Co warto wiedzieć o nadciśnieniu tętniczym? - poradnik dla pacjentów, cz.1

Szczegóły

Nadrzędna kategoria: ROOT

Kategoria: Artykuły redaktor naczelnej

Opublikowano: piątek, 24.12.2021, 04:22

Odsłony: 2503

Krystyna Knypl

Rozpoznanie nadciśnienia tętniczego

O nadciśnieniu tętniczym mówimy, gdy kolejne pomiary ciśnienia krwi przekraczają wartości 140/90 mmHg. Do rozpoznania nadciśnienia tętniczego niezbędne jest dokonanie kilku kolejnych pomiarów, nie mniej niż trzech przy różnych okazjach. Jeżeli ciśnienie krwi wynosi 180/110 mmHg lub więcej, wystarczy jeden pomiar, aby można było rozpoznać nadciśnienie tętnicze. Możemy również rozpoznać nadciśnienie, gdy pomiary wykazują niższe wartości niż 140/90 mmHg, a pacjent stosuje leki nadciśnieniowe.

Wartości ciśnienia krwi mierzone w warunkach domowych i w gabinecie lekarskim różnią się od siebie. Zwykle w warunkach domowych mamy niższe ciśnienie. Dla pomiarów w domu za górną granicę normy uważa się wartości poniżej 135/85 mmHg.

Poza wykonaniem pomiarów ciśnienia krwi, dla dokładnego określenia stopnia zaawansowania choroby nadciśnieniowej niezbędne jest ustalenie, jaki rodzaj nadciśnienia występuje u danego pacjenta. Rozróżniamy nadciśnienie tętnicze pierwotne oraz nadciśnienie tętnicze wtórne. Nadciśnienie tętnicze pierwotne jest stanem chorobowym o wielu przyczynach, z których najważniejsze to: czynniki genetyczne, regulacyjne i środowiskowe. Nadciśnienie tętnicze wtórne występuje, gdy u pacjenta ze schorzeniami nerek, gruczołów wydzielania wewnętrznego lub innych dolegliwości dodatkowo stwierdza się wysokie ciśnienie krwi. Nadciśnienie w takich sytuacjach jest wtórnym stanem w stosunku do choroby, która je wywołuje.

Ustalenie, czy mamy do czynienia z nadciśnieniem pierwotnym czy wtórnym dokonywane jest poprzez staranne przeprowadzenie wywiadu chorobowego z pacjentem, dokonanie badania przedmiotowego oraz przeprowadzenie badań dodatkowych. O zakresie badań decyduje zwykle lekarz prowadzący, niekiedy po zasięgnięciu opinii innego lekarza, specjalizującego się w problematyce związanej z nadciśnieniem tętniczym. Lekarzy specjalistów zajmujących się nadciśnieniem tętniczym nazywamy hipertensjologami.

Do podstawowych badań dodatkowych, które należy wykonać należą: morfologia, OB, badanie ogólne moczu (niekiedy również posiew moczu), stężenie glukozy we krwi, lipidogram, kreatynina, kwas moczowy, elektrolity. Zwykle wykonywane jest również badanie ekg, a w niektórych wypadkach echokardiogram, czyli usg serca. U pacjentów z utrwalonym nadciśnieniem lub w przypadkach gdy występują trudności w obniżeniu wysokiego ciśnienia krwi bywa wykonywane usg jamy brzusznej i nadnerczy. W wybranych sytuacjach może być konieczne wykonanie specjalistycznych badań usg naczyń krwionośnych, takich jak usg tętnic szyjnych lub usg tętnic nerkowych. U pacjentów z wysokimi wartościami ciśnienia konieczne może być badanie dna oczu u okulisty.

Wykonywanie badań wiąże się z odpowiednim przygotowaniem do nich. Zwykle można uzyskać szczegółowe informacje na ten temat w placówce medycznej, która wykonuje dane badanie. Powszechnie wiadomo, że na badanie krwi należy przyjść na czczo – oznacza to zakaz spożywania posiłków oraz picia słodkich soków przez co najmniej 12 godzin przed pobraniem krwi. Nie należy spożywać późnym wieczorem w przededniu badania obfitych posiłków, bo uzyskane wyniki będą niemiarodajne. Badanie moczu wymaga dokładnego umycia okolicy cewki moczowej, a następnie oddania tzw. środkowego strumienia moczu do czystego naczynia. Nie należy używać do tego celu butelek po syropach lub innych słodkich płynach, mogłoby to bowiem spowodować fałszywe wyniki na obecność cukru w moczu. Badanie usg serca nie wymaga żadnych specjalnych przygotowań. Natomiast badanie usg jamy brzusznej powinno być poprzedzone przygotowaniem, polegającym na zastosowaniu diety lekkostrawnej w dniu poprzedzającym badanie, powstrzymaniu się od spożywania pokarmów przez kilka godzin poprzedzających badanie oraz zażyciu 2 tabletek węgla leczniczego, zwłaszcza u osób ze skłonnością do gromadzenia się gazów w jelitach. Nadmierna ilość gazów może utrudniać ocenę niektórych narządów w obrębie jamy brzusznej.

Niekiedy, w specjalnych sytuacjach, wykonuje się badania polegające na oznaczeniu wydalanych hormonów lub elektrolitów w dobowej zbiórce moczu. Zbiórkę przeprowadza się przez 24 godziny, do jednego czystego, szklanego pojemnika. Nie można używać do tego celu naczyń, w których uprzednio znajdowały się aromatyzowane soki, napoje czy środki czystości stosowane w gospodarstwie domowym, ponieważ mogłoby to zafałszować wyniki badania. Zasady 24-godzinnego zbierania moczu są następujące: po obudzeniu się należy oddać pierwszą porcję moczu do ubikacji i od tego momentu rozpocząć zbieranie do pojemnika. Należy oddawać wszystkie porcje moczu w całej objętości do pojemnika i zakończyć zbieranie następnego dnia, oddając jako ostatnią porcję poranną. W każdym wypadku, zarówno przy badaniu ogólnym moczu, jak i zbiórce dobowej, należy próbkę wyraźnie podpisać imieniem i nazwiskiem. Niekiedy możliwe jest dostarczenie tylko części moczu z dobowej zbiórki, na przykład 200 ml. W takim wypadku konieczne jest podanie objętości całego zebranego moczu.

