Pięć pytań o ablację

dr piotr lodzinski1000

  1. Eksperci Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego podkreślają, że ablacja to nienowa, ale bardzo ważna i wciąż rozwijana metoda leczenia zaburzeń rytmu serca. Na czym polega i w jakich wskazaniach może być zastosowana?

Pod pojęciem ablacji kryje się kontrolowane uszkodzenie tkanek. W wypadku zaburzeń rytmu serca chodzi o uszkodzenie fragmentu tkanki serca, który jest odpowiedzialny za powstawanie albo podtrzymywanie arytmii. Rzeczywiście, ablacja jako metoda nie jest nowa – liczy sobie już kilkadziesiąt lat.

Tym, co zmienia się na przestrzeni dekad, są narzędzia jakimi dysponujemy, zwłaszcza wsparcie dostarczane przez systemy elektrofizjologiczne, umożliwiające między innymi tworzenie trójwymiarowych map serca, i sposób kontroli dystrybucji energii do tkanek, a dzięki nim – coraz bardziej precyzyjne, bezpieczne i skuteczne unieszkodliwianie źródeł arytmii. Co ciekawe, na przestrzeni lat zmieniła się także rola ablacji w terapii zaburzeń rytmu serca, co znalazło odzwierciedlenie w wytycznych. Dziś ablacja to w wielu przypadkach zalecana metoda postępowania.

  1. Można wyróżnić ablację RF, krioablację, ablację alkoholową. Czym różnią się te metody?

Chociaż dwie najczęściej stosowane metody: ablacja prądem o częstotliwości radiowej (radiofrequency, RF) i krioablacja (zamrażanie) to dwie różne techniki, to u ich podstaw leży ten sam cel – trwałe i bezpieczne uszkodzenie tkanki odpowiedzialnej za arytmię.

W obydwu wypadkach za pomocą energii cieplnej lub zimna bezpośrednio oddziałujemy na tkankę, która ma ulec zniszczeniu. Ablacja prądem o częstotliwości radiowej polega na tym, że do ciała pacjenta wprowadzany jest cewnik ablacyjny. Na ciele pacjenta znajduje się druga elektroda, która pozwala na zamknięcie obwodu elektrycznego. W miejscu kontaktu elektrody ablacyjnej z tkanką, na skutek przepływającego prądu, wytwarza się ciepło, które doprowadza do uszkodzenia tkanek. Jest to proces przebiegający zdecydowanie szybciej niż krioablacja.

W wypadku krioablacji tkanki pozostające w kontakcie z elektrodą lub balonem ulegają zamrożeniu. Jest to proces przebiegający wolniej, dzięki czemu uszkodzenie tkanek zachodzi w sposób bardziej kontrolowany. Może to mieć znaczenie podczas działań w pobliżu układu przewodzącego w sercu, gdzie w wypadku ablacji RF objawy sugerujące uszkodzenie układu przewodzącego pojawiają się tuż przed trwałym zablokowaniem przewodzenia, podczas gdy przy krioablacji pojawiające się zwiastuny zaburzeń przewodzenia mogą ustąpić w niedługim czasie po zaprzestaniu krioaplikacji. Większy profil bezpieczeństwa okupiony jest nieco niższą skutecznością, dlatego że w wypadku krioablacji częściej dochodzi do regeneracji ablowanych tkanek, które na powrót mogą stać się źródłem przewodzenia.

Ablacja alkoholowa w wypadku zaburzeń rytmu serca jest wykonywana w nielicznych ośrodkach. W tej metodzie musimy precyzyjnie dotrzeć do naczynia, które jest odpowiedzialne za ukrwienie obszaru odpowiedzialnego za arytmię i drobnym cewnikiem dostarczyć do niego alkohol, który zniszczy tkanki. Tu kluczem do skuteczności jest precyzja w lokalizacji celu i dotarciu do niego. W ostatnich doniesieniach naukowych zaprezentowano wyniki ablacji alkoholowej jako metody uzupełniającej ablację prądem o częstotliwości radiowej. W grupie pacjentów z przetrwałym migotaniem przedsionków jako uzupełnienie standardowej izolacji żył płucnych zastosowano infuzję alkoholu do żyły Marshala, która u części chorych stanowi źródło ektopowej aktywności wyzwalającej migotanie przedsionków. Autorzy doniesień podkreślają, że z przyczyn anatomicznych nie u wszystkich pacjentów udało się przeprowadzić ablację alkoholową.

  1. Jaka jest skuteczność zabiegu ablacji? Co ma na nią wpływ?

Na skuteczność każdej metody leczniczej wpływa bardzo wiele czynników. Nie-elektrofizjolodzy, lekarze kierujący pacjentów do zabiegu ablacji, powinni mieć świadomość, że ich rola w skutecznym leczeniu zaburzeń rytmu serca pacjenta jest ogromna. Jednym z najważniejszych czynników wpływających na skuteczność i bezpieczeństwo zabiegu jest bowiem po pierwsze dobra kwalifikacja chorego, po drugie optymalne leczenie chorób współistniejących. W ten sposób możemy do minimum ograniczyć ryzyko, że arytmia będzie indukowana lub podtrzymywana przez nieoptymalne leczenie chorób współistniejących, takich jak: niewydolność serca, otyłość, cukrzyca czy nadciśnienie tętnicze.

Jeżeli przyjmiemy, że pacjent jest optymalnie leczony na inne choroby i został prawidłowo, w odpowiednim momencie zakwalifikowany do zabiegu, skuteczność ablacji jest wysoka. W wypadku arytmii nadkomorowych, takich jak częstoskurcz węzłowy czy częstoskurcz przedsionkowo-komorowy w zespole WPW, skuteczność ablacji sięga 95-98 procent.

