Telemedycyna na przykładzie hipertensjologii

Krystyna Knypl

Do listy wyrazów z prefiksem tele-, takich jak telegraf, telefon, telewizja dołączyła telemedycyna. W Wikipedii czytamy, że jest to forma świadczenia usług medycznych i opieki zdrowotnej łącząca w sobie elementy telekomunikacji, informatyki oraz medycyny. Dowiadujemy się też o licznych zaletach tej formy świadczenia usług, niestety pominięto mankamenty. Skoro nie ma róży bez kolców, to podobnie nie ma metody realizowania usług medycznych, która nie miałaby wad.

Telemedycyna doczekała się prawnego usankcjonowania – w nowelizacji ustawy o zawodzie lekarza z 22 lipca 2014 r. zawarto możliwość i warunki zaocznego wystawiania recept oraz zaopatrzenia w wyroby medyczne, bez osobistego badania pacjenta. Kolejna nowelizacja, z 2015 roku, rozszerzyła prawne możliwości telemedycyny, w rezultacie art. 42 ust. 1 mówi, że lekarz orzeka o stanie zdrowia po uprzednim zbadaniu pacjenta, a także za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności. Zwolennicy rozszerzenia telemedycyny uważają, że zamiast określenia za pośrednictwem systemów teleinformatycznych powinno być wykorzystując systemy teleinformatyczne. Jako argument podają, że lekarz rozpoznaje nadciśnienie tętnicze wykorzystując aparat do mierzenia ciśnienia krwi, a nie za pośrednictwem aparatu do mierzenia ciśnienia. Podobnie szmer nad sercem lub zaburzenia rytmu rozpoznajemy wykorzystując stetoskop, a nie za pośrednictwem stetoskopu – przekonują zwolennicy nowoczesności w domu i w zagrodzie.

Doświadczenie osobiste z telemedycyną

Jako autorka koncepcji Instytutu Medycyny Opartej na Doświadczeniu Osobistym (IMODO) zacznę od przedstawienia moich spotkań i doświadczenia z telemedycyną. Dwa z tych spotkań były najpoważniejsze i, co istotne, zakończone pomyślnie dla pacjentów oraz lekarza. Wynikły z okoliczności, że moja najbliższa rodzina prowadzi wędrowne życie, jak to współcześnie ma w zwyczaju młode pokolenie. Przemierzając kraje i kontynenty, pozostają z mniej mobilnym, starszym pokoleniem w regularnym kontakcie e-mailowym, skype’owym i messengerowym. Oczywiście gdy zachodzi realna potrzeba, starsze pokolenie pakuje się i w ramach misji Dziadkowie bez Granic przybywa z pomocą, wsparciem i gdy trzeba, także z produktami niedostępnymi w kraju pobytu rodziny. Tak jak najlepsze kasztany są na placu Pigalle, tak kiszona kapusta jest najlepsza w Polsce – więc gdy jechaliśmy na święta Bożego Narodzenia do Paryża, to w naszym bagażu nie mogło zabraknąć tego polskiego produktu, no bo pierogi na kolację wigilijną ulepione przez babcię Kisię są w menu punktem stałym i niezmiennym od lat.

Cofnijmy się jednak jeszcze bardziej wstecz niż okres paryski, do wspomnień sprzed 10 lat z okresu algierskiego. Rozmawiamy z rodziną przez Skype’a regularnie, zwykle podczas śniadań. Jest to procedura na tyle stała, że na stole w warszawskiej kuchni instalujemy stary komputer, aby przy porannej kawie móc omawiać bieżące tematy. W rozmowach przez Skype’a w dni powszednie uczestniczą ci, którzy nie pracują, a do niedzielnych rozmów przyłączają się wszyscy domownicy. Którejś niedzieli nie pojawia się na ekranie pan domu, pytam więc, dlaczego jest nieobecny.

– Mocno boli go głowa i położył się – pada odpowiedź.

– Skoro głowa go mocno boli, to proszę, aby się pokazał – powiadam do moich rozmówczyń. Po chwili pojawia się pacjent i moją uwagę zwraca cierpiący wyraz twarzy, jakiego wcześniej nigdy u niego nie widziałam. Po zebraniu wywiadu dowiaduję się, że nasiliły się dolegliwości bólowe w rzucie zatoki szczękowej prawej oraz że wcześniej były rozpoznane polipy śluzówki nosa i zatoki. Ten wywiad oraz wyraz twarz skłaniają mnie do zachęcenia pacjenta, aby przeprowadził pełną diagnostykę laryngologiczną. Sprawa kończy się za kilka tygodni wykonaniem zabiegu operacyjnego i poprawą stanu zdrowia. Podstawą do podjęcia właściwych kroków była wcześniejsza znajomość pacjenta, w szczególności wyglądu jego twarzy i mimiki oraz wzajemne zaufanie.