Zawsze trzeba odebrać wyniki zleconych przez lekarza badań dodatkowych i zgłosić się z nimi na wizytę w celu otrzymania informacji oceniającej wykonane badania. Nie należy samemu oceniać wyników ani informować lekarza, że wyniki „są w porządku”. Wyniki przedstawione lekarzowi do oceny należy przechowywać w domu i zawsze przynosić je do porównania z kolejnymi badaniami.

Wykonywane badania mają na celu określenie, czy mamy do czynienia z nadciśnieniem tętniczym pierwotnym czy wtórnym oraz pozwalają na stwierdzenie, czy i w jakim stopniu doszło do uszkodzenia narządów wewnętrznych w przebiegu nadciśnienia tętniczego.

Ocena stanu narządów wewnętrznych jest bardzo ważna, ponieważ decyduje o tym, na ile intensywnego leczenia wymaga pacjent. Do narządów wewnętrznych, które mogą ulegać uszkodzeniu w przebiegu nadciśnienia tętniczego należą: mózg, serce, nerki. Także naczynia krwionośne ulegają zmianom w przebiegu nadciśnienia tętniczego. Ścianka naczyń krwionośnych może ulec pogrubieniu, a w obrębie ich wnętrza, które pokryte jest warstwą gładkich komórek, zwanych śródbłonkiem, mogą wytworzyć się zgrubienia, zwane blaszkami miażdżycowymi. Stan taki może upośledzać przepływ krwi, a w zaawansowanych przypadkach spowodować całkowite zamknięcie światła (wnętrza) naczynia krwionośnego.

Pomiar ciśnienia krwi, przeprowadzone badanie pacjenta oraz kompleksowa ocena badań dodatkowych pozwalają na postawienie rozpoznania. W 95-97% przypadkach jest to diagnoza nadciśnienia tętniczego pierwotnego.

Stopień nasilenia nadciśnienia jest różny u poszczególnych pacjentów. Nadciśnienie tętnicze w zależności od wyników pomiarów może być oceniane jako łagodne, umiarkowane lub ciężkie. Nie w każdym wypadku podwyższeniu ulegają obie wartości ciśnienia krwi, tj. ciśnienie skurczowe i rozkurczowe. Niekiedy podwyższeniu ulega jedynie ciśnienie skurczowe. Jeżeli występują wartości ciśnienia skurczowego powyżej 140 mmHg, a rozkurczowego poniżej 90 mmHg, rozpoznajemy izolowane skurczowe nadciśnienie tętnicze.

Amerykańscy lekarze zajmujący się nadciśnieniem tętniczym uważają, że za prawidłowe należy uważać wartości ciśnienia poniżej 120/80 mmHg. Wartości w przedziale 120-139/80-89 mmHg są nazywane w Stanach Zjednoczonych „stanem przednadciśnieniowym”. Klasyfikację nadciśnienia obowiązującą w Europie przedstawiono w tabeli na końcu tekstu.

Zasady pomiaru ciśnienia krwi

Pomiar ciśnienia krwi należy do najczęściej wykonywanych czynności medycznych i z uwagi na jego powszechną dostępność uważany jest za procedurę łatwą i prostą. Z uwagi na fakt, że na podstawie pomiarów ciśnienia krwi podejmowane są bardzo ważne decyzje, konieczne jest staranne przestrzeganie wielu zasad. Wspomniane ważne decyzje to rozpoznanie choroby, orzeczenie o niezdolności do pracy, orzeczenie o możliwości uprawiania sportu lub wykonywania pracy w określonych warunkach czy wreszcie ustalenie sposobu leczenia bądź zmiana dawkowania leków dotychczas stosowanych.

Po raz pierwszy ciśnienie krwi było zmierzone metodą krwawą przez Stephena Halesa w 1714 roku – był to zabieg wykonany na zwierzęciu; wymagał naruszenia ciągłości ściany tętnicy szyjnej i wprowadzenia giętkiej rurki połączonej z wysoką, wykalibrowaną kolumną szklaną. Metoda taka mogła być oczywiście stosowana jedynie w warunkach eksperymentalnych.

Pośredniego pomiaru ciśnienia krwi, nie wymagającego naruszania ciągłości powłok skórnych, dokonał po raz pierwszy włoski lekarz Scipione Riva-Rocci, pracujący na Uniwersytecie w Turynie, w 1896 roku. Metoda została ulepszona przez rosyjskiego chirurga Mikołaja Siergiejewicza Korotkowa, który w 1905 roku opisał dokładnie tony, jakie słyszy się w słuchawce lekarskiej podczas badania ciśnienia krwi. W dalszych latach opracowano wiele coraz to doskonalszych aparatów, służących do pomiaru ciśnienia. W latach sześćdziesiątych pojawiły się aparaty umożliwiające rejestrację ciśnienia krwi przez całą dobę. Wreszcie w minionym dwudziestoleciu udoskonalono aparaty do wykonywania pojedynczych pomiarów w warunkach domowych. Szerokie rozpropagowanie pomiarów domowych spowodowało, że stały się one źródłem cennych informacji o wartościach ciśnienia krwi poza gabinetem lekarskim. Powszechnie wiadomo, że ciśnienie krwi mierzone podczas wizyty w gabinecie lekarskim jest wyższe niż to, które jest badane w domu. Aby wyniki rejestrowane w domu mogły mieć znaczenie dla procesu leczenia, należy przestrzegać kilku zasad pomiaru ciśnienia krwi. Zasady te dotyczą sprzętu, osoby poddanej pomiarowi ciśnienia oraz osoby badającej.

Sprzęt do mierzenia ciśnienia krwi

Obecnie w wielu punktach handlowych można kupić sprzęt do mierzenia ciśnienia krwi. Decydując się na zakup aparatu, trzeba wybrać model odpowiadający potrzebom i możliwościom użytkownika. Należy dokonywać zakupu w miejscu specjalizującym się w sprzedaży sprzętu medycznego, unikając przypadkowych ofert niezależnie od tego, jak dalece kuszą ceną. Warto aby podczas zakupu aparat do mierzenia ciśnienia krwi został sprawdzony przez osobę, która będzie go używała. Należy poprosić sprzedawcę o możliwość dokładnego obejrzenia sprzętu i wypróbowania. Ważne jest ocenienie, czy sposób napełniania mankietu powietrzem nie sprawia trudności, czy mankiet jest odpowiedniej szerokości, wreszcie czy sposób odczytywania wyniku jest łatwy. Osoby o obwodzie ramienia większym niż 32 cm powinny posługiwać się mankietem większym niż standardowy. Przy niektórych typach aparatów dostępne są, za dodatkową opłatą, mankiety w rozmiarze L.