Arytmią, która pod jedną nazwą obejmuje bardzo zróżnicowane dolegliwości odczuwane przez pacjentów, jest migotanie przedsionków. W wypadku tego rodzaju zaburzeń rytmu serca, jeśli mamy tak zwanego optymalnego chorego – dobrze leczonego na choroby współistniejące, bez innych odwracalnych przyczyn migotania przedsionków, skuteczność ablacji zawiera się w przedziale 80-90 procent (według niektórych doniesień może sięgnąć ponad 90 procent), przy założeniu, że czasem konieczne jest powtórzenie zabiegu i uzupełnienie tego, co uległo regeneracji. Są także sytuacje, w których skuteczność ablacji oceniana jest na 40-50 procent, ale w tych przypadkach pozycja tej metody w zaleceniach jest znacznie dalsza. Ablacja jest więc metodą bardzo skuteczną dla pacjentów, u których problem zaburzeń rytmu serca można usunąć poprzez trwałe uszkodzenie fragmentu tkanki w sercu.

  1. Jakie zastosowanie w ablacjach mają nowoczesne techniki?

Pierwsze zabiegi ablacji były wykonywane z kontrolą położenia cewników za pomocą promieniowania jonizującego (promieniowanie rentgenowskie). W trakcie tych zabiegów napotykaliśmy trudności związane z nawigacją – na płaskim ekranie operator obserwował cień elektrody rzucany w wiązce promieniowania. Na podstawie płaskiego obrazu musieliśmy określać położenie elektrody w sercu pacjenta. Z czasem pojawiły się systemy nawigacyjne, które pozwoliły na ekranie komputera zobrazować położenie cewnika ablacyjnego w trzech wymiarach. Operator mógł oglądać jednocześnie położenie cewnika na dwóch ekranach, w dwóch różnych projekcjach pod innym kątem. Dzięki temu już bez użycia fluoroskopii można było określić, w którą stronę przemieszcza się cewnik.

W dostępnych dziś na rynku systemach elektroanatomicznych wykorzystuje się różne techniki, pozwalające na bardzo precyzyjne określenie położenia cewnika w sercu. Kolejnymi udogodnieniami, które pojawiły się we współczesnych systemach 3D, są: możliwość stworzenia anatomicznej mapy jamy serca pacjenta i łączenie obrazu pochodzącego z rezonansu magnetycznego z mapą tworzoną za pomocą cewnika. Urządzenie dostępne w pracowni, w której wykonuję zabiegi ablacji, powala na wykonanie angiografii rotacyjnej. Procedura ta polega na wykonaniu obrotu lampą rentgenowską wokół leżącego na stole operacyjnym pacjenta, z jednoczesnym szybkim podaniem kontrastu. Dzięki temu otrzymujemy bardzo dokładny obraz anatomii jego serca. To pomocne, zwłaszcza przy skomplikowanych, złożonych procedurach. Systemy 3D przyniosły także istotną redukcję wykorzystywanego w trakcie zabiegu promieniowania rentgenowskiego. To olbrzymia korzyść dla pacjenta, ale także dla całego personelu, który bierze udział w wielu zabiegach rocznie.

  1. Czy pana zdaniem algorytmy sztucznej inteligencji znajdą w przyszłości zastosowanie w zabiegach ablacji?

W pewnym sensie to sytuacja, z którą mamy do czynienia już dziś. Oprócz systemu, który pokazuje nam położenie cewnika, tworzy mapę serca, mamy niezwykle rozbudowane oprogramowanie, które analizuje coraz większą liczbę danych. Dziś nie stanowi większego problemu, żeby w trakcie zabiegu zebrać kilka-kilkanaście tysięcy punktów z informacjami o położeniu, amplitudzie i czasie pojawienia się potencjału. Używane są do tego bardzo skomplikowane algorytmy, dzięki którym możliwe jest precyzyjne wskazanie miejsca odpowiedzialnego za arytmię.

Wobec nowinek technicznych warto jednak stosować zasadę ograniczonego zaufania. Analiza kilkunastu tysięcy punktów zebranych w trakcie zabiegu wymaga szerokiej oceny. Czy obraz stworzony przez system na pewno odpowiada rzeczywistości? Czy może ułożenie punktów jest do pewnego stopnia przypadkowe i nie można wyciągać z niego pochopnych wniosków? Dziś mamy do dyspozycji swoją wiedzę i doświadczenia z wykorzystania systemów 3D i mapowania wieloelektrodowego. Jeżeli na jakimś etapie popełnimy błąd w założeniach, jeśli chodzi o ocenę arytmii, to błąd powielony w kilkunastu tysiącach punktów nie będzie pomocny w rozwiązaniu problemu naszego pacjenta. Kompleksowość dostępnego sprzętu i oprogramowania sprawia, że w zabiegu oprócz lekarzy i pielęgniarek coraz większą rolę odgrywają technicy obsługujący te urządzenia.

Rozwój ablacji toczy się dziś w kilku kierunkach: doskonalenia cewników ablacyjnych – by były coraz bardziej bezpieczne, doskonalenia metod uszkadzania tkanek – by prowadziły do ich trwałego uszkodzenia, ale przy tym były bezpieczne dla narządów sąsiadujących oraz rozwoju oprogramowania, czyli analizy informacji, które uzyskujemy w trakcie tworzenia mapy anatomicznej serca pacjenta. Dzięki temu ablacja staje się jeszcze bardziej precyzyjna, bezpieczna i skuteczna.

Marta Sulkowska 2020 200

Z dr. n. med. Piotrem Lodzińskim rozmawiała
Marta Sułkowska

 

 

 

 

Fot. Paulina Łyczkowska Fotografia 

GdL 6_2020