciśnieniu tętniczym

Obejmuje ono modyfikację stylu życia oraz – jeżeli są wskazania do wdrożenia – także leczenie farmakologiczne. Celem leczenia hipotensyjnego jest obniżenie ciśnienia krwi do wartości uznanych za docelowe lub jeśli jest to niemożliwe – do wartości najbardziej do nich zbliżonych.

Pacjentom z wysokim prawidłowym ciśnieniem krwi (130-139/85-89 mmHg) zaleca się zmianę stylu życia, nie jest wskazane leczenie farmakologiczne. Zmiana stylu życia obejmuje: normalizację masy ciała, zmniejszenie spożycia tłuszczów (zwłaszcza nasyconych), zwiększenie spożycia warzyw i owoców, ograniczenie spożycia alkoholu i soli, zaprzestanie palenia papierosów oraz zwiększenie aktywności fizycznej.

Obniżenie masy ciała jest bardzo ważne, bo jednocześnie następuje obniżenie ciśnienia krwi (redukcji masy o 5 kg towarzyszy zmniejszenie ciśnienia średnio o 4,4/3,6 mmHg), zmniejsza się insulinooporność oraz poprawiają wskaźniki lipidogramu.

Autorzy wytycznych leczenia nadciśnienia tętniczego zalecają, aby każdy pacjent z nadwagą lub otyłością dążył do osiągnięcia BMI poniżej 25 kg/m2. Wskazane jest, aby każdy pacjent z nadciśnieniem tętniczym spożywał codziennie: 300-400 g warzyw i owoców, dwa razy w tygodniu ryby, a ponadto niskotłuszczowe produkty mleczne, bogatoziarniste ciemne pieczywo. Bardzo ważne jest zmniejszenie spożycia soli – dieta pacjentów z nadciśnieniem tętniczym powinna zwierać nie więcej niż 5 g soli kuchennej na dobę. Dieta z ograniczeniem soli daje bardzo dobre efekty terapeutyczne zwłaszcza u osób starszych, mających nadwagę lub otyłość, a także u pacjentów z cukrzycą lub z zespołem metabolicznym.

Bardzo ważne jest ograniczenie spożycia alkoholu, bo nadmierna jego konsumpcja zwiększa ryzyko wystąpienia udaru mózgu oraz osłabia działanie leków hipotensyjnych. Autorzy wytycznych zalecają ograniczenie spożycia alkoholu u mężczyzn do 20-30 g czystego etanolu dziennie, ale nie więcej niż 140 g na tydzień (dozwolone jest spożycia na przykład 2 kieliszków wina przez 5 dni w tygodniu); w wypadku kobiet dozwolone dzienne spożycie to 10-20 g czystego etanolu, ale nie więcej niż 80 g na tydzień (dozwolone jest spożycie na przykład 1 kieliszka wina przez 5 dni w tygodniu).

Zalecenia dotyczące aktywności fizycznej obejmują systematyczne wykonywanie wysiłku fizycznego o umiarkowanej intensywności przez 30 minut, 5-7 dni w tygodniu. Regularna aktywność fizyczna powoduje obniżenie ciśnienia krwi o 2-11 mmHg. U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym największy efekt hipotensyjny obserwowano po ćwiczeniach wytrzymałościowych. Zalecane formy aktywności fizycznej dla osób z nadciśnieniem tętniczym to bieganie, marsz, jazda na rowerze, pływanie. Wskazane jest stopniowe wydłużanie aktywności fizycznej do 300 minut na tydzień. Nie zaleca się wysiłków fizycznych izometrycznych, czyli związanych z dźwiganiem dużych ciężarów.

U pacjentów z chorobą wieńcową może być wskazane wykonanie EKG wysiłkowego oraz w zależności i od wyniku badania ćwiczenie pod kierunkiem fizjoterapeuty.

U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym 1. stopnia (140-159/90-99mmHg) należy zalecić postępowanie niefarmakologiczne, a decyzja o rozpoczęciu ewentualnego leczenia farmakologicznego powinna być podjęta po określeniu stopnia ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych.

Wobec pacjentów z wysokim i bardzo wysokim ryzykiem wystąpienia powikłań sercowo naczyniowych autorzy wytycznych zalecają niezwłoczne podjęcie leczenia farmakologicznego.

Krystyna Knypl
internista hipertensjolog

*) Alicja Barwicka: Badanie dna oka u każdego pacjenta z nadciśnieniem tętniczym jest bardzo ważne. „Gazeta dla Lekarzy” 2019, nr 6, s. 12, http://gazeta-dla-lekarzy.com/index.php
https://www.gazeta-dla-lekarzy.com/index.php/zdrowe-zasady/798-badanie-dna-oka-u-kazdego-pacjenta-z-nadcisnieniem-tetniczym

GdL 7_2019