Wymiary części gumowej mankietu powinny wynosić: długość około 35 cm, szerokość dla osób z prawidłową wagą 12-13 cm, a dla osób z nadwagą 15-16 cm.

Obecnie większość osób nabywa aparaty z wyświetlaczem, nie wymagające używania słuchawki. Nie poleca się aparatów do mierzenia ciśnienia wyposażonych w mankiet zakładany na nadgarstek, ponieważ dostarczają one jedynie orientacyjnych wyników. Osoby posługujące się takim aparatami powinny zawsze dbać o to, aby podczas badania przedramię znajdowało się mniej więcej na wysokości serca. Jeżeli ramię lub przedramię ułożone jest poniżej poziomu serca, różnice w uzyskiwanych wynikach mogą sięgać nawet 10 mmHg (zwykle są to wartości wyższe od rzeczywiście istniejącego ciśnienia).

Warunki pomiaru

Podczas pomiaru ciśnienia krwi konieczne jest przestrzeganie następujących ogólnych zasad, zapewniających wiarygodność badania:

• Osoba badana powinna siedzieć na krześle, wygodnie oparta, z odsłoniętymi ramionami, a badane ramię trzeba ułożyć na wysokości serca. Należy unikać pomiarów z ręką lub plecami niepodpartymi, bo napięcie mięśni, jakie taka pozycja wymusza powoduje wzrost ciśnienia krwi.
• Pomiar powinien być wykonywany w cichym, ciepłym, spokojnym pomieszczeniu. Nie należy rozmawiać z drugą osobą podczas pomiaru ciśnienia krwi.
• Badany nie powinien palić papierosów (najlepiej w ogóle!), spożywać kawy lub obfitego posiłku na 30 minut przed pomiarem.
• Jeżeli pacjent spieszył się lub wchodził po schodach, powinien odpocząć 10-15 minut przed pomiarem.
• Jeżeli badanie ciśnienia krwi jest przeprowadzane przez drugą osobę, powinna ona poinformować pacjenta o wyniku; jeżeli pomiaru dokonuje lekarz, należy poprosić go o skomentowanie uzyskanego rezultatu.

Wybór ramienia do badania

Na którym ramieniu należy mierzyć ciśnienie krwi? Jest to pytanie często zadawane przez pacjentów. Jeżeli badanie wykonywane jest w gabinecie lekarskim, to podczas pierwszej wizyty należy dokonać pomiaru na obu ramionach, a potem mierzyć zawsze na tym ramieniu, na którym stwierdzono wyższe wartości ciśnienia krwi. Jest to zwykle ramię prawe, na którym ciśnienie może być wyższe o kilka, a niekiedy nawet kilkanaście mmHg w porównaniu z ramieniem lewym.

Zmienność ciśnienia w ciągi doby

Każda osoba dokonująca pomiarów stwierdza w krótkim czasie, że wartości ciśnienia krwi ulegają zmianie. Niekiedy owa zmienność jest przedmiotem niepotrzebnego niepokoju. Tymczasem jest rzeczą normalną, że ciśnienie krwi w ciągu doby ulega wahaniom. U większości z nas wahania te mają charakter fizjologiczny i naturalny. Dopiero jeżeli zmiany przekraczają 20 mmHg, należy poprosić lekarza, aby skomentował przyczynę nadmiernych wahań ciśnienia krwi.

Zmiany ciśnienia krwi w zależności od sytuacji

Jak wynika z tabeli, sen jest bardzo korzystny dla każdego, kto chce mieć dobre ciśnienie krwi. Dlatego ważne jest, aby osoby z nadciśnieniem tętniczym przestrzegały zaleceń dotyczących regularnego odpoczynku w godzinach nocnych.

Poza wymienionymi kilkoma przykładowym zajęciami istnieje wiele innych czynników wpływających na zmienność ciśnienia krwi. Czynniki te mogą być zależne od pacjenta, od osoby wykonującej pomiar, od sprzętu oraz od warunków zewnętrznych.

Do czynników zależnych od pacjenta należą: stan emocjonalny, stosowane leki (różne! nie tylko związane z nadciśnieniem) oraz zioła, używki (kawa, papierosy), choroby towarzyszące oraz dolegliwości bólowe.

Do czynników zależnych od sprzętu pomiarowego, wpływających na zmienność ciśnienia krwi, należą wszelkiego rodzaju usterki, takie jak nieszczelność przewodów gumowych łączących poszczególne części aparatu, niedokładne przyleganie mankietu lub jego niewłaściwy rozmiar.

Do czynników zależnych od osoby wykonującej pomiar, a mogących mieć wpływ na jego wynik lub zmienność wyników należą: niedostateczna koncentracja, słaby wzrok lub słuch, a w wypadku aparatów starszego typu – zbyt szybkie spuszczanie powietrza z mankietu. W aparatach z automatycznym pompowaniem mankietu ten problem nie występuje.

Wreszcie na zmienność ciśnienia mogą mieć wpływ: ciśnienie atmosferyczne, temperatura powietrza oraz położenie nad poziomem morza. Wielu pacjentów z nadciśnieniem tętniczym reaguje zwyżkami ciśnienia krwi na wzrost ciśnienia atmosferycznego lub wietrzną czy mroźną pogodę. Z kolei letnia, upalna pogodna może sprzyjać obniżeniu ciśnienia krwi – w skrajnych przypadkach nawet wywołując dolegliwości w postaci ogólnego osłabienia lub zawrotów głowy, a nawet omdlenia. Dlatego pacjentom z nadciśnieniem tętniczym nie zaleca się długotrwałego przebywania na słońcu.

Pomimo omówionych okoliczności pomiary domowe są cennym uzupełnieniem informacji o stanie zdrowia pacjenta. Do ich zalet należą: możliwość wychwycenia krótkotrwałych zwyżek ciśnienia krwi, kontrolowanie skuteczności stosowanego leczenia, sprawdzenie jak długo działają zażyte leki, a także ocena, czy istnieje związek odczuwanych dolegliwości z ewentualnym wzrostem ciśnienia krwi.

