Medycyna pokładowa...

DSC08786400

...albo czy leci z nami lekarz?

Krystyna Knypl

Przed kilku laty wracając z konferencji prasowej w Paryżu, usłyszałam z głośników komunikat: Czy jest na pokładzie lekarz? Jeśli ktoś z państwa jest lekarzem, prosimy o zgłoszenie się do personelu pokładowego. Ponieważ był to polski samolot, nie miałam wątpliwości, że powinnam się zgłosić. Z innymi liniami lotniczymi miałabym pewien kłopot, bo nie jestem pewna, czy moje PWZ jest ważne na pokładzie samolotu np. amerykańskiego lub koreańskiego.

Odbyłam nieco ponad 200 podróży lotniczych i pomocy doraźnej udzielałam tylko raz. Szacuję więc, że ponowne pytanie Czy jest na pokładzie lekarz? mogę usłyszeć w wieku mocno sędziwym i mam nadzieję zwalniającym mnie ze spieszenia z pomocą innym.

Podniosłam się z fotela z przekonaniem, że czeka mnie reanimacja i błyskawicznie oceniałam, gdzie najlepiej ułożyć pacjenta. Wzdłuż foteli, w przejściu – pomyślałam. Rzeczywistość okazała się nie taka groźna jak podszeptywała mi lekarska wyobraźnia. Jeden z pasażerów miał niegroźne zaburzenia rytmu i dostał już tlen od personelu pokładowego. Dolecieliśmy do Warszawy bez potrzeby wcześniejszego lądowania. Zdarzenie to stało się powodem do pewnych refleksji, które zebrałam w tekście dostępnym pod adresem http://www.gazeta-dla-lekarzy.com/index.php/obchod-poranny-blog-redaktor-naczelnej/68-krystyna-knypl-editor-in-chief-of-gazeta-dla-lekarzy-about-yourself.

Reagując na komunikat z głośników, zgłosiłam się niejako odruchowo, raczej nieświadoma, że jest także druga strona medalu w naszym świecie pełnym paragrafów, prawników i przepisów. Gdyby dziś żył dobry Samarytanin, miałby mocno pod górkę.

Jakie problemy medyczne zdarzają się podczas lotu?

Szczęśliwie dolegliwości medyczne jakie miewają pasażerowie samolotów na ogół nie zagrażają życiu. Najczęstsze są omdlenia lub stany przedomdleniowe – 37,4%. Drugie pod względem częstości są dolegliwości ze strony dróg oddechowych (duszność) – 12,1%. Trzecie to nudności i wymioty – 9,5%. Objawy ze strony układu krążenia stanowią 7,7%. Choć rzadkie, ale zawsze groźne drgawki – 5,8%. I wreszcie bóle brzucha – 4,1%.

Dane te pochodzą z artykułu zatytułowanego Outcomes of Medical Emergencies on Commercial Airline Flights autorstwa D.C. Petersona i wsp. opublikowanego w 2013 roku na łamach „New England Journal of Medicine”, w całości dostępnego pod adresem http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1212052.

Analiza przeprowadzona przez autorów artykułu objęła 11 920 przypadków medycznych interwencji na pokładach samolotów. Częstość występowania interwencji medycznych to jedno zdarzenie na 604 loty. Pasażerowie-lekarze zgłosili się do udzielenia pomocy w 48,1% przypadków. W 10 914 dostępne były dane o losach pasażerów-pacjentów po wylądowaniu samolotu – 25,8% zostało przetransportowane przez fachowe służby medyczne do szpitali i 8,6% zostało poddane hospitalizacji. Zmarło 0,3% pasażerów. Szacuje się, że zgon na pokładzie zdarza się 1:3...5 mln pasażerów.

Szczegółowe rozpoznania są dostępne pod adresem http://www.nejm.org/doi/suppl/10.1056/NEJMoa1212052/suppl_file/nejmoa1212052_appendix.pdf.

Liczba rocznie przewożonych pasażerów lotniczych na całym świecie to 2,75 mld osób. Autorzy artykułu szacują, że każdego roku zdarza się około 44 000 incydentów medycznych na pokładach samolotów.