Drugi przypadek także był związany z okolicą głowy, a dotyczył sekretarza redakcji GdL, który śmigając po Paryżu na hulajnodze odwoził przedstawicielkę najmłodszego pokolenia naszej rodziny do szkoły. Mały odstęp czasowy między zakończeniem zajęć w szkole francuskiej i rozpoczęciem lekcji w szkole polskiej skłonił hulajnogistów do pośpiechu. Jak powszechnie wiadomo, pośpiech złym doradcą, zwłaszcza przy kierowaniu pojazdem, bo może skończyć się nagłym spotkaniem z drzewem lub innym pojazdem, a w wypadku hulajnogi z ziemią. Niestety brak kasku na głowie, co należy wyznać ze skruchą, spowodował bolesne tête-à-tête twarzy sekretarza redakcji GdL z paryskim brukiem. Gdy połączyłam się wieczorem z Warszawy z moim e-pacjentem w Paryżu, krwiak okularowy był okazałych rozmiarów. Na szczęście pacjent nie miał utraty przytomności ani wymiotów. Pozostało przeprowadzenie badania neurologicznego na odległość – wykonawczynią poleceń neurologicznych dla pacjenta była nasza córka, która oceniała źrenice, siłę mięśniową oraz badała inne odruchy. Badanie telemedyczne nie wykazało odchyleń w stanie neurologicznym i podjęliśmy wspólną decyzję, że pacjent pozostanie w obserwacji domowej. Wszystko dobrze się skończyło dzięki starannemu zebraniu wywiadu, rzetelnemu wykonywaniu poleceń lekarskich oraz wzajemnemu zaufaniu. Jak często mamy takie relacje z pacjentami w naszym POZ lub AOS? Odpowiedź na to pytanie każdy lekarz praktyk zna z własnej praktyki, nadamy jej więc status objętej tajemnicą lekarską.

Telemedycyna dla każdego pacjenta???

Rozwój relacji na odległość w różnych dziedzinach życia zachęca do przypuszczeń, że da się tę metodologię przenieść in extenso do medycyny. Otóż nie da się i im wcześniej pozbędziemy się złudzeń, tym lepiej będzie nie tylko dla pacjentów i lekarzy, ale także dla organizatorów ochrony zdrowia.

Naczelna Izba Lekarska zwraca uwagę na konieczność opracowania standardów postępowanie dla wykonywania usług telemedycznych. Jest to oczywiście niezbędny, pierwszy krok poprzedzający wdrożenie porad telemedycznych.

Hipertensjologia wydaje się specjalnością, w której telemedycyna może mieć zastosowanie, jednakże pacjenci zakwalifikowani do otrzymywania porady na odległość muszą spełnić kilka warunków. Oto one.

1. Pacjent powinien mieć wcześniej przeprowadzoną diagnostykę nadciśnienia, dzięki czemu będzie wiadomo, czy mamy do czynienia z nadciśnieniem tętniczym pierwotnym czy wtórnym. Opóźnienie rozpoznania nadciśnienia wtórnego może mieć negatywne skutki dla rokowania.

2. Pacjent musi się posługiwać certyfikowanym sprzętem do pomiarów domowych ciśnienia krwi. Użycie niewłaściwego aparatu może fałszować wyniki pomiarów RR, a w dalszej konsekwencji prowadzić do niebezpiecznych zleceń terapeutycznych. Na zawsze zapamiętałam pacjenta, który zgłaszał wysokie wyniki pomiarów ciśnienia krwi w domu, podczas gdy w poradni były one prawidłowe. Widząc na skali wysokie wskazania, doraźnie samowolnie zwiększał dawkę leków hipotensyjnych, aż po kolejnym zwiększeniu dawki zemdlał w domu. Poprosiłam pacjenta o przyniesienie do wglądu aparatu, którym mierzył RR. Okazało się, że jest to kupiony na bazarze aparat do mierzenia ciśnienia krwi z mankietem przeznaczonym dla małych dzieci. Nieodpowiednie rozmiary mankietu powodowały fałszywe zawyżenie wyników pomiaru RR.

3. Pacjent musi dokonywać domowych pomiarów ciśnienia krwi według ustalonych zasad, a dokumentowanie tych pomiarów musi być wiarygodne. Właściwym rozwiązaniem może być aplikacja w smartfonie, która pozwala na zapisanie wyników pomiarów faktycznie wykonanych, bez możliwości późniejszej ingerencji w zapis. Tak jak krokomierz liczy kroki tylko realnie wykonane, tak ciśnieniomierz powinien generować zapis jedynie pomiarów faktycznie wykonanych.

4. Konsultacja telemedyczna powinna być bezpośrednio poprzedzona wypełnieniem ankiety, w której pacjent odpowiada na pytania dotyczące samopoczucia.

5. Należy rozwiązać wiarygodność informacji na temat systematycznego zażywania leków, e-recepta może być pomocna w dokumentowaniu leczenia.

Przedstawione zasady konsultacji zapewnią merytoryczny poziom i bezpieczeństwo udzielanych porad, ale ilu mamy pacjentów w grupie 10 milionów nadciśnieniowców, którzy spełnią przedstawione wyżej warunki, pozostaje pytaniem otwartym.

Dużo, tanio, dla wszystkich – to nie są zasady dobrej opieki zdrowotnej, to są hasła rozpasanego konsumpcjonizmu, który jak widzimy na przykładzie produktów materialnych, do niczego dobrego nie prowadzi.

Krystyna Knypl
specjalista chorób wewnętrznych i hipertensjologii

GdL 1_2020