Należy zawsze notować wyniki pomiarów, a na wizycie przedkładać je lekarzowi do oceny. Każdy pacjent powinien mieć indywidualnie prowadzoną dokumentację domowych pomiarów. Nie wolno zapisywać łącznie wyników dla poszczególnych członków rodziny, bo taki zwyczaj może przyczynić się do niebezpiecznych pomyłek w dawkowaniu leków. Pamięć ludzka jest zawodna nawet w interpretacji danych zapisanych. Dla każdej osoby powinno się prowadzić dokumentację domowych pomiarów ciśnienia krwi w oddzielnej książeczce czy notesie.

Wysokie ciśnienie krwi trzeba leczyć!

Nadciśnienie tętnicze jest schorzeniem, które może trwać wiele lat, nie dając żadnych dolegliwości odczuwanych przez pacjenta. Jedynym i w dodatku niestałym objawem w początkach choroby bywa poranny ból głowy. Ponadto niektóre pomiary, dokonywane na przykład w spoczynku, mogą być prawidłowe. Taki obraz choroby stwarza fałszywe przekonanie, że „skoro nie boli, to nie trzeba leczyć”.

Nadciśnienie tętnicze jest ogólnoustrojowym schorzeniem, które bezwzględnie wymaga leczenia, ponieważ nieleczone prowadzi do poważnych komplikacji w obrębie narządów wewnętrznych. Do takich groźnych komplikacji należy udar mózgowy, przerost lewej komory serca, zawał serca lub choroba wieńcowa, niewydolność nerek, choroby naczyń obwodowych, takie jak zwężenie tętnic szyjnych lub tętniak aorty.

Systematyczne leczenie nadciśnienia tętniczego powoduje nie tylko obniżenie wartości ciśnienia krwi, ale również oddala zagrożenie wystąpienia wspomnianych powikłań narządowych. Zagrożenie powikłaniami jest szczególnie wysokie u osób z cukrzycą współistniejącą z nadciśnieniem tętniczym.

Udar mózg – według definicji Światowej Organizacji Zdrowia – jest to nagłe wystąpienie zaburzeń czynności mózgu wywołane zaburzeniami przepływu krwi, trwające dłużej niż 24 godziny. Występują dwa typy udaru: niedokrwienny oraz krwotoczny. Udar niedokrwienny jest spowodowany gwałtownym zatrzymaniem dopływu krwi do mózgu w następstwie niedrożności tętnicy. Do udaru niedokrwiennego może dochodzić również w przypadku spadku przepływu krwi przez naczynia, zwłaszcza przewężone. Do niedrożności tętnicy może prowadzić zator lub zakrzep. Do powstania zakrzepów dochodzi szczególnie łatwo w miejscach rozgałęzień, zagięć lub zwężeń tętnic. Natomiast do powstania zatorów przyczyniają się choroby zastawek serca, zawał serca lub zaburzenia rytmu. Częstym źródłem zatorów są blaszki miażdżycowe; wskutek fragmentacji części blaszek ulegają przemieszczeniu do tętnic mózgowych.

Udar krwotoczny powstaje w następstwie przedostania się krwi poza naczynia mózgowe, co prowadzi do uszkodzenia tkanki mózgowej przez wynaczynioną krew. Najczęściej do takiego powikłania dochodzi wskutek pęknięcia drobnych naczyń w przebiegu nadciśnienia tętniczego. Rzadziej przyczyną udaru w wyniku pęknięcia naczynia są nieprawidłowości w ich budowie. Objawy udaru zależą od miejsca, w którym doszło do zahamowania przepływu krwi. Do najczęściej spotykanych objawów należą: niedowład lub porażenie mięśni twarzy, kończyn górnych i dolnych, zaburzenia czucia i mowy, trudności w rozumieniu lub wypowiadaniu słów, zaburzenia widzenia, zawroty lub silny ból głowy, zaburzenia równowagi, wreszcie trudności w chodzeniu. Niekiedy udar mózgu przebiega bez wymienionych objawów, a jego rozpoznanie następuje w wyniku specjalistycznych badań mózgu (rezonans magnetyczny).

Nie w każdym przypadku objawy uszkodzenia mózgu są tak nasilone. U wielu pacjentów z nieleczonym lub niedostatecznie leczonym nadciśnieniem tętniczym dochodzi do upośledzenia funkcji intelektualnych, zaburzeń pamięci – objawy mogą przypominać chorobę Alzheimera.

Przerost lewej komory serca jest częstym powikłaniem u osób z nieleczonym nadciśnieniem tętniczym. Powikłanie to polega na nadmiernym pogrubieniu ścian lewej komory, a w dalszym przebiegu na jej powiększeniu oraz nieefektywnej pracy podczas skurczu serca. Ustalenie rozpoznania przerostu lewej komory następuje zwykle za pomocą badania echokardiograficznego. Przydatne może być również badanie ekg.

Wystąpienie przerostu lewej komory może sprzyjać dalszym powikłaniom, takim jak choroba wieńcowa, zawał lub zaburzenia rytmu serca. Choroba wieńcowa występuje częściej u osób palących papierosy, z nadwagą, zaburzeniami lipidowymi. Częściej chorują mężczyźni niż kobiety. Objawem choroby wieńcowej jest ból zamostkowy, który zazwyczaj pojawia się podczas wysiłku fizycznego lub zdenerwowania. Ból może promieniować do szczęki, barku lub całej kończyny górnej. Zaprzestanie wysiłku fizycznego zwykle powoduje ustąpienie bólu. W postaciach bardziej zaawansowanych konieczne może być podanie nitrogliceryny, po której ból na ogół ustępuje.

Objawy choroby wieńcowej znane są ludzkości od dawna. Po raz pierwszy zostały dokładnie opisane przez angielskiego lekarza Wiliama Heberdena w 1772 roku, takimi oto słowami: „Nad wyraz przykry ból w piersiach chwyta pacjenta, dotkniętego tym cierpieniem, gdy ten idzie, zwłaszcza jeśli idzie pod górę, niedługo po jedzeniu. Wydaje się, że ten ból doprowadzi do śmierci, jeśli będzie nasilał się lub trwał dalej. Jednakże w chwili gdy chory przystaje, dolegliwości znikają. Ból umiejscawia się niekiedy w górnej części mostka, niekiedy w jego części środkowej lub dolnej i często rozchodzi się bardziej ku stronie lewej niż ku prawej. Często też ból promieniuje od piersi do połowy lewego ramienia”. Mimo że słowa te napisano ponad 200 lat temu, są one nadal aktualnym i bardzo szczegółowym opisem ataku choroby wieńcowej.

