50. Zjazd Okulistów Polskich

Szczegóły
Nadrzędna kategoria: ROOT
Kategoria: Zdrowie publiczne
Opublikowano: niedziela, 30.06.2019, 12:38
Odsłony: 2839

IMG 20190607 124739 660

Złote gody, złote standardy

Alicja Barwicka

Za nami obrady 50. jubileuszowego Zjazdu Okulistów Polskich z niezwykle uroczystą (jak przystało na Złote Gody) oprawą i bogatym programem naukowym. Tak jak w każdej innej specjalności medycznej, również wśród okulistów podczas rocznych przerw pomiędzy kolejnymi zjazdami narasta oczekiwanie na pojawienie się przy kolejnym spotkaniu informacji o nowych rozwiązaniach w zakresie diagnostyki i leczenia. Oczekiwanie nie tylko nowości, ale i przełomowych rozwiązań zwykle zderza się z rzeczywistością, bo przecież rok to bardzo krótki czas. Mimo wszystko uczestnicy takich cyklicznych wydarzeń mogą być umiarkowanie zadowoleni, bo co prawda wiele zagadek pozostaje ciągle bez rozwiązania, znaki zapytania nie chcą się zamienić w kropki lub nawet w wykrzykniki, ale jednak zawsze pojawiają się nowe doniesienia i informacje napawające medycznym optymizmem.

Dla każdego coś ważnego

Będąc organizatorem tegorocznego „złotego” zjazdu – Zarząd Główny Polskiego Towarzystwa Okulistycznego pod kierownictwem prof. dr n med. Iwony Grabskiej-Liberek zadbał o rangę wydarzenia. Patronat honorowy prezydenta RP Andrzeja Dudy i przewodniczenie pracom komitetu honorowego przez ministra zdrowia, prof. dr. hab. n. med. Łukasza Szumowskiego (w składzie same autorytety, między innymi marszałek Senatu RP, dr Stanisław Karczewski) były gwarantem poziomu spotkania. Pieczę nad dostarczeniem aktualnych „naukowych szczegółów” sprawowały najtęższe głowy krajowej okulistyki, wspierane przez uznane autorytety okulistyki światowej. Zaproszeni przez organizatorów goście zagraniczni to przede wszystkim najwyższej klasy specjaliści, dzielący się wynikami (nie zawsze zadowalającymi) poszukiwań optymalnych rozwiązań w diagnostyce i leczeniu konkretnych schorzeń, bo niezależnie od szerokości geograficznej problemy diagnostyczno-lecznicze mają wszyscy. Zapewniono wyjątkowo urozmaicony przekaz wiedzy. Zarówno chirurdzy witreoretinalni, jak i „rejonowi” okuliści mogli wybierać tematykę dotyczącą interesujących zagadnień wśród sesji plenarnych, satelitarnych, filmowych, plakatowych, kursów edukacyjnych, wetlabów, nie mówiąc już o wymianie poglądów i doświadczeń podczas kontaktów kuluarowych. Liczni wystawcy sprzętu do wyposażenia gabinetów i klinik przedstawili bogatą ofertę w zakresie aparatury diagnostycznej, począwszy od najbardziej podstawowej aż po tę z najwyższej półki. Bardzo ciekawie prezentowała się oferta producentów sprzętu chirurgicznego, w tym mikroskopów operacyjnych i narzędzi nie tylko do przeprowadzenia operacji witreoretinalnych.

Tematy żelazne

Chociaż tematyka zjazdu była bardzo szeroka i obejmowała zagadnienia ze wszystkich dziedzin pracy lekarza okulisty, to problemy dotyczące tych schorzeń, w których ciągle nie potrafimy odnieść ostatecznego terapeutycznego sukcesu albo wręcz przegrywamy z chorobą, muszą dominować. I pewnie dlatego jak zwykle mnóstwo uwagi poświęcono problematyce jaskry, AMD, cukrzycowemu obrzękowi plamki i retinopatii cukrzycowej, chorobom siatkówki, stożkowi i dystrofiom rogówki, nowotworom, powikłaniom po operacji zaćmy, retinopatii wcześniaczej oraz urazom. Nadal mamy wiele dylematów w diagnostyce i leczeniu tych stanów, ale z informacji przedstawionych w poszczególnych wystąpieniach wynikały wyjątkowa wręcz determinacja i starania, by jednak coś istotnego do prób rozwiązania problemu wnieść, by chociaż o krok przybliżyć się do jego rozwikłania. Zależnie od możliwości ośrodka badania były prowadzone zarówno na dużych, jak i bardzo małych grupach osób, a szczegółowym analizom poddawano każdy uznany za istotny aspekt sprawy. Większość wniosków zawierało informację o konieczności kontynuacji prac i pogłębieniu analiz.