To dużo pracy, tymczasem statystyczny pasażer lekarz nie wie wcześniej i co więcej nie ma dostępu do informacji o zawartości apteczki pokładowej. Służby prasowe narodowego przewoźnika na pytanie prasowe o skład apteczki udzielają gładkiej PR-owej odpowiedzi, że są w niej wszystkie potrzebne leki. Hm… Warto jednak wiedzieć wcześniej, czym dysponuje przewoźnik, niż np. w trakcie reanimacji dopytywać o szczegóły.

Jakie wyposażenie, zgodne z międzynarodowymi przepisami lotniczymi, mają apteczki na pokładach samolotów, dowiadujemy się z cytowanego wyżej artykułu.

tables2660

Jak widać, lekiem pierwszej pomocy jest tlen, sól fizjologiczna (przypuszczam, że raczej podawana doustnie niż dożylnie – nie widzę stewardesy wkłuwającej się do żyły i nadzorującej przetaczanie!) i aspiryna.

W dokumencie http://rgl.faa.gov/Regulatory_and_Guidance_Library/rgAdvisoryCircular.nsf/list/AC%20121-33A/$FILE/AC121-33A.pdf znajdujemy bardziej szczegółowe dane o ilości poszczególnych medykamentów. Ciekawostką jest to, że wymagana tylko jedna (!) para rękawiczek i nieoficjalne zalecenie posiadania drugiej pary. Lekarzu, miej ze sobą rękawiczki!

tables3660

Wiele linii lotniczych wymaga, aby użycie leków z apteczki pokładowej było skonsultowane z lekarzem dyżurującym na ziemi.

Jak postępować z chorym pasażerem na pokładzie?

Choć personel pokładowy często pyta, czy na pokładzie jest lekarz, to nie opracowano do tej pory żadnych krajowych ani międzynarodowych wytycznych w kwestii udzielania pierwszej pomocy na pokładzie samolotu (http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1161846).

Oczywiście teoretycznie posiadana przez lekarza wiedza jest podstawą do podjęcia działań, jednak niesienie pomocy odbywa się w niecodziennych warunkach, bez jakiegokolwiek zaplecza diagnostycznego. Co ciekawe, w programie specjalizacji z medycyny lotniczej, skądinąd bardzo obszernych, też nie ma nic o zasadach udzielania pomocy przez podróżującego lekarza innym pasażerom.

Pewne wskazówki przynosi literatura anglojęzyczna (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1676316/).

tableee3660

Według brytyjskich doniesień fachowych posiadacz tamtejszego PWZ musi ruszyć z pomocą pod groźbą utraty uprawnień. Gdy już ruszy, może zetknąć się z wielorakimi problemami (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1119071/figure/FN0x9b9b5d8.0x9aa4550/). Oto naczęstsze z nich.

Ból w klatce piersiowej

Jak pisze dr N. Dowdall, autor cytowanego doniesienia, w powietrzu diagnozujemy wg tych samych zasad, co na ziemi. Warto poznać historię choroby, ale tu mogą pojawić się bariery językowe. Do opanowania bólu dobry Samarytanin pokładowy ma nitroglicerynę, aspirynę, opioidy oraz tlen. Podczas niektórych rejsów możliwe jest telemonitorowanie ekg i konsultacja z lekarzem na ziemi.

Utrata przytomności

W razie omdlenia na pokładzie samolotu postępuje się tak samo jak na ziemi, choć uniesienie kończyn dolnych ku górze może być pewnym wyzwaniem przestrzennym. Zaleca się sprawdzenie tętna i ciśnienia krwi. Jak pisze dr N. Dowdall, zwykle po chwili następuje samoistne odzyskanie przytomności.

Pacjenci z padaczką są zagrożeni wystąpieniem napadu drgawek podczas podróży lotniczej. Zwykle w celu opanowania napadu drgawek podaje się diazepam dożylnie – podaje autor artykułu.

Zatrzymanie krążenia jako przyczyna utraty przytomności zdarza się w samolotach stosunkowo rzadko, a personel pokładowy jest szkolony w zakresie prowadzenia reanimacji. Duże linie lotnicze mają w samolotach podręczne defibrylatory, których obsługa jest znana personelowi pokładowemu. Rolą lekarza jest zapewnienie dostępu do żyły i gdy są wskazania, podanie atropiny lub ksylokainy.

Duszność

Najczęstszą przyczyną duszności na pokładzie samolotu jest nasilenie objawów astmatycznych. Zwykle nasilenie ataku nie jest duże i często jego opanowanie jest możliwe przez podanie leku przeciwastmatycznego posiadanego przez pasażera w bagażu podręcznym. Dostępny jest także tlen, adrenalina i leki w iniekcji rozszerzające oskrzela.