Jeżeli ból nie ustępuje po nitroglicerynie, jest bardzo silny, trwa dłużej niż 20-30 minut, towarzyszą mu poty, nudności lub wymioty, znaczne osłabienie, uczucie bicia serca, duszność, lęk, należy podejrzewać zawał serca. Jest to stan poważny i wymaga jak najszybszego zgłoszenia się do szpitala. Im wcześniej pacjent z takimi objawami zostanie przewieziony do specjalistycznego ośrodka, w którym pełniony jest dyżur kardiochirurgiczny (lub kardiologii interwencyjnej), tym większe będą szanse na wdrożenie specjalistycznego leczenia, które zmniejszy następstwa i powikłania powstałego niedokrwienia.

Około 10% zawałów występuje w postaci bezobjawowej i dopiero wykonanie badania ekg lub echokardiogramu wykazuje przebycie tej choroby.

Innym, często spotykanym powikłaniem nieleczonego lub niewłaściwie leczonego nadciśnienia są zaburzenia rytmu serca. Pacjent może odczuwać je jako nierówną lub nadmiernie szybką pracę serca. Niekiedy pacjenci mają uczucie szarpnięcia w okolicy serca, kłucia lub niepokoju. Wprawdzie nie są to charakterystyczne objawy dla arytmii, ale dość często zgłaszane przez pacjentów. Jednym z nierzadko spotykanych zaburzeń rytmu serca jest migotanie przedsionków, które może występować w postaci napadowej lub utrwalonej. Wystąpienia takiego powikłania wymaga zwykle leczenia szpitalnego, a po opuszczeniu szpitala kontynuowania leczenia pod opieką kardiologa.

Wieloletnie nadciśnienie tętnicze może u osób w starszym wieku prowadzić do niewydolności krążenia. Pacjenci z niewydolnością krążenia cierpią na znaczne osłabienie wydolności organizmu i duszność pojawiającą się już przy niewielkim wysiłku. W stadiach zaawansowanych niewydolności krążenia duszność pojawia się przy takich prostych czynnościach jak mycie się czy ubieranie.

Kolejnym narządem, który może ulec uszkodzeniu w wyniku nadciśnienia tętniczego są nerki. Objawami uszkodzenia nerek przez nadciśnienie są: białkomocz, podwyższone stężenie kreatyniny, niewydolność.

Z przedstawionego przeglądu komplikacji wynika, że nadciśnienie tętnicze jest chorobą całego organizmu i jej objawy nie ograniczają się do nieprawidłowego wyniku pomiaru ciśnienia krwi. Jedynie regularne i systematyczne leczenie nadciśnienia może zmniejszyć zagrożenie wystąpienia powikłań w obrębie ważnych narządów wewnętrznych.

Naturalne metody leczenia nadciśnienia tętniczego

Nadciśnienie tętnicze wymaga stosowania dwóch rodzajów leczenia: niefarmakologicznego, które możemy określić mianem metod naturalnych oraz leczenia farmakologicznego, czyli stosowania tabletek obniżających ciśnienie krwi.

Niefarmakologiczne metody leczenia nadciśnienia tętniczego bywają też określane jako modyfikacja stylu życia. Wszystkie osoby z nadciśnieniem tętniczym powinny przestrzegać określonego stylu życia, który wspierają trzy główne filary: odpowiednie odżywianie się, uprawianie sportu, niepalenie papierosów.

Zaprzestanie palenia papierosów

Palenie tytoniu jest jedną z większych plag, które zagrażają ludzkości. Z uwagi na siłę niszczącego rażenia plasuje się w bliskim sąsiedztwie innych nieszczęść, takich jak wybuch bomby atomowej, klęska głodu, epidemia AIDS czy terroryzm. W Polsce mamy około 12 milionów palaczy, którzy wypalają codziennie około 200 mln papierosów. Osoby te szkodzą sobie, a ponadto zwiększają ryzyko zachorowania na raka płuc, zawał serca i wiele innych poważnych schorzeń u osób z ich najbliższego otoczenia, które stają się biernymi palaczami. Podobne zagrożenie dla osób niepalących powstaje w wielu miejscach publicznych, takich jak restauracje, kawiarnie. W „Ustawie o ochronie zdrowia przed następstwami używania tytoniu i wyrobów tytoniowych z 9 listopada 1995 roku” zawarty jest zakaz palenia tytoniu (poza wyraźnie wyodrębnionymi miejscami) w zakładach opieki zdrowotnej, szkołach, placówkach opiekuńczo-wychowawczych, pomieszczeniach zamkniętych zakładów pracy oraz innych obiektach użyteczności publicznej. Jednak realizacja postanowień ustawy spotyka się z zaawansowanym oporem i nonszalancją ze strony palaczy. Obecność nałogu palenia jest wszechogarniająca, dotyka młodzieży, kobiet w ciąży, osób starszych i chorych.

Zaprzestanie palenia tytoniu jest dla większości pacjentów związane z wieloma trudnościami, które mogą wynikać z niedostatecznej motywacji, obawy przed wystąpieniem „zespołu głodu nikotynowego”, przed przytyciem, a także z braku wsparcia otoczenia lub niechęci do rozstania się z przyjemnościami czerpanymi z palenia tytoniu. Należy podkreślić, że u 25% osób zaprzestających palenia nie występują objawy głodu nikotynowego. Korzyści wynikające z niepalenia są znaczne. Należą do nich:

• zminimalizowanie zagrożeń zdrowotnych,
• zwiększenie skuteczności leczenia chorób będących następstwem palenia,
• poprawa ogólnego stanu zdrowia,
• większa sprawność fizyczna,
• lepsze samopoczucie,
• poprawa smaku, węchu, wyglądu,
• korzyści finansowe.

Pomocne w zaprzestaniu palenia mogą być następujące okoliczności: ustalenie konkretnej daty rzucenia palenia, zaprzestanie picia alkoholu, powiadomienie rodziny i znajomych o postanowieniu rozstania się z nałogiem, zachęcenie pozostałych palących członków rodziny do rzucenia palenia, a także wsparcie metodami farmakologicznymi.

Do metod farmakologicznych stosowanych w leczeniu należą preparaty zawierające nikotynę w postaci gumy do żucia lub plastrów. Należy pamiętać, że preparaty te są przeciwwskazane w takich stanach jak niestabilna choroba wieńcowa, przebyty zawał serca, czynna choroba wrzodowa.