Na całym świecie nie ustają badania naukowe oraz analiza kliniczna przypadków dotyczących danego schorzenia, a wszystkie krok po kroku przybliżają nas do ostatecznych rozwiązań w zakresie diagnostyki i leczenia. Ogromną rolę odgrywa tu coraz lepsza diagnostyka, bo potrafimy już przecież zajrzeć do konkretnych grup komórek, prześledzić ich funkcje, określić przyczyny pojawiającej się patologii. Potrafimy dokładnie śledzić proces naprawczy po doszklistkowym podaniu leku z grupy anty VEGF, oceniać powrót do stanu wyjściowego zagłębienia dołka środkowego, a dynamikę odbudowy funkcji bioelektrycznej siatkówki obiektywnie monitorować. Wszystko to dzięki coraz precyzyjniejszej aparaturze, nad którą pracują nasi nieocenieni fizycy.

W próbach naprawy siatkówki wykorzystujemy najnowsze światowe doniesienia, stosując doszklistkowo już nie tylko preparaty anty-VEGF czy sterydy, ale i terapię komórkową z wykorzystaniem frakcji liniowo ujemnych komórek szpikowych (Lin-). Szukamy powiązań patologii ze zmianami genetycznymi w szczególności w chorobach, o których już wiemy, że mają takie uwarunkowanie, ale również np. w retinopatii wcześniaczej, gdzie badano związek polimorfizmów genów czynnika H (CFH rs 800292) oraz B (CFB rs1048709, rs537160, rs4151657 oraz rs2072633) układu dopełniacza. „Wchodzimy” do komórek czerniaka błony naczyniowej po napromienianiu niskimi dawkami wiązki protonów i promieniowaniem X, by ocenić różnice w naprawie popromiennych uszkodzeń DNA w zakresie angiogenezy i możliwości migracyjnych komórek.

Usuwamy zmętniałe soczewki coraz doskonalszymi metodami mikrochirurgicznymi uwzględniającymi jednoczesną reakcję na rozmaite patologie zlokalizowane pozasoczewkowo, wymagające często interwencji witreoretinalnych. Dotyczy to w szczególności stosowania tamponad olejowych i gazowych z możliwym niekorzystnym wpływem podanej substancji na biomechanikę rogówki. Kiedy natomiast w interwencjach witreoretinalnych pozostaje soczewka własna, potrafimy ocenić, jaki wpływ na zmętnienie jej struktur ma podany śródoperacyjnie materiał. W ektazjach rogówki, zwłaszcza w stożku nadal szukamy skutecznej metody na zahamowanie procesu i doskonalimy techniki stosowane dotychczas, np. cross linking (zarówno procedurę z usunięciem nabłonka rogówki epi-off, jak i modyfikację metody z zachowaniem nabłonka rogówki epi-on, CFX Megaride) wykorzystującą światło UV A i fotouczulacz ryboflawinę do wytworzenia dodatkowych wiązań krzyżowych pomiędzy włóknami kolagenu zrębu rogówki.

Złote standardy

Dużo wiemy, dużo potrafimy, co nie znaczy, że wszystko. Znane do dzisiaj mechanizmy powstawania patologii mamy często doskonale przyswojone, a i tak nie wszystkim tym procesom potrafimy przeszkodzić. W odpowiedzi na potrzeby współczesnego pacjenta szybko rozwija się rynek soczewek wewnątrzgałkowych zastępujących nie tylko tę swoją, zmętniałą, ale przede wszystkim korygujących wady wzroku, co równocześnie generuje nowe wyzwania dla chirurgów.

Tam, gdzie od wielu lat sprawdzają się (i nic nie jest w stanie ich zastąpić) konkretne metody diagnostyczne i terapeutyczne, mówimy o „złotych standardach”. Do klasyki diagnostycznej należy gonioskopia, bo bez niej nie tylko nie ocenimy parametrów kąta przesącza, ale nawet jeśli w badaniu OCT obejrzymy jego wizualizację, to jak się dowiemy, ile w jego strukturach zalega barwnika?

Klasykę chirurgiczną „złotych standardów” otwiera z kolei trabekulektomia, bo mimo bardzo wielu metod chirurgicznego leczenia jaskry i niewątpliwych zalet MIGS (minimally invasive glaucoma surgery) – nadal w bardzo wielu przypadkach dopiero trabekulektomia przynosi zahamowanie postępu choroby.

W bardzo wielu procedurach dopiero takie „złote standardy” tworzymy, ale i tu napotykamy wiele problemów, bo jak np. znaleźć najlepsze rozwiązanie w centralnej surowiczej chorioretinopatii, skoro ta jednostka chorobowa jest tak różnorodna? Podobnie jest z guzami wewnątrzgałkowymi, gdzie już wybór właściwego narzędzia do rozpoznania rodzaju guza może nastręczać wiele wątpliwości, chociaż i w tych wypadkach powoli nabieramy pewności, że najlepszym narzędziem diagnostycznym nowotworów wewnątrzgałkowych umiejscowionych w tylnym i przednim odcinku oka, również w wypadku nieprzejrzystych ośrodków, jest ultrasonografia, natomiast narzędziem obrazującym małe zmiany (<3mm grubości) i umożliwiającym przeprowadzenie diagnostyki różnicowej jest SS OCT.