Uraz głowy

Nie są zbyt częste, ale jednak spotykane. Przyczyną są wypadające z górnego schowka bagażowego laptopy, aparaty fotograficzne oraz… butelki alkoholu nabyte w strefie wolnocłowej. Postępowanie zależy od stanu klinicznego osoby poszkodowanej.

Problemy psychiatryczne

Mogą być to pasażerowie z niepokojem, fobiami, rzadziej poważnymi objawami psychiatrycznymi. Zalecane są doustnie podawane leki, takie jak lorazepam, diazepam.

Dolegliwości w obrębie jamy brzusznej

Najczęściej spotykane to wymioty, biegunka. Rolą lekarza w takich przypadkach jest ocena stanu nawodnienia. Podaje się leki przeciwwymiotne, przeciwbiegunkowe. Niektóre linie mają na pokładzie zestawy do przetaczania płynów dożylnie.

Cukrzyca

Dość często spotyka się hipoglikemię – pasażerowie wstrzykują sobie insulinę w sposób niezsynchronizowany z posiłkiem podawanym na pokładzie. Do opanowania dostępna jest glukoza w iniekcji, niektóre linie mają glukagon w zastrzykach.

Alergia

Poważne reakcje alergiczne, łącznie ze wstrząsem anafilaktycznym, zdarzają się na szczęście stosunkowo rzadko. W zestawie apteczki pokładowej jest adrenalina, są leki antyhistaminowe, niekiedy kortykosterydy w postaci iniekcji. Pacjenci mający rozpoznaną alergię dysponują niekiedy strzykawkami EpiPen. Niektóre linie też mają ten specyfik w swoich apteczkach pokładowych. Lek podaje się w zewnętrzną powierzchnię uda, nie w pośladek! (http://chpl.com.pl/data_files/2013-04-24_epipen_senior_chpl_23.04.2013.pdf). Po wstrzyknięciu miejsce iniekcji należy rozmasować.

Ginekologia i położnictwo

Na pokładach samolotów każdego roku rodzi się kilkoro dzieci. Lekarz jest pomocny w bezpiecznym przeprowadzeniu akcji porodowej, może być potrzebny w celu ustalenia wskazań do podania ergometryny (stosowanej w czwartej fazie porodu w celu obkurczenia macicy).

Odpowiedzialność prawna

Interesująco zagadnienie to omawiają dr B. Shepard i wsp. w artykule In-flight emergencies: playing The Good Samaritan (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1676316/).

Sprawa ma się różnie w poszczególnych krajach – na uwagę zasługują rozwiązania amerykańskie i niemieckie. W Stanach Zjednoczonych od 1998 roku lekarza wcielającego się w rolę dobrego Samarytanina chroni prawo. Podobnie postępuje Lufthansa w programie Doctor on board – więcej pod adresem http://www.lufthansa.com/pl/pl/doctor-on-board.

Podsumowanie

Przysięga Hipokratesa, obowiązki dobrego Samarytnina, powinności doktora Judyma to historia, przypowieści biblijne lub fikcja literacka niewchodzące w skład EBM, ale ciągle przywoływane przez publiczność.

Lekarz nie działa jednak według wyobrażeń pacjentów lub obserwatorów jego pracy. Obowiązuje go etyka lekarska, wiedza, przepisy. Tak jest na ziemi. Wiedza o tym, jak powinna wyglądać pomoc lekarska na pokładzie samolotu, nie jest niestety usystematyzowana.

Czym zatem powinniśmy się kierować, jeżeli los zetknie nas z koniecznością udzielenia pierwszej pomocy na pokładzie samolotu?

Oto ciekawe podsumowanie podane przez dr. N. Dwondalla z British Airways Health Services w artykule Is there a doctor on the aircraft? (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1119071/).

Oto jego rady:

pamiętaj, że około 75% zdarzeń zdrowotnych jest obsługiwanych skutecznie przez personel pokładowy

na pokładzie samolotu jest apteczka z podstawowym sprzętem ratowniczym i lekami

praktykuj w zakresie swoich umiejetności, zasada primum non nocere obowiązuje także w przestrzeni powietrznej

Tekst i zdjęcie
Krystyna Knypl
https://sites.google.com/site/myjournalismkrystynaknypl/

GdL 4_2016