Normalizacja wagi ciała i prawidłowe odżywianie się

Nadwaga i otyłość są szeroko rozpowszechnione w wielu krajach świata i zjawisko to narasta. Wśród pacjentów zgłaszających się do mnie na konsultację z powodu nadciśnienia w grupie kobiet średnia waga ciała wynosi 71 kg przy wzroście średnio 162 cm, a wśród mężczyzn 73 kg przy wzroście średnio 173 cm. Nadwaga i otyłość dotyczy aż 53% Polaków. Częstość otyłości i nadwagi wzrasta z wiekiem. Nie wszyscy pacjenci z nadwagą lub otyłością są świadomi tego faktu. Podstawowa przyczyna prowadząca do nadwagi lub otyłości to spożywanie nadmiernych porcji jedzenia w stosunku do potrzeb organizmu. Równie ważnym czynnikiem sprzyjającym nadwadze i otyłości jest nadmierna ilość tłuszczu w diecie. Spożycie 1 g białka lub węglowodanów dostarcza organizmowi 4 kalorie energii, natomiast spożycie 1 g tłuszczu dostarcza 9 kalorii.

Uprawianie ćwiczeń fizycznych

Ze względu na wszechstronne korzyści, jakie niesie ze sobą aktywność fizyczna powinna ona być uprawiana przez wszystkich pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Optymalną porą do uprawiania ćwiczeń jest poranek, przed spożyciem śniadania. Godne polecenia są spacery, gimnastyka, marsze, biegi, jazda na rowerze, taniec, gimnastyka oddechowa, pływanie w basenie (bez zanurzania głowy pod wodę) oraz ćwiczenia relaksacyjne. Ćwiczenia fizyczne powinny być uprawiane na znanym i bezpiecznym terenie. Osoba uprawiająca ćwiczenia fizyczne powinna być w odpowiednim ubraniu oraz sportowym obuwiu. Podczas ćwiczeń nie należy mieć na sobie żadnej biżuterii. Wystąpienie dolegliwości ze strony układu krążenia powinno być sygnałem do zaprzestania ćwiczeń. Nie należy uczestniczyć w zajęciach sportowych przewidujących rywalizację lub walkę o nagrodę. Niedozwolone jest uprawianie ćwiczeń po spożyciu alkoholu z uwagi na niebezpieczeństwo przetrenowania organizmu. Moim pacjentom zalecam, aby codziennie wykonywali ćwiczenia fizyczne o umiarkowanym natężeniu przez około 30 minut. Kobiety powyżej 45 roku życia i mężczyźni powyżej 55 roku życia nie powinni rozpoczynać programu ćwiczeń od zajęć zbyt intensywnych. Aktywność fizyczna jest kamieniem węgielnym leczenia nadciśnienia tętniczego.

Zmniejszenie spożycia soli

Związek między zwiększonym spożyciem soli a rozwojem nadciśnienia jest bardzo dobrze udokumentowany. W ciągu minionych kilku dziesięcioleci nastąpiło znaczne zwiększenie spożycia soli w związku z rozpowszechnieniem się produkowanej na skalę przemysłową żywności o długim terminie przydatności do spożycia. Niekorzystna zmiana sposobu żywienia jest jednym z ważniejszych czynników wywołujących powszechną epidemię nadciśnienia tętniczego.

Wśród wielu osób panuje dość powszechne przekonanie o tym, że sól znajduje się tylko w solniczce. Tymczasem aż 75% spożywanej przez nas soli, a dokładniej – ­jonu sodowego, pochodzi z przemysłowo przetworzonej żywności. Jon sodowy może być ukryty pod różnymi symbolami. Dlatego niezbędne jest wytworzenie w sobie nawyku czytania ze zrozumieniem etykiet (a nie tylko rzucaniu okiem!), informujących o zawartości poszczególnych składników w produktach spożywczych.

Należy wiedzieć, że jon sodowy (symbol chemiczny Na, od łacińskiego słowa „natrium”, oznaczającego sód) występuje nie tylko w soli kuchennej, której wzór chemiczny „NaCl” (czyli po łacinie „Natrium Chloratum”) jest dość powszechnie znany. Jon sodowy występuje również jako składnik wielu innych związków chemicznych, o mniej znanych nazwach. Niekiedy nazwy chemiczne zastąpione są symbolami. W tabeli przedstawiono najczęściej spotykane symbole środków chemicznych, o działaniu konserwującym żywność, które zawierają jon sodowy.

Jest kilka prostych zasad, które mogą być pomocne w unikaniu nadmiernego spożywania wszędobylskiego jonu sodowego. Przede wszystkim należy spożywać jak najmniej żywności przetworzonej przemysłowo, o długim terminie przydatności do spożycia. Dla osoby z podwyższonym ciśnieniem najlepsze są proste potrawy, przyrządzone w domu że świeżych produktów. Wprawdzie proces domowego przygotowania także wymaga użycia soli, ale zawsze będzie jej mniej, niż w wypadku żywności produkowanej przemysłowo. Należy też unikać przypraw wytwarzanych przemysłowo. Zawsze lepszym wyborem jest użycie świeżych ziół.

Konserwanty zawierające jon sodowy

Bardzo ważnym składnikiem każdej zdrowej diety są warzywa i owoce. Zawierają one kilka cennych składników, między innymi dużo błonnika, niezbędnego do prawidłowej pracy przewodu pokarmowego, oraz potasu, niezbędnego do prawidłowej pracy serca i układu krążenia.

Pomocne w utrzymaniu dobrego zdrowia są też inne zasady, np. ograniczenie spożycia alkoholu do mniej niż 30 g na dobę. Spożywanie większych ilości alkoholu może utrudniać uregulowanie ciśnienia.

Wśród sposobów na utrzymanie prawidłowego ciśnienia ważną rolę odgrywa regularny sen w porze nocnej, ponieważ podczas snu następuje obniżenie ciśnienia krwi, dzięki któremu następuje regeneracja całego organizmu.

Ważne są także pewne okoliczności psychologiczne i społeczne, takie jak wsparcie rodzinne lub towarzyskie, aktywność pozazawodowa, słuchanie muzyki, modlitwa, medytacja lub inne formy życia duchowego i intelektualnego.