Światełka w tunelu

Żmudna i często pozbawiona optymizmu praca lekarza okulisty ma też swoje radosne chwile. Najnowsze doniesienia wskazują, że w zakresie diagnostyki z powodzeniem możemy już zajrzeć do włókien nerwowych drogi wzrokowej, wykorzystując obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego, w szczególności tensora dyfuzji (DTI), co pozwala na wczesne wykrycie jaskrowej neurodegeneracji. Coraz lepiej są oceniane metody stosujące stenty wprowadzane do kanału Schlemma, a monitorowanie progresji jaskrowych zmian w polu widzenia nie musi już przynosić tylko złych wiadomości, skoro (co wydawało sie do niedawna absolutnie nierealne) możliwa jest poprawa jaskrowego pola widzenia. Coraz bliżsi też jesteśmy ostatecznego potwierdzenia tezy, że parametry układu sercowo-naczyniowego mają istotny wpływ na dobowy profil zmian objętości gałki ocznej, a tym samym na patomechanizm jaskry przewlekłej otwartego kąta. Liczne wieloośrodkowe badania ciągle trwają, ale i tak jesteśmy już prawie pewni, że jaskra ma również uwarunkowania autoimmunologiczne, zapalne i genetyczne.

W leczeniu nowotworów gałki ocznej rozwijają się nowe, coraz bezpieczniejsze metody leczenia i tak uważa się, że np. brachyterapia Ru-106 jest bezpieczną i skuteczną metodą leczenia guzów tęczówki przy odpowiedniej kwalifikacji pacjentów, a uszkodzenie DNA komórek czerniaka błony naczyniowej można uzyskać, stosując nie tylko promieniowanie X, ale również wiązkę protonów. Ciągle wiele problemów nastręczają cukrzycowe uszkodzenia narządu wzroku, w szczególności retinopatia cukrzycowa i cukrzycowy obrzęk plamki, ale i tu trzeba wspomnieć o nowych doniesieniach. Wykonane w ostatnich latach badania kliniczne i doświadczalne wykazały, że najbardziej wrażliwe na cukrzycowe uszkodzenie są komórki zwojowe siatkówki, a powstałe w tym mechanizmie zmiany neurodegeneracyjne w siatkówce poprzedzają rozwój mikroangiopatii cukrzycowej, która dotychczas była uważana za pierwszy objaw retinopatii cukrzycowej. Optymizmem napawają wyniki stosowania podprogowej laseroterapii mikropulsowej w leczeniu obrzęku plamki w przebiegu retinopatii cukrzycowej, zwłaszcza w małych obrzękach, nieprzekraczających 400 µm w badaniu OCT oraz przy dobrej wyjściowej ostrości wzroku. Ta procedura sprawdza się również jako terapia uzupełniająca u pacjentów leczonych iniekcjami doszklistkowymi preparatów anty-VEGF lub sterydów.

Wielkim zainteresowaniem cieszą się na całym świecie produkty lecznicze najnowszej generacji, znane jako terapie zaawansowane (ATMPs – Advanced therapy medicinal products). To produkty inżynierii tkankowej wykorzystujące zastosowanie genów, komórek lub tkanek ludzkich. Stwarzają nowe perspektywy, zwłaszcza w leczeniu ciężkich pourazowych uszkodzeń. Przykładem może być produkt wykorzystujący autologiczne ludzkie komórki nabłonka rogówki zawierające komórki macierzyste. Jest stosowany u dorosłych pacjentów z niedoborem komórek macierzystych rąbka rogówki spowodowanym oparzeniami oka, w szczególności chemicznymi.

#

To oczywiście tylko niektóre zagadnienia poruszone podczas 50. jubileuszowego Zjazdu Okulistów Polskich, bo tematyka była bardzo różnorodna, przedstawiono wiele konkretnych przypadków chorobowych z analizą w szczególności trudności diagnostycznych i terapeutycznych. Niektóre problemy nas dziwiły, jak np. absolutny brak podstawowej wiedzy u studentów (zwłaszcza) uczelni niemedycznych, ale i (niestety) medycznych dotyczącej zasad bezpiecznego stosowania soczewek nagałkowych. Z zainteresowaniem przyjęto informację dotyczącą współpracy z rehabilitantem osób niewidomych i słabowidzących. W końcu miewamy też terapeutyczne porażki… Stosujmy więc nadal „złote standardy” i twórzmy nowe, aby podczas kolejnych cyklicznych spotkań dzięki wiedzy zdobytej również w ostatnich czerwcowych dniach tych porażek było już tylko mniej…

Tekst i zdjęcie
Alicja Barwicka
okulistka

GdL 7_2019