Efekty prozdrowotne modyfikacji stylu życia

5. Leki obniżające ciśnienie krwi

Dysponujemy obecnie wieloma lekami obniżającymi ciśnienie krwi. Ze względu na ich mechanizm działania wyróżniamy następujące grupy: leki odwadniające, beta-blokery, alfa-blokery, blokery wapniowe, inhibitory enzymu konwertującego, blokery angiotensyny II. Nazwy poszczególnych grup wskazują, że leki działają poprzez różne mechanizmy. Mimo tak dużego wyboru leków efekty leczenia nadciśnienia nie zadowalają ani pacjentów, ani lekarzy. Zagadnienie ograniczonej skuteczności leczenia nadciśnienia jest problemem w skali ogólnoświatowej. Lista czynników, które utrudniają skuteczne leczenie nadciśnienia jest bardzo długa. Mogą one być związane z takim aspektami, jak bezobjawowy w początkowym okresie charakter choroby, jej przewlekły przebieg, niezauważalne od razu konsekwencje odstawienia leków, zaabsorbowanie uwagi pacjenta innymi sprawami niż choroba. Na niektóre osoby zniechęcająco działa przewlekły charakter choroby, niekiedy skomplikowany sposób dawkowania leków, cena leku przekraczająca możliwości finansowe, wystąpienie objawów niepożądanych, a nawet trudności w uzyskaniu kontrolnego terminu wizyty. Wszystko to powoduje, że zaledwie 1/3 pacjentów z nadciśnieniem ma dobre wartości ciśnienia. W niektórych krajach odsetek prawidłowo i skutecznie leczonych pacjentów nie przekracza kilkunastu procent.

Leki odwadniające

Należą do najstarszych preparatów stosowanych w leczeniu nadciśnienia tętniczego. Są bardzo szeroko stosowane na całym świecie jako leki pierwszego wyboru. Ponieważ u wielu osób powstanie nadciśnienia wiąże się z nadmiernym zatrzymywaniem jonu sodowego w organizmie, zrozumiałe jest, że leki powodujące wydalenie nadmiaru jonu sodowego będą obniżały ciśnienie krwi. W początkowym etapie stosowania leków odwadniających występuje zwiększone oddawanie moczu. Okoliczność ta zniechęca wielu pacjentów, zwłaszcza aktywnych zawodowo lub spędzających wiele godzin poza domem, do stosowania leków odwadniających. Należy jednak wiedzieć, że okres zwiększonego oddawania moczu występuje jedynie na początku kuracji, natomiast w późniejszym okresie zjawisko to zanika. Czas trwania tego objawu, jak i jego natężenie jest sprawą indywidualną i niemożliwą do określenia przed rozpoczęciem leczenia. Zwykle wynosi on od kilku dni do tygodnia. Obecnie stosuje się małe dawki leków odwadniających i to może łagodzić objawy zwiększonej diurezy (oddawania moczu).

Do najczęściej stosowanych leków odwadniających należą: hydrochlorotiazyd, tialorid, indapamid oraz furosemid. Hydrochlorotiazyd jest jednym z dłużej stosowanych leków, obniżającym ciśnienie. Podawany jest zwykle w dawkach 6,25 lub 12,5, niekiedy 25 mg. Obecnie nie zaleca się dawek większych niż 25 mg na dobę. Zwykle z podawaniem hydrochlorotiazydu wiąże się potrzeba stosowania potasu, ponieważ przewlekłe podawanie leków odwadniających zmniejsza stężenie tego jonu w ustroju. W związku z tym, że początkowe stadia obniżenia stężenia potasu w ustroju mogą przebiegać bezobjawowo, wskazane jest okresowe badanie stężenia potasu we krwi. U osób ze schorzeniami układu krążenia stężenie potasu we krwi nie powinno być niższe niż 3,8 mEq/l; optymalne stężenie to 4,5-4,8 mEq/l.

Tabletki tialoridu mają w swym składzie hydrochloritiazyd oraz amilorid, który wywiera działanie chroniące przed utratą potasu z moczem. Natomiast przy stosowaniu indapamidu jest konieczne jednoczesne zażywanie potasu. Ilość dawek potasu niezbędnych do jednoczesnego zażywania z lekiem odwadniającym zwykle określa lekarz prowadzący leczenie. Objawy sugerujące niedobór potasu to uczucie nierównego bicia serca, szybkie bicie serca, ogólne osłabienie oraz kurcze łydek, które niekiedy nasilają się w godzinach nocnych. Furosemid jest środkiem silnie odwadniającym, stosowanym zwykle u pacjentów z niewydolnością nerek lub w stanach wymagających pilnego obniżenia ciśnienia krwi.

Przy przewlekłym stosowaniu hydrochlorotiazydu konieczne jest poza potasem okresowe kontrolowanie stężenia kwasu moczowego, cukru oraz cholesterolu.

Beta-blokery

Są drugą grupą leków obniżających ciśnienie krwi, szeroko stosowanych w leczeniu nadciśnienia od wielu lat. Pierwszym z leków tej grupy był propranolol, obecnie stosunkowo rzadko stosowany z uwagi na pojawienie się wielu leków nowszej generacji, o dłuższym okresie działania, lepszej tolerancji i naukowo udokumentowanej skuteczności w leczeniu nadciśnienia tętniczego. Do leków tych należą: atenolol, metoprolol, bisoprolol, nebiwolol, karwedilol. Dawkowanie poszczególnych beta-blokerów jest ustalane indywidualnie przez lekarza prowadzącego. Leki zażywane są raz lub dwa razy na dobę. Leki z tej grupy są szczególnie zalecane u pacjentów z współistniejącą chorobą wieńcową, zaburzeniami rytmu serca, tzw. krążeniem hiperkinetycznym (szybsze krążenie krwi, większa częstość pulsu), występującym niekiedy jako samoistny stan lub w przebiegu chorób tarczycy. W ostatnich latach naukowo udokumentowano przydatność leków z grupy beta-blokerów u pacjentów z niewydolnością krążenia, która jest powikłaniem występującym w przewlekłym stadium choroby wieńcowej lub w następstwie wieloletniego, niewłaściwie leczonego nadciśnienia tętniczego. Pacjenci z niewydolnością krążenia odczuwają łatwe męczenie się, nawet przy codziennych czynnościach oraz duszność, a także obrzęki w okolicach kostek, lub w przypadkach bardziej zaawansowanych również obejmujących podudzia. Stosowanie leków z grupy beta-blokerów u pacjentów z niewydolnością krążenia zmniejsza nasilenie dolegliwości, poprawia ich zdolność do wykonywania wysiłków oraz zmniejsza częstość leczenia takich osób w warunkach szpitalnych.

Długotrwałe stosowanie beta-blokerów może powodować wystąpienie pewnych objawów niepożądanych, takich jak gorsza tolerancja wysiłku fizycznego, podwyższenie stężenia cukru lub cholesterolu. Dlatego tak samo jak w wypadku leków odwadniających wskazane jest okresowe badanie krwi.

Alfa-blokery

Są lekami stosunkowo rzadko stosowanymi w leczeniu nadciśnienia tętniczego, zwykle podawane są w połączeniu z innymi lekami obniżającymi ciśnienie krwi. Obecnie nie zaleca się rozpoczynania leczenia nadciśnienia tętniczego od alfa-blokerów. Najczęściej stosowanym lekiem z tej grupy jest doxazosyna. Leki z grupy alfa-blokerów są często zalecane pacjentom z przerostem gruczołu krokowego, ponieważ poprzez blokadę receptorów alfa, występujących w gruczole krokowym, ułatwiają oddawanie moczu.

Blokery wapniowe

Blokery wapniowe zostały wprowadzone do lecznictwa w latach siedemdziesiątych, początkowo jako leki stosowane w chorobie wieńcowej, a w drugim etapie również w leczeniu nadciśnienia tętniczego. Do grupy tej należą: nifedypina, amlodypina, nitrendypina, felodypina, isradypina, lacidypina, diltiazem oraz werapamil. W początkowym okresie bardzo dużą popularność zdobyła nifedypina, jednakże obecnie krótko działająca postać nifedypiny nie jest zalecana przez wielu specjalistów, z uwagi na skłonność do zbyt gwałtownego obniżania ciśnienia krwi u niektórych pacjentów. Zaleca się inne preparaty z tej grupy, które działają dłużej i bardziej harmonijnie obniżają ciśnienie krwi. Leki te są stosowane u pacjentów z współistniejącą z nadciśnieniem tętniczym chorobą wieńcową.

Niekiedy podczas stosowania blokerów wapniowych mogą pojawić się obrzęki kończyn dolnych. W takim przypadku należy bloker wapniowy odstawić, a obrzęki ustąpią po około 2 tygodniach. Inne objawy niepożądane w czasie leczenia blokerami wapniowymi to bóle głowy lub zaczerwienienie twarzy.

Inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (inhibitory ACE)

Do tej grupy należy wiele leków, takich jak kaptopril, enalpril, cilazapril, trandalopril, perindopril, lizinopril, chinapril. Wielu pacjentów z nadciśnieniem tętniczym otrzymuje leki z grupy inhibitorów ACE, ponieważ oprócz działania obniżającego ciśnienie wykazują one wiele korzystnych właściwości, dotyczących naczyń krwionośnych, serca, nerek. Ważnym wpływem wywieranym przez inhibitory ACE jest ochronne działanie na śródbłonek naczyń krwionośnych, czyli delikatną i cienką błonkę wyściełającą ich wnętrze. W dawnych latach sądzono, że śródbłonek jest tylko mechaniczną barierą oddzielającą krew od głębszych warstw naczynia krwionośnego. Obecnie wiadomo, że śródbłonek jest miejscem wytwarzania wielu substancji regulujących skurcz i rozkurcz naczyń krwionośnych, a także związków chemicznych zapewniających nienaruszalność tej delikatnej błonki, dzięki którym nie dochodzi do jej uszkodzenia lub przytwierdzania do ścianek skrzepów i złogów cholesterolu. W przebiegu nadciśnienia tętniczego jednym z wcześniejszych objawów wskazujących na jego negatywny wpływ na organizm jest upośledzenie działania śródbłonka. Dochodzi do zaburzenia równowagi w wytwarzaniu substancji regulujących prawidłowy stan naczyń. W organizmie powstaje więcej substancji powodujących skurcz naczyń. Sytuacja taka sprzyja pogorszeniu pracy serca i nerek.

Leczenie nadciśnienia tętniczego inhibitorami ACE powoduje obniżenie ciśnienia krwi, a także poprawia stan śródbłonka naczyniowego, a dzięki temu również stan serca i nerek.

Niekiedy podczas leczenia inhibitorami ACE może pojawić się objaw niepożądany, jakim jest suchy kaszel. Częstość występowania kaszlu jako objawu niepożądanego po poszczególnych preparatach z grupy inhibitorów ACE jest różna. Najrzadziej objaw ten występuje po cilazaprilu.

Leki z grupy inhibitorów ACE często są stosowane w połączeniu z lekami odwadniającymi – zwiększa się ich działanie obniżające ciśnienie krwi. Inhibitory ACE są bezwzględnie przeciwwskazane u kobiet w ciąży lub planujących ciążę.

Blokery angiotensyny II

Są grupą leków obniżającą ciśnienie, dostępną na naszym rynku od stosunkowo niedawna. Należą tu takie leki jak losartan, walsartan, telmisartan, irbesartan. Często są stosowane w połączeniu z lekami odwadniającym. Dają dobre rezultaty u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i współistniejącym uszkodzeniem nerek w przebiegu cukrzycy. Podobnie jak inhibitory ACE, również blokery angiotensyny II są bezwzględnie przeciwwskazane u kobiet w ciąży lub planujących ciążę.

Leki złożone

Niekiedy w leczeniu nadciśnienia tętniczego stosowane są preparaty zawierające dwa składniki w jednej tabletce. Do dostępnych i często stosowanych połączeń należą hydrochlorotiazyd+ amilorid lub indapamid + perindopril.

Mimo iż dysponujemy wieloma lekami do obniżania ciśnienia krwi, trwają badania w laboratoriach naukowych nad nowymi substancjami. Lepsze poznanie mechanizmów prowadzących do rozwoju nadciśnienia tętniczego pozwoliło na zsyntetyzowanie nowych preparatów. Większość z tych leków jest obecnie w okresie tzw. prób klinicznych. Każdy lek, zanim trafi do szerokiego i powszechnego użytku, przechodzi bardzo wielokierunkowe i wnikliwe badania.

Dr n. med. Krystyna Knypl,

specjalista chorób wewnętrznych i hipertensjologii

Specjalista European Society of Hypertension

• Poprzedni artykuł
• Następny artykuł